惡性胸腔積液診斷與治療專家共識2014版11

在廣州呼吸疾病研究所鐘南山院士、北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科朱元玨教授、解放軍總醫(yī)院呼吸科劉又寧教授的指導(dǎo)下，由我國20多名呼吸病專家深入討論制定的首部“惡性胸腔積液診斷和治療專家共識”近日在《中華內(nèi)科雜志》2014年第3期正式發(fā)表。胸腔積液的常見病因Ⅰ感染性胸腔積液1.結(jié)核性胸膜炎2.結(jié)核性膿胸3.肺炎旁胸腔積液及膿胸4.胸膜放線菌病5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸蟲性胸膜炎8.恙蟲病性胸膜炎

Ⅱ惡性胸腔積液1.肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移2.乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移3.惡性淋巴瘤4.惡性胸膜間皮瘤5.梅格斯（）綜合征3Ⅲ結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)性疾病1.風(fēng)濕性胸膜炎2.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎3.嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎Ⅳ其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔積液3.血胸或血?dú)庑?.其他Ⅴ漏出性胸腔積液1.充血性胸腔積液2.肝硬化3.低蛋白血癥4.腎病綜合征5.粘液性水4的定義惡性胸腔積液（，）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內(nèi)外尚缺乏流行病學(xué)的調(diào)查研究資料，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年的患者數(shù)超過150000人。

惡性胸腔積液發(fā)生機(jī)制任何原因造成了胸膜毛細(xì)血管內(nèi)壓、膠體滲透壓、毛細(xì)血管通透性與胸腔內(nèi)壓力的改變，均可產(chǎn)生胸腔積液。惡性腫瘤引起胸水的機(jī)理主要包括以下幾點(diǎn)：1影響淋巴管的回流是形成的主要機(jī)制。

2原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤侵犯胸膜或胸膜種植、腫瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎或肺不張（可使胸腔內(nèi)壓進(jìn)一步降低）.3腫瘤通過刺激胸膜產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致伴發(fā)胸膜炎，可使臟層、壁層胸膜毛細(xì)血管通透性增加，這是發(fā)生癌性胸水的主要原因之一液體滲出增多，從而產(chǎn)生胸腔積液。

4低蛋白血癥，從而致胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，從而產(chǎn)生胸腔積液。的病因幾乎所有腫瘤均可出現(xiàn),肺癌最常見,約占的1/3。乳癌居第二位。淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)的重要原因。卵巢和胃腸道的腫瘤也可引起，但較少見。約510%的找不到原發(fā)腫瘤。預(yù)后出現(xiàn)表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期，患者預(yù)期壽命將顯著縮短。從確立診斷開始計(jì)算，中位生存期為3-12個月，這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關(guān)。已有證據(jù)顯示，肺癌所致患者生存期最短，卵巢癌所致生存期最長，無法找至原發(fā)灶的患者生存期介于上述兩者之間。的診斷

臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查診斷性胸腔穿刺術(shù)閉式胸膜活檢術(shù)內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)外科活檢術(shù)支氣管鏡檢查術(shù)

