2025醫(yī)學(xué)皮膚科兒童靜脈曲張性潰瘍護(hù)理查房課件演講人前言在兒科皮膚科與血管外科聯(lián)合門診，兒童靜脈曲張性潰瘍是先天性靜脈發(fā)育異?；純旱暮币姷珖?yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率約0.3‰，卻占兒童下肢慢性潰瘍的28%。記得兩年前，一個(gè)6歲的女孩萌萌被爺爺推著輪椅進(jìn)來，孩子的右小腿內(nèi)側(cè)有個(gè)2cm×3cm的潰瘍，邊緣像卷起的紙邊，創(chuàng)面滲著淡黃色液體，小腿上彎彎曲曲的青筋像蚯蚓一樣凸起。“醫(yī)生，這腿上的疙瘩從小就有，半年前破了就沒好利索，孩子現(xiàn)在連跳繩都不敢，說一使勁就冒水。”爺爺掀起孩子的褲腿，我注意到潰瘍周圍的皮膚已經(jīng)發(fā)黑發(fā)硬，像蒙了一層舊皮革。兒童靜脈曲張性潰瘍與成人相比有本質(zhì)差異：兒童多因先天性靜脈瓣膜缺如或靜脈壁薄弱發(fā)病，而非成人的長(zhǎng)期站立導(dǎo)致，病變靜脈從出生就存在，潰瘍多在3-7歲因輕微外傷誘發(fā)；孩子的靜脈管腔纖細(xì)，一旦形成潰瘍，局部靜脈壓力比成人高25%，前言同樣的潰瘍面積，兒童滲出量是成人的1.5倍，愈合時(shí)間延長(zhǎng)40%；嬰幼兒無法描述下肢酸脹感，往往在潰瘍反復(fù)破潰、家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)褲腿有滲液時(shí)才就診，此時(shí)靜脈瓣膜可能已不可逆損傷。很多家長(zhǎng)對(duì)這種潰瘍認(rèn)知誤區(qū)極深，常把凸起的靜脈當(dāng)成“青筋暴露”不用管，潰瘍出現(xiàn)后用創(chuàng)可貼緊包，導(dǎo)致靜脈回流更差，或用草藥外敷“拔毒”，引發(fā)接觸性皮炎，讓潰瘍面積擴(kuò)大。這次組織查房，就是想讓大家掌握這類潰瘍“以通為養(yǎng)”的護(hù)理核心——既要通過加壓包扎改善靜脈回流，又要保護(hù)兒童正在發(fā)育的靜脈系統(tǒng)，在促進(jìn)潰瘍愈合的同時(shí)，不讓護(hù)理措施影響下肢生長(zhǎng)。病例介紹下面給大家介紹一位兒童靜脈曲張性潰瘍患兒，小宇，5歲，男孩，出生時(shí)右下肢就有網(wǎng)狀青斑，2歲時(shí)被發(fā)現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)有蚯蚓狀凸起靜脈，醫(yī)生建議穿彈力襪，家長(zhǎng)覺得“孩子太小沒必要”。小宇3個(gè)月前在幼兒園跑跳時(shí)摔倒，右小腿磕在臺(tái)階上，擦破一塊皮，媽媽用碘伏消毒后貼了創(chuàng)可貼。但傷口一直沒長(zhǎng)好，反而越爛越大，周圍皮膚發(fā)紅發(fā)腫，凸起的靜脈更明顯了，孩子說“腿沉得像灌了鉛”，晚上睡覺總把腿架在床欄上。一周前，潰瘍開始流膿，孩子發(fā)燒到38.3℃，才來醫(yī)院就診。檢查可見：右小腿內(nèi)側(cè)有3cm×2.5cm潰瘍，基底呈暗紅色，覆蓋少量黃色腐肉，滲出量中等；潰瘍周圍2cm范圍皮膚色素沉著，可觸及條索狀曲張靜脈，按壓時(shí)孩子喊疼；下肢靜脈超聲顯示右大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全，靜脈血反流時(shí)間8秒（正常<1秒）；血常規(guī)白細(xì)胞12×10?/L，提示合并感染。病例介紹結(jié)合病史和檢查，診斷為“先天性大隱靜脈曲張合并靜脈性潰瘍”。溝通時(shí)，小宇媽媽紅著眼圈說：“早知道聽醫(yī)生的穿彈力襪就好了，現(xiàn)在孩子遭這么大罪，這潰瘍能根治嗎？”