健康管理辦法保險一、總則（一）目的為了規(guī)范健康管理辦法保險業(yè)務(wù)，保障被保險人的合法權(quán)益，促進(jìn)健康管理與保險行業(yè)的協(xié)同發(fā)展，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在中華人民共和國境內(nèi)從事健康管理辦法保險相關(guān)業(yè)務(wù)的保險公司、保險專業(yè)代理機(jī)構(gòu)、保險兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)參與主體。（三）基本原則1.誠信原則：各方應(yīng)秉持誠實守信的態(tài)度開展業(yè)務(wù)，如實告知相關(guān)信息，履行合同約定的義務(wù)。2.公平公正原則：確保保險合同條款公平合理，在風(fēng)險評估、理賠等環(huán)節(jié)公正對待每一位被保險人。3.風(fēng)險可控原則：通過科學(xué)的風(fēng)險評估和管理手段，有效控制健康管理辦法保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險，保障公司穩(wěn)健經(jīng)營。二、健康管理辦法保險業(yè)務(wù)定義與范疇（一）定義健康管理辦法保險是指保險公司將健康管理服務(wù)與保險產(chǎn)品相結(jié)合，為被保險人提供涵蓋健康風(fēng)險評估、健康干預(yù)、疾病預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)等一系列健康管理服務(wù)的保險業(yè)務(wù)。（二）范疇1.健康風(fēng)險評估運用專業(yè)的評估工具和方法，對被保險人的健康狀況進(jìn)行全面評估，包括但不限于身體指標(biāo)檢測、生活方式分析、家族病史調(diào)查等，以確定其健康風(fēng)險水平。根據(jù)評估結(jié)果，為被保險人提供個性化的健康建議和風(fēng)險預(yù)警，幫助其及時了解自身健康狀況，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。2.健康干預(yù)基于健康風(fēng)險評估結(jié)果，為被保險人制定針對性的健康干預(yù)方案，包括飲食調(diào)整、運動計劃、心理輔導(dǎo)、戒煙限酒等生活方式干預(yù)措施。提供定期的健康跟蹤和指導(dǎo)服務(wù)，監(jiān)督被保險人健康干預(yù)措施的執(zhí)行情況，并根據(jù)實際效果進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。3.疾病預(yù)防開展各類疾病的預(yù)防宣傳和教育活動，提高被保險人對疾病的認(rèn)知和預(yù)防意識。組織實施預(yù)防接種、健康體檢、癌癥篩查等疾病預(yù)防項目，早期發(fā)現(xiàn)潛在疾病，降低疾病發(fā)生風(fēng)險。4.醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)協(xié)助被保險人選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)，提供就醫(yī)指導(dǎo)和預(yù)約掛號服務(wù)。在被保險人就醫(yī)過程中，協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通與協(xié)作，確保醫(yī)療服務(wù)的順暢進(jìn)行。參與醫(yī)療費用的審核和結(jié)算工作，保障被保險人獲得合理的醫(yī)療費用賠付。三、保險產(chǎn)品設(shè)計與條款規(guī)范（一）產(chǎn)品設(shè)計要求1.保障范圍明確：健康管理辦法保險產(chǎn)品應(yīng)清晰界定所提供的健康管理服務(wù)內(nèi)容和保險責(zé)任范圍，避免模糊不清或歧義。2.個性化定制：根據(jù)不同客戶群體的健康需求和風(fēng)險特征，設(shè)計多樣化的保險產(chǎn)品，提供個性化的健康管理服務(wù)套餐。3.費率合理：綜合考慮健康管理服務(wù)成本、風(fēng)險因素、市場需求等因素，制定合理的保險費率，確保產(chǎn)品具有市場競爭力。（二）條款規(guī)范1.合同條款保險合同應(yīng)包含雙方的基本信息、保險責(zé)任、責(zé)任免除、保險期間、保險金額、保險費、賠付條件、賠付比例、賠付方式等核心條款。明確健康管理服務(wù)的具體內(nèi)容、提供方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及變更和終止條件等。2.告知義務(wù)保險公司應(yīng)在保險合同訂立前，向投保人詳細(xì)說明健康管理辦法保險的條款內(nèi)容、保險責(zé)任、免責(zé)范圍、理賠流程等重要信息，確保投保人充分理解并同意相關(guān)條款。投保人應(yīng)如實告知被保險人的健康狀況、生活習(xí)慣、既往病史等重要信息，否則保險公司有權(quán)解除合同或拒絕承擔(dān)賠付責(zé)任。四、健康管理服務(wù)提供（一）服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇與管理1.