共識里首先強(qiáng)調(diào)，確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是在胸水細(xì)胞沉淀中找至惡性細(xì)胞，或在胸膜活檢組織中觀察至惡性腫瘤的病理變化。臨床表現(xiàn)大部分患者均有臨床癥狀，但約25%的患者也可無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)。呼吸困難是最常見的癥狀，反映出胸壁順應(yīng)性下降、同側(cè)膈肌活動受限、縱隔移位和肺容積減少。胸痛不常見，是否出現(xiàn)胸痛通常與惡性腫瘤累及壁層胸膜、肋骨及其他肋間組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。惡性胸膜間皮瘤患者?？尚赝?，多局限在病變部位，一般表現(xiàn)為鈍痛?；颊叱霈F(xiàn)咯血高度提示為支氣管源性腫瘤。除呼吸系統(tǒng)癥狀外，常伴有體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。既往病史亦很重要，如吸煙史、職業(yè)暴露史，尤其是石棉或其他致癌物質(zhì)的接觸史等。影像學(xué)檢查胸片可表現(xiàn)中至大量胸水(500~2000)，其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸水（胸水占一側(cè)胸腔的一半以上），約15%的患者胸水<500。大量的患者如果縱隔未向?qū)?cè)移位，提示縱隔固定、支氣管主干被腫瘤堵塞而出現(xiàn)肺不張、或胸膜廣泛浸潤（常見于惡性胸膜間皮瘤）。有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者少量，有助于判斷是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并能對潛在的肺實(shí)質(zhì)病變進(jìn)行評估。發(fā)現(xiàn)胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超聲檢查有助于了解患者的胸膜受累情況，并有助于少量胸腔穿刺術(shù)的定位，從而減少胸腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥。對的診斷價(jià)值有限，但可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁范圍。初步的研究顯示，氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射掃描（）對具有良好的預(yù)測價(jià)值，但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。診斷性胸腔穿刺胸穿無絕對禁忌證。相對禁忌癥包括少量胸水(側(cè)臥時胸水至胸壁厚度<1)、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。胸腔穿刺術(shù)不會增加輕中度凝血障礙或血小板減少(或?yàn)檎７秶?倍,血小板計(jì)數(shù)>50000)患者出血的機(jī)會。胸穿的主要并發(fā)癥包括胸膜反應(yīng)、氣胸、出血、感染及脾臟或肝臟的刺傷。

當(dāng)考慮時,須行胸穿并行以下檢查:有核細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、總蛋白、、葡萄糖、、淀粉酶及腫瘤細(xì)胞學(xué)。胸水細(xì)胞學(xué)檢查是確診最簡單的方法。診斷率與病變范圍和腫瘤類型等有關(guān),在6290%之間。多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽性率。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原（如125、15-3、19-9等）有助于的診斷。這些可溶性指標(biāo)的敏感度普遍不高，多為4060%，但特異度相對較高，可達(dá)到8090%，因此具有一定的參考價(jià)值。聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷效率。其他方法如免疫組化染色和染色體分析可輔助診斷。但因敏感性及特異性低,不能作為確診手段。染色體分析在白血病和淋巴瘤診斷中有幫助。滲出性胸腔積液與漏出性胸腔積液的鑒別診斷表滲出性胸腔積液漏出性胸腔積液病因炎癥性（I感染、惡性腫瘤Ⅲ結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病Ⅳ其他）非炎癥性（充血性心力衰竭、肝硬變或低蛋白血癥等使靜脈壓增高或膠體滲透壓下降而體液滲出）病例多為一側(cè)多為雙側(cè)外觀顏色深，多混濁，漿液纖維素色，膿性，血性，乳糜性、草綠色或綠色透明或微混，漿液狀，無色或淡黃色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少6.99±0.127.10±0.25比重>1.018<1.017陽性陰性反應(yīng)16總蛋白量>30<25胸腔積液總蛋白/血總蛋白>0.5<0.5血清-胸腔積液白蛋白梯度<12>12白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×109<0.1×109細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主，亦可以中性粒細(xì)胞為主后者不超過15~20%>200<200胸腔積液()>0.6<0.6/血清()葡萄糖明顯低于血糖>3.34胸腔積液葡萄糖<1>1/血清葡萄糖溶菌酶>200μ<200μ細(xì)菌或可找到結(jié)核桿菌——或其他病原菌17結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(1)結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液年齡青、少年多見中、老年多見病例多為一側(cè)多為一側(cè)試驗(yàn)陽性陰性胸腔積液量多為中、少量多為大量，抽吸后生長快胸腔積液顏色草黃色多為血性（90%）胸腔積液中細(xì)胞類型淋巴C為主，間大量間皮細(xì)胞皮細(xì)胞<5%脫落細(xì)胞檢查陰性可能找到腫瘤細(xì)胞18結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(2)結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液胸腔積液乳酸脫氫酶4、5增高2增高（同功酶）