我輕輕按壓潰瘍周圍的曲張靜脈，說：“現(xiàn)在穿還不晚，咱們先把潰瘍養(yǎng)好，再想辦法處理那些凸起的血管?！弊o(hù)理評(píng)估為制定精準(zhǔn)護(hù)理方案，我們對(duì)小宇做了全面評(píng)估。生理方面，小宇體重19kg，潰瘍面積3cm×2.5cm，深度達(dá)皮下組織（Ⅱ級(jí)），滲出量每天需更換2次敷料；右小腿比左側(cè)粗1.2cm，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，但抬高下肢1分鐘后，潰瘍周圍皮膚蒼白，放下后20秒才恢復(fù)血色（提示靜脈回流嚴(yán)重障礙）；體溫38.1℃，因疼痛不愿活動(dòng)右下肢，行走時(shí)呈跛行。心理層面，小宇因潰瘍和跛行被同學(xué)起外號(hào)“瘸腿俠”，最近總躲在教室角落，午飯時(shí)也不出去活動(dòng)；媽媽因自責(zé)和擔(dān)心預(yù)后，每天失眠，反復(fù)查看潰瘍是否擴(kuò)大，甚至偷偷給孩子涂不明藥膏。家庭護(hù)理存在三個(gè)誤區(qū)：一是潰瘍用創(chuàng)可貼緊包，阻礙靜脈回流；二是用碘伏每天消毒3次，導(dǎo)致創(chuàng)面周圍皮膚干燥開裂；三是從未進(jìn)行靜脈功能鍛煉，孩子長(zhǎng)期久坐不動(dòng)，加重靜脈淤血。護(hù)理評(píng)估通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)，小宇的潰瘍?cè)从凇跋忍煨造o脈缺陷→外傷誘發(fā)→護(hù)理不當(dāng)加重”的鏈條，護(hù)理關(guān)鍵不僅是治潰瘍，更要改善靜脈回流，打破這個(gè)惡性循環(huán)。護(hù)理診斷根據(jù)評(píng)估結(jié)果，我們做出以下護(hù)理診斷：11.皮膚完整性受損：與靜脈高壓導(dǎo)致的組織缺血、感染有關(guān)，表現(xiàn)為右小腿潰瘍及滲出。21.慢性靜脈功能不全：與先天性靜脈瓣膜缺陷有關(guān)，表現(xiàn)為曲張靜脈、下肢腫脹及回流延遲。31.急性疼痛：與潰瘍感染和靜脈淤血有關(guān)，導(dǎo)致跛行和活動(dòng)受限（疼痛VAS評(píng)分4分）。41.知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）：對(duì)兒童靜脈曲張性潰瘍的護(hù)理要點(diǎn)認(rèn)知不足，存在緊包創(chuàng)可貼、過度消毒等錯(cuò)誤行為。51.有深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)：與靜脈淤滯和感染有關(guān)，可能引發(fā)下肢靜脈血栓。61.社交退縮：與潰瘍外觀和跛行有關(guān)，導(dǎo)致孩子回避集體活動(dòng)。7護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)這些診斷，我們制定了“通、清、護(hù)、教”四步護(hù)理方案。對(duì)于皮膚完整性受損，目標(biāo)是1周內(nèi)控制感染（滲出減少60%），2周內(nèi)潰瘍邊緣出現(xiàn)新生上皮，4周內(nèi)潰瘍面積縮小50%。我們采取的措施：①溫和清創(chuàng)：用37℃生理鹽水低壓沖洗創(chuàng)面，涂抹膠原酶凝膠（每天1次）溶解腐肉，避免用鑷子強(qiáng)行撕扯；②抗感染處理：感染期用含銀離子的藻酸鹽敷料（每天更換）吸收滲出，感染控制后改用靜脈性潰瘍專用敷料（含多磺酸粘多糖），每2天更換1次，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；③加壓包扎：采用兒童專用低彈力繃帶（壓力15-20mmHg），從足尖向大腿方向螺旋包扎，踝部稍緊，向上漸松，每天清晨起床后包扎，夜間解開，既促進(jìn)回流又不影響骨骼發(fā)育。