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文檔簡介
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2013版一、管理規(guī)定概述
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2013版》是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理方面的重要規(guī)范性文件,旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的書寫、保管、使用和銷毀等工作,確保病歷的真實(shí)性、完整性和安全性。本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。通過規(guī)范病歷管理,有助于提高醫(yī)療質(zhì)量,保障患者權(quán)益,促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。
二、病歷的書寫要求
病歷的書寫是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的基礎(chǔ),要求如下:
1.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,確保病歷內(nèi)容與患者實(shí)際情況相符。
2.病歷應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定格式書寫。
3.病歷中應(yīng)包含患者的個(gè)人信息、就診日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑、病情變化、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等內(nèi)容。
4.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和漢字,避免使用口語、方言或非正式用語。
5.病歷記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、治療過程和治療效果,以及醫(yī)生對患者病情的分析和判斷。
6.病歷應(yīng)清晰易讀,字跡工整,不得涂改、偽造或篡改。
7.病歷書寫過程中,應(yīng)遵循病歷書寫的規(guī)范和指南,確保病歷內(nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理和法律規(guī)定。
8.醫(yī)師在書寫病歷時(shí),應(yīng)確保病歷內(nèi)容的完整性和連續(xù)性,不得遺漏重要信息。
9.病歷書寫應(yīng)遵循保密原則,不得泄露患者隱私。
10.醫(yī)師應(yīng)對所書寫的病歷負(fù)責(zé),并對病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性進(jìn)行審核。
三、病歷的保管與使用
1.病歷的保管:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷的保管制度,指定專人負(fù)責(zé)病歷的收存、整理和歸檔。
-病歷應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間順序排列,便于查閱和檢索。
-病歷的存放應(yīng)確保安全,防止丟失、損毀或被無關(guān)人員查閱。
-病歷的存放條件應(yīng)符合檔案管理的標(biāo)準(zhǔn),包括溫度、濕度、防蟲蛀、防潮等。
-病歷的借閱應(yīng)辦理借閱手續(xù),借閱人需提供有效身份證明,并遵守相關(guān)規(guī)定。
2.病歷的使用:
-醫(yī)師在診療過程中應(yīng)尊重病歷的完整性,不得隨意增刪或修改病歷內(nèi)容。
-病歷的使用應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險(xiǎn)理賠等合法目的。
-未經(jīng)患者同意,不得將病歷內(nèi)容泄露給無關(guān)人員。
-病歷的查閱應(yīng)限制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部,不得向患者或其家屬提供病歷原件。
-病歷的電子化處理應(yīng)遵守國家有關(guān)電子病歷管理的法律法規(guī),確保數(shù)據(jù)的安全和保密。
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷進(jìn)行審核,確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。
四、病歷的銷毀與存檔
1.病歷的銷毀:
-病歷的銷毀應(yīng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定執(zhí)行。
-病歷銷毀前應(yīng)進(jìn)行審核,確認(rèn)無保留價(jià)值且符合銷毀條件。
-銷毀病歷時(shí)應(yīng)采用安全、環(huán)保的方式,防止患者隱私泄露。
-病歷銷毀后,應(yīng)做好銷毀記錄,包括銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、責(zé)任人等。
-病歷銷毀過程應(yīng)接受監(jiān)督,確保銷毀的病歷數(shù)量與記錄一致。
2.病歷的存檔:
-病歷的存檔期限應(yīng)根據(jù)國家檔案管理規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況確定。
-病歷存檔時(shí)應(yīng)分類存放,便于檢索和管理。
-病歷的存檔環(huán)境應(yīng)滿足檔案保存的基本條件,如溫度、濕度、防蟲蛀等。
-電子病歷的存檔應(yīng)采用可靠的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)介質(zhì),并定期進(jìn)行備份,確保數(shù)據(jù)安全。
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷檔案管理制度,明確檔案的保管、使用、借閱、銷毀等流程。
-病歷檔案的查詢和使用應(yīng)遵循保密原則,未經(jīng)授權(quán)不得隨意提供病歷檔案。
五、病歷的電子化管理
