大病基金管理辦法一、總則（一）目的為了加強(qiáng)大病基金的管理，提高基金使用效益，切實(shí)減輕參保人員患大病時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)參加大病保險(xiǎn)的所有員工及符合條件的相關(guān)人員。（三）基本原則1.?？顚Ｓ迷瓌t：大病基金必須專項(xiàng)用于參保人員的大病醫(yī)療費(fèi)用支出，不得挪作他用。2.收支平衡原則：在基金的籌集、使用過程中，要確保收支平衡，避免出現(xiàn)基金缺口或大量結(jié)余的情況。3.公平公正原則：對(duì)所有符合條件的參保人員一視同仁，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行基金的申請(qǐng)、審核和支付，確保公平公正。4.安全高效原則：加強(qiáng)基金的安全管理，確保基金的存儲(chǔ)、使用安全，同時(shí)提高基金的使用效率，最大限度地發(fā)揮基金的保障作用。二、基金籌集（一）資金來源1.公司/組織繳費(fèi)：由公司/組織按照一定比例和標(biāo)準(zhǔn)繳納大病基金，具體繳費(fèi)比例和標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家政策及公司/組織實(shí)際情況確定。2.員工個(gè)人繳費(fèi)：在員工自愿的前提下，可按照一定金額或比例繳納大病基金，作為基金的補(bǔ)充來源。3.其他合法收入：包括社會(huì)捐贈(zèng)、利息收入等其他合法途徑獲得的資金，納入大病基金管理。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與方式1.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公司/組織繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上一年度本公司/組織員工工資總額、大病保險(xiǎn)賠付情況等因素進(jìn)行測(cè)算和調(diào)整。員工個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由公司/組織統(tǒng)一制定，并向員工公布。2.繳費(fèi)方式公司/組織繳費(fèi)部分由財(cái)務(wù)部門按照規(guī)定的時(shí)間和金額，從公司/組織賬戶中足額劃轉(zhuǎn)至大病基金專用賬戶。員工個(gè)人繳費(fèi)部分可通過工資代扣、現(xiàn)金繳納等方式，由公司/組織統(tǒng)一收取后劃轉(zhuǎn)至大病基金專用賬戶。（三）繳費(fèi)時(shí)間公司/組織繳費(fèi)和員工個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，原則上每年[具體時(shí)間]前完成本年度的繳費(fèi)工作。三、基金管理與監(jiān)督（一）基金賬戶管理1.設(shè)立專用賬戶：大病基金設(shè)立專門的銀行賬戶，實(shí)行專戶存儲(chǔ)、?？顚Ｓ谩Ｙ~戶信息應(yīng)嚴(yán)格保密，確?；鸢踩?。2.賬戶收支管理：基金賬戶的收入和支出應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行操作，每筆收支都應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，并定期核對(duì)賬目，確保賬實(shí)相符。（二）基金財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)制度：建立健全大病基金財(cái)務(wù)管理制度，明確財(cái)務(wù)人員職責(zé)，規(guī)范財(cái)務(wù)核算流程，確?；鹭?cái)務(wù)工作的規(guī)范化、制度化。2.財(cái)務(wù)報(bào)表：定期編制大病基金財(cái)務(wù)報(bào)表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支明細(xì)表、基金結(jié)余情況表等，真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映基金的財(cái)務(wù)狀況和收支情況，并及時(shí)向公司/組織管理層和相關(guān)部門報(bào)告。（三）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：公司/組織內(nèi)部設(shè)立專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)或指定專人，對(duì)大病基金的籌集、管理和使用情況進(jìn)行定期檢查和不定期抽查，確?；鹗褂煤弦?guī)、安全。2.外部監(jiān)督：接受上級(jí)主管部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，積極配合提供有關(guān)資料和信息，對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。3.社會(huì)監(jiān)督：建立大病基金信息公開制度，定期向社會(huì)公布基金的收支情況、使用情況等信息，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。鼓勵(lì)參保人員、社會(huì)各界對(duì)基金管理使用中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)。四、基金使用（一）使用范圍大病基金主要用于支付參保人員在患有重大疾病時(shí)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費(fèi)用。具體包括以下方面：1.藥品費(fèi)用：用于支付參保人員治療大病所需的醫(yī)保目錄內(nèi)及目錄外的必要藥品費(fèi)用。2.診療費(fèi)用：包括住院診療費(fèi)、門診特殊病種診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)等。3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。（二）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)1.起付標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)不同的大病病種和治療方式，設(shè)定相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。2.報(bào)銷比例：在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按照一定的比例進(jìn)行報(bào)銷。報(bào)銷比例根據(jù)大病病種、費(fèi)用類型等因素確定，原則上不低于[X]%。3.