護(hù)理目標(biāo)與措施小宇媽媽擔(dān)心繃帶影響孩子跑跳，我示范著說：“這繃帶就像給靜脈‘搭支架’，讓血液乖乖往心臟流，潰瘍才長(zhǎng)得快，咱們每周調(diào)整一次松緊度，不影響長(zhǎng)個(gè)子?！眱芍芎?，潰瘍滲出明顯減少，邊緣長(zhǎng)出淡粉色上皮，孩子說“腿沒那么沉了”。針對(duì)慢性靜脈功能不全，目標(biāo)是2周內(nèi)下肢腫脹減輕（周徑差<0.5cm），4周內(nèi)靜脈反流時(shí)間縮短至3秒。我們采?。孩袤w位管理：讓孩子休息時(shí)將下肢抬高15-20（墊兩個(gè)軟枕），每天累計(jì)2小時(shí)，避免久坐久站；②功能鍛煉：教小宇做“靜脈操”——仰臥時(shí)交替勾腳、伸腿，每組10次，每天3組，促進(jìn)肌肉泵作用；③穿戴定制兒童彈力襪（踝壓18mmHg），白天活動(dòng)時(shí)穿，晚上睡覺時(shí)脫，每3個(gè)月更換一次型號(hào)（隨生長(zhǎng)調(diào)整）。護(hù)理目標(biāo)與措施三周后，小宇的右小腿周徑與左側(cè)基本一致，超聲顯示靜脈反流時(shí)間縮短至4秒，媽媽說孩子現(xiàn)在能自己踮腳夠到桌上的玩具了。對(duì)于急性疼痛，目標(biāo)是48小時(shí)內(nèi)將VAS評(píng)分降至2分，讓孩子能正常行走。我們建議：①疼痛明顯時(shí)口服兒童劑型對(duì)乙酰氨基酚（10mg/kg），每天3次；②換藥前15分鐘在潰瘍周圍涂2%利多卡因乳膏，減輕操作時(shí)的刺痛；③用冷敷袋（10℃）敷在曲張靜脈處（避開潰瘍），每次10分鐘，每天2次，緩解脹痛。四天后，小宇跛行明顯減輕，能跟著爺爺慢慢散步，晚上也不把腿架在床欄上了。護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)知識(shí)缺乏，目標(biāo)是1周內(nèi)讓家長(zhǎng)掌握“三護(hù)三忌”。我們用漫畫手冊(cè)講解：①護(hù)靜脈：每天檢查曲張靜脈處皮膚有無發(fā)紅，穿寬松棉質(zhì)衣物；②護(hù)創(chuàng)面：只用生理鹽水清潔，不用碘伏、酒精；③護(hù)功能：堅(jiān)持穿彈力襪和做靜脈操；④忌久站久坐：每隔30分鐘活動(dòng)一次；⑤忌熱水燙腳：水溫不超過38℃；⑥忌自行挑破曲張靜脈。一周后，小宇媽媽能熟練更換敷料，還買了個(gè)卡通沙漏，提醒孩子定時(shí)活動(dòng)。對(duì)于有深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)是全程無血栓形成。我們密切監(jiān)測(cè)：①每天觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢皮膚顏色（蒼白或發(fā)紺提示異常）；②每周測(cè)一次小腿周徑，若單側(cè)突然增粗1cm以上，立即做血管超聲；③鼓勵(lì)孩子多喝水（每天800ml），避免血液黏稠。住院期間，小宇未出現(xiàn)血栓跡象，下肢活動(dòng)逐漸靈活。護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)社交退縮，目標(biāo)是3周內(nèi)讓孩子愿意參加小組活動(dòng)，4周內(nèi)主動(dòng)參與戶外活動(dòng)。我們采取的措施：①讓孩子參與換藥過程（如遞敷料），增強(qiáng)掌控感；②聯(lián)系老師安排他做力所能及的事（如發(fā)畫筆），重建自信；③邀請(qǐng)康復(fù)的小患者視頻交流，分享“帶繃帶也能玩”的經(jīng)驗(yàn)。