合作機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求與保險公司合作提供健康管理服務(wù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)具備合法的經(jīng)營資質(zhì)，包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、健康管理師資質(zhì)證書等。具有良好的信譽和專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊，能夠提供高質(zhì)量的健康管理服務(wù)。2.合作協(xié)議簽訂保險公司應(yīng)與健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂詳細(xì)的合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、費用結(jié)算方式、保密條款等。定期對合作機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估和考核，確保其服務(wù)質(zhì)量符合合同要求。（二）服務(wù)內(nèi)容與流程1.健康風(fēng)險評估流程被保險人填寫健康調(diào)查問卷，提供個人基本信息、健康狀況、生活方式等相關(guān)資料。健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)問卷信息，對被保險人進(jìn)行身體指標(biāo)檢測，如身高、體重、血壓、血糖、血脂等。運用專業(yè)的評估模型和工具，結(jié)合檢測結(jié)果和問卷信息，對被保險人的健康風(fēng)險進(jìn)行全面評估，并生成詳細(xì)的評估報告。健康管理師與被保險人進(jìn)行面對面溝通，解讀評估報告，提供個性化的健康建議和風(fēng)險預(yù)警。2.健康干預(yù)流程根據(jù)健康風(fēng)險評估結(jié)果，為被保險人制定個性化的健康干預(yù)方案，明確干預(yù)目標(biāo)、具體措施和時間安排。健康管理師定期與被保險人溝通，了解其健康干預(yù)措施的執(zhí)行情況，提供必要的指導(dǎo)和支持。根據(jù)被保險人的健康狀況變化，適時調(diào)整健康干預(yù)方案，確保干預(yù)效果。3.疾病預(yù)防流程制定疾病預(yù)防宣傳計劃，通過線上線下多種渠道，向被保險人宣傳各類疾病的預(yù)防知識和方法。根據(jù)不同季節(jié)、年齡段和疾病流行趨勢，組織實施針對性的預(yù)防接種、健康體檢、癌癥篩查等項目。對疾病預(yù)防項目的實施效果進(jìn)行跟蹤和評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷優(yōu)化預(yù)防措施。4.醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)流程被保險人需要就醫(yī)時，向保險公司或其指定的服務(wù)機(jī)構(gòu)提出就醫(yī)需求。服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)被保險人的病情和需求，推薦合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家，并協(xié)助其預(yù)約掛號。在就醫(yī)過程中，服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通與協(xié)作，確保醫(yī)療服務(wù)的順暢進(jìn)行。參與醫(yī)療費用的審核和結(jié)算工作，協(xié)助被保險人辦理保險理賠手續(xù)。五、風(fēng)險評估與管理（一）風(fēng)險識別1.健康風(fēng)險：包括被保險人的疾病發(fā)生風(fēng)險、健康狀況惡化風(fēng)險等。2.經(jīng)營風(fēng)險：如保險產(chǎn)品定價不合理、賠付率過高、服務(wù)成本超支等導(dǎo)致的公司經(jīng)營虧損風(fēng)險。3.信用風(fēng)險：合作機(jī)構(gòu)違約、投保人或被保險人欺詐等信用風(fēng)險。（二）風(fēng)險評估方法1.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：收集和分析大量的健康數(shù)據(jù)、保險理賠數(shù)據(jù)等，運用統(tǒng)計學(xué)方法評估風(fēng)險發(fā)生的概率和損失程度。2.風(fēng)險模型構(gòu)建：基于歷史數(shù)據(jù)和行業(yè)經(jīng)驗，構(gòu)建風(fēng)險評估模型，對不同類型的風(fēng)險進(jìn)行量化評估。3.專家評估：邀請行業(yè)專家、醫(yī)學(xué)專家等對復(fù)雜風(fēng)險進(jìn)行評估和判斷，提供專業(yè)意見和建議。（三）風(fēng)險控制措施1.健康風(fēng)險管理加強對被保險人健康狀況的跟蹤和監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)潛在健康風(fēng)險，采取相應(yīng)的干預(yù)措施。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立緊密合作關(guān)系，確保被保險人能夠獲得及時、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.經(jīng)營風(fēng)險管理科學(xué)合理地設(shè)計保險產(chǎn)品，確保費率與風(fēng)險相匹配。