最高支付限額：大病基金設(shè)定年度最高支付限額，參保人員在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷金額達(dá)到最高支付限額后，超出部分由參保人員個(gè)人承擔(dān)或通過其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。最高支付限額根據(jù)基金收支情況和實(shí)際保障需求適時(shí)調(diào)整。（三）報(bào)銷流程1.申請(qǐng)：參保人員在發(fā)生符合大病基金報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（一般為出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)），向公司/組織醫(yī)保管理部門提交報(bào)銷申請(qǐng)，并提供相關(guān)的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、醫(yī)保報(bào)銷憑證等資料。2.審核：醫(yī)保管理部門對(duì)參保人員提交的報(bào)銷申請(qǐng)和資料進(jìn)行審核，核實(shí)費(fèi)用的真實(shí)性、合規(guī)性及報(bào)銷范圍、標(biāo)準(zhǔn)等。對(duì)審核通過的申請(qǐng)，進(jìn)入報(bào)銷支付流程；對(duì)審核不通過的，應(yīng)及時(shí)告知參保人員原因。3.支付：經(jīng)審核通過的報(bào)銷申請(qǐng)，由財(cái)務(wù)部門按照規(guī)定的程序?qū)?bào)銷款項(xiàng)支付至參保人員指定的銀行賬戶或通過其他方式支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如直接結(jié)算等）。（四）特殊情況處理1.異地就醫(yī)：參保人員因病情需要在異地就醫(yī)的，應(yīng)按照公司/組織規(guī)定的異地就醫(yī)備案程序進(jìn)行備案。異地就醫(yī)發(fā)生的符合大病基金報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法規(guī)定的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行報(bào)銷。2.急診搶救：參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在病情穩(wěn)定后及時(shí)向公司/組織醫(yī)保管理部門報(bào)告，并補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。急診搶救費(fèi)用符合大病基金報(bào)銷范圍的，按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。3.醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整：如遇國家醫(yī)保政策調(diào)整、藥品價(jià)格變動(dòng)等因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生變化的，大病基金報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和流程將相應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，并及時(shí)向參保人員公布。五、基金結(jié)算與核算（一）基金結(jié)算1.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算：大病基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立直接結(jié)算機(jī)制，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，符合大病基金報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再與大病基金管理部門進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算周期根據(jù)實(shí)際情況確定，一般為每月或每季度結(jié)算一次。2.內(nèi)部結(jié)算：公司/組織醫(yī)保管理部門與財(cái)務(wù)部門之間應(yīng)建立定期的基金結(jié)算制度，每月或每季度對(duì)大病基金的收支情況進(jìn)行核對(duì)和結(jié)算，確保基金賬目清晰、準(zhǔn)確。（二）基金核算1.核算內(nèi)容：大病基金核算應(yīng)包括基金的籌集、收入、支出、結(jié)余等方面的內(nèi)容，準(zhǔn)確記錄每一筆基金業(yè)務(wù)的發(fā)生情況。2.核算方法：按照國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)規(guī)定，采用權(quán)責(zé)發(fā)生制進(jìn)行基金核算，確保基金核算的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。3.核算報(bào)告：定期編制大病基金核算報(bào)告，詳細(xì)反映基金的核算情況，為基金管理決策提供依據(jù)。核算報(bào)告應(yīng)包括基金收支明細(xì)表、基金結(jié)余情況分析表等內(nèi)容，并附相關(guān)的會(huì)計(jì)憑證和報(bào)表。六、信息管理（一）參保人員信息管理1.信息采集：建立健全參保人員大病信息采集制度，準(zhǔn)確收集參保人員的基本信息、醫(yī)療信息、繳費(fèi)信息等，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。2.信息更新：定期對(duì)參保人員信息進(jìn)行更新，及時(shí)掌握參保人員的變動(dòng)情況，如人員增減、身份變更、聯(lián)系方式變更等，確保信息的時(shí)效性。3.信息安全：加強(qiáng)參保人員信息安全管理，采取必要的安全防護(hù)措施，防止信息泄露、篡改等情況發(fā)生。嚴(yán)格限制信息訪問權(quán)限，確保信息只能被授權(quán)人員訪問和使用。（二）基金信息管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)：建立大病基金信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金業(yè)務(wù)的信息化管理。信息系統(tǒng)應(yīng)涵蓋基金籌集、管理、使用、結(jié)算、核算等各個(gè)環(huán)節(jié)，提高工作效率和管理水平。2.信息記錄與存儲(chǔ)：通過信息系統(tǒng)對(duì)基金業(yè)務(wù)進(jìn)行詳細(xì)記錄，并按照規(guī)定的期限進(jìn)行存儲(chǔ)，確保信息的可追溯性。信息記錄應(yīng)包括基金收支明細(xì)、報(bào)銷申請(qǐng)與審核記錄、參保人員信息等內(nèi)容。3.信息查詢與統(tǒng)計(jì)：為公司/組織管