胸腔積液溶菌酶活力>65μ<65μ（）胸腔積液血清胸液血清>1<1胸腔積液腺苷脫氨酶>45<45u／L（）胸腔積液／血清胸腔積液血清>1<1癌胚抗原（）<20μ>20μ

胸腔積液血清胸腔積液血清>1<1胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織（一）腫瘤特征19酶學(xué)檢查乳酸脫氫酶()及其同工酶：>500，4>16%，對惡性胸水診斷的符合率為68%，敏感度為81%，特異性為72%[22]。且惡性胸水以4增高尤為突出，

腺苷脫氨酶()惡性胸水含量顯著低于結(jié)核性胸水，以40為界，＜40則可能性大，＞50則結(jié)核性胸腔積液可能性大[23]。97.9%惡性胸水低于此值，而結(jié)核性胸水均超過此值。以<35為臨界值，惡性胸水的陽性率為93.2%。以<1為界，惡性胸水的陽性率為100%。

惡性胸水鐵蛋白含量顯著升高，其中肺癌胸水鐵蛋白含量又高于其它腫瘤。以500為惡性胸水的臨界值，其敏感性為80%，特異性為90.1%；以1000為界，其敏感性和特異性分別為76%和93.8%。故作者提出鐵蛋白>500應(yīng)懷疑惡性，>1000有助于惡性胸水的診斷鐵蛋白

惡性胸水含量明顯高于其和良性組。采用不同的臨界值其診斷率各異。以5～10μ為界值，其敏感性為55%～77%，特異性為95%～100%[32]。以>12μ診斷腺癌的敏感性為92.6%，特異性為100%。以≥1.5為診斷惡性胸水的臨界值，其敏感性為93.5%，特異性為93.3%，正確診斷率為93.5%[33]。說明比值對惡性胸水診斷更有參考價(jià)值。

癌胚骯原()15-3以胸水15-329為界，診斷腺癌的敏感性為49%，特異性為97%[32]。以16為界，診斷惡性胸水的敏感性為38%，特異性為100%。尤其對乳腺癌所致胸水診斷意義較大。

要確立診斷尚須做下列檢查：①胸腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查：大約50％的患者基于第一次胸穿標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)檢查獲得陽性結(jié)果，基于第二次胸穿標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)檢查又可增加10％的陽性率],連續(xù)檢查3次，則陽性率可提高到90%。②通過胸腔鏡，可直接觀察或／和切取病變，并進(jìn)行快速病理檢查，診斷準(zhǔn)確率幾乎可達(dá)100％。閉式胸膜活檢閉式胸膜活檢術(shù)的禁忌證包括出血傾向、正在接受抗凝治療、胸壁感染及患者不配合等。主要并發(fā)癥有氣胸、血胸和胸膜反應(yīng)等。閉式胸膜活檢術(shù)對診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查，其診斷率為4075%。有研究顯示，細(xì)胞學(xué)檢查陰性的患者仍有712%可通過閉式胸膜活檢術(shù)確診。內(nèi)科胸腔鏡由于內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期。有研究顯示胸腔鏡的診斷率高于細(xì)胞學(xué)和胸膜活檢的聯(lián)合檢查。三者聯(lián)合的診斷率為97%。胸腔鏡在各種類型中診斷敏感性類似。胸腔鏡還可發(fā)現(xiàn)胸膜肥厚、串珠樣病變、鈣化等異常變化，此時可考慮良性石棉性胸水，并排除間皮瘤或其他惡性疾病。經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查后，90%以上的胸腔積液將得至明確的病因診斷。極少數(shù)患者胸腔鏡檢查后仍難以確診，可考慮行外科活檢術(shù)包括外科胸腔鏡術(shù)或開胸活檢術(shù)。外科活檢術(shù)外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。行外科胸腔鏡通常需要全麻和單肺通氣。由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡的可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時進(jìn)行診斷與治療操作。患者不能耐受單肺通氣是外科胸腔鏡活檢術(shù)的禁忌證，此時應(yīng)考慮開胸活檢術(shù)。術(shù)前胸片或超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯的胸膜粘連則應(yīng)行開胸活檢術(shù)。支氣管鏡檢查術(shù)當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時則應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。當(dāng)治療性胸穿后肺仍不能復(fù)張時,在胸膜固定術(shù)前也應(yīng)行纖支鏡檢查,除外支氣管內(nèi)堵塞。的治療的診斷一旦明確，應(yīng)盡早考慮姑息治療。治療的主要目的是減輕呼吸困難癥狀。治療方案的選擇取決于多種因素，包括患者的癥狀和體能狀況、預(yù)期生存時間、原發(fā)腫瘤類型及對全身治療的反應(yīng)、胸水引流后肺復(fù)張程度等。治療方法包括臨床觀察、治療性胸腔穿刺、肋間置管引流及胸膜固定術(shù)、門診長期留置胸腔引流管、胸腔鏡、及其他治療等。胸腔穿刺術(shù)適用于：