1.電子病歷的建立:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用電子病歷系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)病歷的電子化管理。
-電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷的錄入、修改、保存、檢索、打印等功能。
-電子病歷的錄入應(yīng)遵循病歷書寫規(guī)范,確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。
-電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備權(quán)限管理功能,確保不同權(quán)限人員對病歷的訪問權(quán)限。
2.電子病歷的安全與保密:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取技術(shù)和管理措施,確保電子病歷的數(shù)據(jù)安全。
-電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)加密、訪問控制、日志記錄等功能。
-醫(yī)師和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守電子病歷的使用規(guī)范,防止數(shù)據(jù)泄露或篡改。
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定電子病歷的保密制度,保護(hù)患者隱私。
3.電子病歷的轉(zhuǎn)換與遷移:
-電子病歷系統(tǒng)應(yīng)支持不同格式病歷的轉(zhuǎn)換和遷移。
-在系統(tǒng)升級(jí)或更換時(shí),應(yīng)確保電子病歷的完整性和連續(xù)性。
-電子病歷的遷移應(yīng)遵循國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,確保數(shù)據(jù)兼容性和準(zhǔn)確性。
4.電子病歷的培訓(xùn)與監(jiān)督:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)的培訓(xùn),提高其使用技能。
-定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)督和檢查,確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。
-醫(yī)師在使用電子病歷系統(tǒng)時(shí),應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定,確保病歷質(zhì)量。
5.電子病歷的法律法規(guī)遵循:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保電子病歷的管理和使用符合國家相關(guān)法律法規(guī)。
-電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備符合國家標(biāo)準(zhǔn)的電子簽名功能,確保病歷的法律效力。
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極參與電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定和實(shí)施。
六、病歷管理的監(jiān)督與責(zé)任
1.監(jiān)督機(jī)制:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理監(jiān)督小組,負(fù)責(zé)對病歷的書寫、保管、使用和銷毀等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督。
-監(jiān)督小組應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員、醫(yī)務(wù)部門和質(zhì)控部門相關(guān)人員組成。
-監(jiān)督小組應(yīng)定期對病歷進(jìn)行抽查,確保病歷質(zhì)量符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。
-監(jiān)督小組應(yīng)建立病歷管理監(jiān)督記錄,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行跟蹤整改。
2.責(zé)任追究:
-醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員在病歷管理中如有違規(guī)行為,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
-醫(yī)師應(yīng)保證所書寫病歷的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性,對病歷內(nèi)容負(fù)責(zé)。
-病歷管理監(jiān)督小組發(fā)現(xiàn)病歷問題,應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人,并要求整改。
-對于因病歷管理不善導(dǎo)致的患者權(quán)益受損或醫(yī)療糾紛,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
3.法律責(zé)任:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2013版》的,將依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
-患者或其代理人有權(quán)對病歷管理提出投訴,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立投訴渠道并予以處理。
-對于泄露患者隱私或造成患者損害的行為,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人將依法承擔(dān)民事責(zé)任。
4.教育與培訓(xùn):
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷管理法規(guī)和技能的培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)。