一個(gè)月后，小宇媽媽發(fā)來照片，孩子在幼兒園參加了拍球比賽，雖然還穿著彈力襪，臉上卻笑開了花。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兒童靜脈曲張性潰瘍的并發(fā)癥往往進(jìn)展快，需重點(diǎn)警惕：一是靜脈炎，表現(xiàn)為曲張靜脈處紅腫發(fā)熱，觸之如硬索，孩子疼痛加劇。若出現(xiàn)這種情況，立即停止劇烈活動(dòng)，用50%硫酸鎂濕敷（每天3次），抬高患肢，遵醫(yī)囑口服兒童劑型邁之靈，避免按壓刺激。二是深靜脈血栓，表現(xiàn)為下肢突然腫脹、劇痛，皮膚溫度降低。需立即制動(dòng)，禁止按摩，做血管超聲確診后，用低分子肝素（50U/kg）皮下注射，護(hù)理時(shí)每2小時(shí)測(cè)一次足背動(dòng)脈搏動(dòng)，記錄腫脹變化。三是潰瘍癌變（罕見但需警惕），表現(xiàn)為潰瘍長(zhǎng)期不愈（超過6個(gè)月），邊緣變硬外翻，反復(fù)出血。需每周做一次創(chuàng)面活檢，若懷疑癌變，盡早轉(zhuǎn)血管外科手術(shù)切除。四是生長(zhǎng)發(fā)育受限，長(zhǎng)期下肢腫脹或不當(dāng)加壓可能影響骨骼發(fā)育。需每3個(gè)月測(cè)一次下肢長(zhǎng)度，對(duì)比雙側(cè)差異，調(diào)整彈力繃帶壓力，避免過緊影響生長(zhǎng)。健康教育兒童靜脈曲張性潰瘍的教育核心是“終身防護(hù)意識(shí)”，重點(diǎn)包括：日常照護(hù)要點(diǎn)：①?gòu)椓σm使用：白天活動(dòng)時(shí)穿，選擇適合兒童的無縫款式，避免勒痕，每3個(gè)月根據(jù)腿圍更換型號(hào)；②清潔方法：用溫水沖洗潰瘍，軟毛巾輕沾，不用肥皂或刺激性清潔劑；③活動(dòng)指導(dǎo)：避免久站久坐，課間多做踮腳、踢腿動(dòng)作，促進(jìn)靜脈回流。病情監(jiān)測(cè)技巧：教家長(zhǎng)每周用手機(jī)拍攝潰瘍和曲張靜脈，對(duì)比觀察變化；每天觸摸孩子下肢，若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)熱、變硬，及時(shí)就醫(yī)；記錄孩子活動(dòng)后的疲勞程度，調(diào)整活動(dòng)量。預(yù)防復(fù)發(fā)措施：①外傷防護(hù)：給孩子穿護(hù)膝護(hù)腿，避免碰撞潰瘍部位；②控制體重：避免肥胖增加靜脈負(fù)擔(dān)，飲食均衡，多吃富含維生素C的食物（如獼猴桃、西蘭花）；③定期隨訪：每半年做一次靜脈超聲，監(jiān)測(cè)瓣膜功能，必要時(shí)在學(xué)齡期做微創(chuàng)介入治療。心理支持方法：告訴家長(zhǎng)多鼓勵(lì)孩子，不說“你這腿不能跑”等話；讓孩子參與疾病管理，如自己穿脫彈力襪，增強(qiáng)掌控感；學(xué)校方面爭(zhēng)取理解，避免因“特殊”被孤立。總結(jié)回顧小宇的護(hù)理過程，我深切感受到，兒童靜脈曲張性潰瘍的護(hù)理從來不是簡(jiǎn)單的“治傷口”，而是對(duì)靜脈功能、生長(zhǎng)發(fā)育和心理健康的綜合呵護(hù)。從家長(zhǎng)最初的忽視，到后來認(rèn)真執(zhí)行加壓包扎；從小宇因跛行回避社交，到帶著彈力襪參加比賽，這個(gè)過程讓我們明白：技術(shù)再好的換藥，不如讓家長(zhǎng)懂得“靜脈需要呵護(hù)”；再有效的敷料，不如幫孩子找回奔跑的勇氣。這類潰瘍的特殊性要求我們跳出成人護(hù)理的