①病人體質(zhì)較弱，不可能耐受其他治療。

②患者急需緩解呼吸困難、胸悶等癥狀等。

③預(yù)計(jì)生存時間較短者。創(chuàng)傷性治療胸穿應(yīng)注意：抽液的量應(yīng)限制在1500以內(nèi)，速度并不能過快，以免造成復(fù)張性肺水腫。胸穿放液后平均胸水重新集聚的時間最短者4d，30d復(fù)發(fā)率為98％。而且反復(fù)的胸穿抽液可產(chǎn)生胸壁種植及侵犯，并導(dǎo)致蛋白質(zhì)及電解質(zhì)的大量丟失，感染機(jī)會增多，甚至造成氣胸、血胸、包裹性積液等并發(fā)癥，加速病情惡化。胸腔閉式引流術(shù)很少單獨(dú)使用于治療，的胸腔閉式引流術(shù)有效率范圍為11％～40％，即很少能使獲得長期的控制，多與胸膜固定術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。此法適于積液生長較快、液體粘稠度較高、需反復(fù)引流者，由于引流管管腔較大，胸腔積液較易引流、不易阻塞，其缺點(diǎn)是損傷大、易感染、局部疼痛比較明顯，拔管后胸腔內(nèi)液體容易從胸部插管處外溢。胸腔插管閉式引流術(shù)此法是目前治療惡性胸腔積液最常用及合適的方法，其硅膠管的外徑僅為3—4毫米左右，適合注射各種藥物，創(chuàng)傷小、感染機(jī)會小且療效高，適于惡性胸腔積液尤其是胸腔積液量大者，不適合于胸膜增厚較明顯者。胸腔細(xì)管插管閉式引流術(shù)主要用于頑固性。這種方法是將中間帶有一泵腔的細(xì)管通過手術(shù)置于胸腹部皮下組織內(nèi)，一端在胸腔、一端在腹腔，而泵腔有2個向腹腔開放的單向瓣膜，從體表面每按動泵一次即有1.5胸液轉(zhuǎn)移至腹腔，病人只需每日擠壓分流器的泵4次，每次10分鐘，胸水便會自動地從胸膜腔流入腹膜腔，通過大面積腹膜吸收，達(dá)到控制胸水的目的。胸、腹腔分流術(shù)胸膜切除術(shù)在過去主要是通過開胸切除壁層胸膜，其胸水控制率可達(dá)100％。但由于有較多的并發(fā)癥以及患者生存時間在6個月左右，電視胸腔外科擴(kuò)大了胸膜切除術(shù)的指征，但死亡率仍較高，30d胸水控制率100％，圍手術(shù)30d死亡率達(dá)10％，胸膜切除術(shù)胸腔內(nèi)化療