-通過教育培訓(xùn),增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對病歷管理重要性的認(rèn)識(shí),確保病歷質(zhì)量。
5.檔案管理責(zé)任:
-病歷檔案管理部門應(yīng)負(fù)責(zé)病歷檔案的收集、整理、保管和提供查閱服務(wù)。
-檔案管理部門應(yīng)確保病歷檔案的完整性和安全性,防止檔案丟失或損壞。
6.患者權(quán)益保護(hù):
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán),在病歷管理中采取措施保護(hù)患者權(quán)益。
-患者有權(quán)了解自己的病歷內(nèi)容,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的查閱服務(wù)。
七、病歷管理的持續(xù)改進(jìn)
1.反饋與評(píng)估:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理的反饋機(jī)制,收集醫(yī)務(wù)人員、患者及社會(huì)各界對病歷管理的意見和建議。
-定期對病歷管理流程、制度執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估,分析存在的問題和不足。
2.制度更新與完善:
-根據(jù)評(píng)估結(jié)果,對病歷管理制度進(jìn)行及時(shí)更新和完善,以適應(yīng)醫(yī)療實(shí)踐發(fā)展的需要。
-結(jié)合國家法律法規(guī)和政策導(dǎo)向,調(diào)整病歷管理的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。
3.技術(shù)創(chuàng)新與應(yīng)用:
-關(guān)注病歷管理領(lǐng)域的技術(shù)創(chuàng)新,探索和應(yīng)用新的管理方法和技術(shù)手段。
-利用信息技術(shù)提高病歷管理的效率和準(zhǔn)確性,如電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)化和推廣。
4.質(zhì)量控制與持續(xù)監(jiān)控:
-建立病歷質(zhì)量控制的長期機(jī)制,對病歷質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控。
-定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)審,對優(yōu)秀病歷和存在問題的病歷進(jìn)行總結(jié)和分析。
5.教育與培訓(xùn)的持續(xù):
-針對醫(yī)務(wù)人員病歷管理能力不足的問題,持續(xù)開展教育和培訓(xùn)活動(dòng)。
-通過多種形式的教育培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力和管理意識(shí)。
6.患者滿意度調(diào)查:
-定期開展患者滿意度調(diào)查,了解患者對病歷管理的意見和建議。
-將患者反饋?zhàn)鳛楦倪M(jìn)病歷管理的重要依據(jù)。
7.跨部門協(xié)作與溝通:
-加強(qiáng)醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、行政管理部門之間的協(xié)作與溝通,形成病歷管理的合力。
-促進(jìn)各部門在病歷管理中的信息共享和協(xié)同工作,提高整體管理效率。
8.信息公開與宣傳:
-加強(qiáng)病歷管理信息的公開,提高醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)各界對病歷管理的認(rèn)知。
-通過多種渠道宣傳病歷管理的重要性和規(guī)定,營造良好的病歷管理氛圍。
八、病歷管理的教育與宣傳
1.教育培訓(xùn)計(jì)劃:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定針對醫(yī)務(wù)人員和管理人員的病歷管理教育培訓(xùn)計(jì)劃。
-計(jì)劃應(yīng)包括病歷書寫規(guī)范、病歷管理制度、病歷安全與保密、電子病歷操作等內(nèi)容。
-教育培訓(xùn)應(yīng)定期進(jìn)行,以適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和新技術(shù)應(yīng)用的需要。
2.內(nèi)部培訓(xùn)實(shí)施:
-通過內(nèi)部講座、工作坊、研討會(huì)等形式,對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷管理知識(shí)的教育。
-邀請相關(guān)專家進(jìn)行授課,分享病歷管理的最佳實(shí)踐和案例。
-強(qiáng)調(diào)病歷管理的重要性,提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)。
3.外部學(xué)習(xí)與合作:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)組織合作,共同開展病歷管理培訓(xùn)。
-參加行業(yè)會(huì)議、研討會(huì)等活動(dòng),了解最新的病歷管理動(dòng)態(tài)和技術(shù)。
4.宣傳資料制作:
-制作病歷管理的宣傳資料,如手冊、海報(bào)、視頻等,以通俗易懂的方式傳達(dá)病歷管理知識(shí)。
-宣傳資料應(yīng)覆蓋病歷的各個(gè)管理環(huán)節(jié),包括書寫、保存、使用和銷毀等。
5.公眾宣傳與教育:
-利用醫(yī)院網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、宣傳欄等渠道,向公眾普及病歷管理的基本知識(shí)。
-通過患者教育,提高患者對病歷重要性的認(rèn)識(shí),增強(qiáng)患者參與病歷管理的意識(shí)。
6.評(píng)價(jià)與反饋:
-對教育培訓(xùn)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià),收集醫(yī)務(wù)人員和患者的反饋意見。
-根據(jù)反饋調(diào)整教育培訓(xùn)內(nèi)容和方式,確保教育培訓(xùn)的有效性。
7.跨部門溝通與協(xié)作:
-促進(jìn)醫(yī)務(wù)部門、行政管理部門、護(hù)理部門之間的溝通與協(xié)作,共同推進(jìn)病歷管理的教育和宣傳工作。
-通過跨部門合作,形成病歷管理教育的合力。