加強成本控制，優(yōu)化服務(wù)流程，降低服務(wù)成本。建立健全財務(wù)管理制度，加強資金管理和預(yù)算控制，防范經(jīng)營風(fēng)險。3.信用風(fēng)險管理對合作機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格的資質(zhì)審查和信用評估，選擇信譽良好的合作伙伴。在合作協(xié)議中明確雙方的權(quán)利義務(wù)和違約責(zé)任，加強對合作機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。加強對投保人或被保險人的誠信教育，建立信用檔案，對欺詐行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。六、理賠管理（一）理賠流程1.報案：被保險人發(fā)生保險事故后，應(yīng)及時向保險公司報案，提供相關(guān)的事故信息和證明材料。2.受理：保險公司收到報案后，對報案信息進(jìn)行審核，符合受理條件的予以受理，并告知被保險人后續(xù)理賠流程。3.調(diào)查：保險公司根據(jù)案件情況，對事故的真實性、合理性進(jìn)行調(diào)查核實，可能包括走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)、查閱病歷資料、核實相關(guān)證明文件等。4.審核：理賠人員對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行審核，根據(jù)保險合同條款判斷是否屬于保險責(zé)任范圍，確定賠付金額和賠付方式。5.賠付：審核通過后，保險公司按照合同約定及時支付保險金給被保險人。（二）理賠時效1.保險公司應(yīng)在收到完整的理賠申請資料后的[X]個工作日內(nèi)做出理賠決定。2.對于屬于保險責(zé)任且理賠金額明確的案件，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成賠付支付。3.對于復(fù)雜案件或需要進(jìn)一步調(diào)查核實的案件，理賠時效可適當(dāng)延長，但應(yīng)及時告知被保險人延長的原因和預(yù)計完成時間。（三）理賠爭議處理1.被保險人對理賠結(jié)果有異議的，可以在收到理賠決定通知后的[X]個工作日內(nèi)，向保險公司提出書面異議申請。2.保險公司應(yīng)在收到異議申請后的[X]個工作日內(nèi)，對異議內(nèi)容進(jìn)行復(fù)查和核實，并將復(fù)查結(jié)果書面通知被保險人。3.如雙方仍存在爭議，可通過協(xié)商、仲裁或訴訟等方式解決。七、信息管理與保密（一）信息收集與管理1.保險公司應(yīng)建立健全信息收集制度，合法、合規(guī)地收集被保險人的個人信息、健康信息、保險業(yè)務(wù)信息等。2.對收集到的信息進(jìn)行分類、整理和存儲，確保信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性。3.利用信息技術(shù)手段，建立信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)信息的自動化處理和共享，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。（二）信息保密1.保險公司及其工作人員應(yīng)對被保險人的信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方。2.在信息收集、存儲、使用、傳輸和共享過程中，應(yīng)采取必要的安全防護(hù)措施，防止信息泄露、篡改或丟失。3.對涉及國家機(jī)密、商業(yè)秘密和個人隱私的信息，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行嚴(yán)格管理。八、監(jiān)督與檢查（一）監(jiān)管部門職責(zé)1.保險監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對健康管理辦法保險業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理，制定相關(guān)政策法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場秩序。2.對保險公司、保險專業(yè)代理機(jī)構(gòu)、保險兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)等參與主體的經(jīng)營行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，查處違法違規(guī)行為。3.定期對健康管理辦法保險市場進(jìn)行評估和分析，引導(dǎo)行業(yè)健康發(fā)展。（二）行業(yè)自律組織作用1.保險行業(yè)協(xié)會等自律組織應(yīng)加強行業(yè)自律管理，制定行業(yè)規(guī)范和自律公約，引導(dǎo)會員單位誠信經(jīng)營。2.組織開展行業(yè)培訓(xùn)、交流活動，提高從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。3.對會員單位的經(jīng)營行為進(jìn)行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改