通過胸腔內(nèi)化療可以刺激胸膜造成化學(xué)性胸膜炎致胸膜粘連，起到胸膜固定術(shù)的作用，還可通過化療藥物直接殺滅癌細(xì)胞，達(dá)到消除胸水的目的。順鉑（)是一種廣譜、高效的化療藥物，滲透力強(qiáng)，胸腔給藥副作用輕。順鉑胸腔內(nèi)灌注是目前治療惡性胸腔積液首選且有效的方法之一。胸水內(nèi)藥物濃度是血漿的12～20倍。胸腔穿刺排盡胸水后，將402用生理鹽水30～40溶解后注入患者胸腔，每周1次,3次為一療程，總的療效為60％～80％。具有療效好，毒副反應(yīng)少,患者能耐受等特點(diǎn)?？ㄣK是第二代鉑絡(luò)合物，其抗癌活性與順鉑類似，但毒副反應(yīng)較少?？梢鸢屑?xì)胞的鏈間及鏈內(nèi)交聯(lián)，阻止其螺旋解鏈，從而破壞，抑制腫瘤細(xì)胞的生長,可直接殺傷癌細(xì)胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管、促進(jìn)積液吸收。其腔內(nèi)注射治療胸腔積液的有效率在50%～80%之間，常用劑量為300～500生理鹽水20腔內(nèi)注射卡鉑博萊霉素本身是一種抗癌抗生素，其控制胸腔積液的作用主要和其具有類似硬化劑的作用有關(guān)。在這方面，歐美研究較多，常用劑量為60U，增大劑量可使療效提高，但也可相應(yīng)增加其毒性，尤其是老年人。臨床觀察其30d有效率約60％～80％博萊霉素生物免疫治療

白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素能夠顯著地增強(qiáng)T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、細(xì)胞的免疫功能，又能誘導(dǎo)新型的殺傷細(xì)胞細(xì)胞和激活腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞()，并與其他多種細(xì)胞因子之間有協(xié)同增強(qiáng)免疫功能的作用。胸腔內(nèi)每次注入2200萬U,1～2次,連用2～3周,其有效率為7090.9%干擾素(，)

干擾素具有激活自然殺傷細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的功能，常和化療藥物合用可以顯著提高療效，用量常在數(shù)十萬單位至上百萬單位不等。其有效率為64.29%～89.4%,有效緩解時間2～14月,平均緩解期為6.5月。腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞()和淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞()從目前研究證實(shí)，從惡性胸腔積液中分離自體和體外擴(kuò)增3～4周，重新輸入胸腔，對惡性胸水的治療總有效率達(dá)到80％以上。胸液經(jīng)體外培養(yǎng)3～4周,擴(kuò)增達(dá)74～1000倍,擴(kuò)增后的48+比例及細(xì)胞毒活性明顯增高;經(jīng)治療后胸液中水平不同程度下降活性升高,部分患者胸水癌細(xì)胞消失。胸膜固定術(shù)滑石粉()

首次采用滑石粉胸腔內(nèi)用藥治療惡性胸腔積液，是在1935年，至今已有60余年歷史，滑石粉以其價(jià)格低廉、應(yīng)用方便、療效肯定等特點(diǎn)，是較理想的粘著劑，應(yīng)用最為廣泛，目前仍在使用?；凼褂梅椒ㄓ袃煞N：一種是將滑石粉10g加生理鹽水150制成滑石粉漿注入胸腔；另一種方法是經(jīng)傳統(tǒng)的胸腔鏡將滑石粉劑直接噴撤于胸膜表面，文獻(xiàn)報(bào)告其30d控制率在90％以上。中醫(yī)藥治療惡性胸水

中藥制劑的應(yīng)用

用欖香烯乳注射液2002,每周注射1次,連用1～2周。結(jié)果表明,該制劑對惡性胸腔積液的有效率為77.6%?？等R特乳劑抽盡積液后注入康萊特乳劑100次。魚腥草注射液香菇多糖中藥外治中藥外敷治療惡性胸水的機(jī)理可能是