8.持續(xù)關(guān)注與更新:
-關(guān)注病歷管理領(lǐng)域的最新研究和發(fā)展,及時(shí)更新教育培訓(xùn)內(nèi)容。
-保持對病歷管理教育和宣傳工作的持續(xù)關(guān)注,確保其與醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展同步。
九、病歷管理的法律與倫理
1.法律法規(guī)遵守:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保病歷管理活動(dòng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī),包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2013版》等。
-醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員在病歷管理中應(yīng)遵循相關(guān)法律,如《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國檔案法》等。
2.患者隱私保護(hù):
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取措施保護(hù)患者隱私,確保病歷中涉及患者個(gè)人信息的保密性。
-醫(yī)師在病歷書寫和討論中,應(yīng)避免泄露患者隱私。
3.倫理規(guī)范執(zhí)行:
-醫(yī)師在病歷管理中應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范,如尊重患者、公正、誠信等原則。
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定倫理規(guī)范,對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行倫理教育,提高其倫理意識(shí)。
4.爭議處理機(jī)制:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理爭議處理機(jī)制,妥善處理患者對病歷管理的投訴和糾紛。
-爭議處理機(jī)制應(yīng)包括調(diào)解、仲裁、訴訟等途徑,確保患者權(quán)益得到保障。
5.法律責(zé)任承擔(dān):
-醫(yī)師在病歷管理中如有違法行為,如偽造、篡改病歷等,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷管理中的違法行為負(fù)有監(jiān)督和管理責(zé)任,如未履行責(zé)任,也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
6.倫理審查與監(jiān)督:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立倫理委員會(huì),對涉及患者隱私和倫理問題的病歷管理活動(dòng)進(jìn)行審查和監(jiān)督。
-倫理委員會(huì)應(yīng)由具有醫(yī)學(xué)、法律、倫理等背景的專家組成,確保審查的公正性和專業(yè)性。
7.持續(xù)教育與培訓(xùn):
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)和倫理知識(shí)的培訓(xùn),提高其法律意識(shí)和倫理素養(yǎng)。
-通過教育培訓(xùn),確保醫(yī)務(wù)人員在病歷管理中能夠正確處理法律和倫理問題。
8.社會(huì)責(zé)任履行:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理中應(yīng)履行社會(huì)責(zé)任,積極參與社會(huì)公益活動(dòng),提高公眾對病歷管理的認(rèn)知。
-通過公開病歷管理信息、開展科普宣傳等方式,提升社會(huì)對病歷管理重要性的認(rèn)識(shí)。
十、病歷管理的持續(xù)監(jiān)督與改進(jìn)
1.監(jiān)督機(jī)制完善:
-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷完善病歷管理的監(jiān)督機(jī)制,確保監(jiān)督工作的全面性和有效性。
-監(jiān)督機(jī)制應(yīng)包括內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督,形成監(jiān)督合力。
2.定期檢查與評(píng)估:
-定期對病歷管理進(jìn)行檢查和評(píng)估,包括病歷書寫質(zhì)量、電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行情況、病歷安全與保密等。
-通過檢查和評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷管理中的問題。
3.問題整改與反饋:
-對檢查和評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定整改措施,并跟蹤整改效果。
-整改過程和結(jié)果應(yīng)及時(shí)向相關(guān)人員反饋,確保問題得到有效解決。
4.持續(xù)改進(jìn)措施:
-根據(jù)檢查和評(píng)估的結(jié)果,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷改進(jìn)病歷管理流程和制度。
-改進(jìn)措施應(yīng)具有針對性和可操作性,以提高病歷管理的整體水平。
5.案例分析與總結(jié):
-定期對病歷管理中的典型案例進(jìn)行分析和總結(jié),提煉經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
-通過案例分析,提高醫(yī)務(wù)人員對病歷管理的認(rèn)識(shí),避免類似問題的再次發(fā)生。
6.溝通與交流:
-加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門之間的溝通與交流,促進(jìn)病歷管理信息的共享。
-通過交流,吸取其他部門的成功經(jīng)驗(yàn),共同提高病歷管理水平。
7.持續(xù)關(guān)注行業(yè)動(dòng)態(tài):
-密切關(guān)注病歷
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