臨床急性胰腺炎鎮(zhèn)痛治療藥物急性胰腺炎（AP）是因胰酶異常激活對(duì)胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的一種病情輕重不一的疾病，臨床表現(xiàn)主要為腹痛。止疼藥的使用是為了減輕患者疼痛，目前臨床上大多使用鹽酸哌替啶注射液進(jìn)行鎮(zhèn)痛。接下來(lái)，我們將結(jié)合指南共識(shí)為您盤點(diǎn)急性胰腺炎鎮(zhèn)痛治療的藥物選擇。指南1、急性胰腺炎基層診療指南（2019版）急性胰腺炎疼痛一般通便之后腹部脹痛能緩解，疼痛劇烈時(shí)需考慮鎮(zhèn)痛治療?？煽紤]使用鹽酸布桂嗪50mg肌肉注射，鹽酸哌替啶25~100mg肌肉注射，但應(yīng)注意導(dǎo)致呼吸抑制、低血壓的不良反應(yīng)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、山莨菪堿等，因前者會(huì)收縮Oddi括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。2、中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021版）疼痛是急性胰腺炎的主要癥狀，緩解疼痛是臨床重要的治療目標(biāo)。明顯疼痛的急性胰腺炎患者應(yīng)在入院24h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療。阿片類藥物和非甾體抗炎藥等均曾用于急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療。對(duì)于非氣管插管患者，鹽酸二氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡和芬太尼。對(duì)于需要長(zhǎng)期大劑量阿片類藥物治療的重度胰腺炎（SAP）和危重型急性胰腺炎（CAP）患者，可考慮使用硬膜外鎮(zhèn)痛。另有研究發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)接受硬膜外鎮(zhèn)痛治療的急性胰腺炎患者的30d內(nèi)病死率更低。目前推薦對(duì)急性胰腺炎患者按照圍手術(shù)期急性疼痛方式（全身給藥與局部給藥聯(lián)合，患者自控鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合）進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。3、重癥急性胰腺炎鎮(zhèn)痛治療中國(guó)專家共識(shí)（2022版）疼痛會(huì)加重胰腺組織損傷，鎮(zhèn)痛治療可以起到胰腺保護(hù)作用。推薦藥物如下：1）NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥NSAIDs可通過(guò)降低炎癥反應(yīng)水平改善胰腺組織水腫或損傷程度，是AP相關(guān)損傷潛在的治療藥物。用于AP鎮(zhèn)痛能減少胰腺壞死和假性囊腫形成率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低器官衰竭發(fā)生率和住院病死率。還可以減少阿片類藥物的消耗，減少不良反應(yīng)。NSAIDs具有鎮(zhèn)痛、抗炎及器官保護(hù)作用，可作為SAP患者基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛治療，但合并急性腎損傷的SAP患者應(yīng)避免使用NSAIDs。2）阿片類鎮(zhèn)痛藥大約70%急性胰腺炎患者入院時(shí)存在重度疼痛。阿片類藥物鎮(zhèn)痛療效顯著，是用于重癥患者的一線鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)中重度疼痛SAP患者，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于NSAIDs，臨床醫(yī)師更傾向使用阿片類藥物為SAP患者鎮(zhèn)痛阿片類藥物應(yīng)該是SAP鎮(zhèn)痛的主要選擇。阿片類藥物種類繁多，可依據(jù)作用受體和鎮(zhèn)痛強(qiáng)度等進(jìn)行分類。表1常用阿片激動(dòng)藥物分類純阿片激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，隨著治療劑量增加其鎮(zhèn)痛效力增強(qiáng)且無(wú)封頂效應(yīng)，適用于重度疼痛患者。阿片部分激動(dòng)劑對(duì)阿片受體有較強(qiáng)親和力，但對(duì)阿片受體激動(dòng)效力不足且不同藥物之間鎮(zhèn)痛效果差異較大。這類藥物的特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效力存在封頂效應(yīng)，不良反應(yīng)相對(duì)較少，但藥物劑量增加到一定程度后鎮(zhèn)痛效果不增加而不良反應(yīng)增強(qiáng)。阿片激動(dòng)-拮抗劑對(duì)存在劑量封頂效應(yīng)，其優(yōu)勢(shì)是呼吸抑制和胃腸道不良反應(yīng)少，可以減少阿片類藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)以及便于撤藥。因此阿片部分激動(dòng)劑和激動(dòng)-拮抗劑主要適用于中重度疼痛患者，鎮(zhèn)痛效果不滿意可考慮換成沒(méi)有封頂效應(yīng)的純阿片激動(dòng)劑。嗎啡與某些嚴(yán)重不良事件發(fā)生率增高有關(guān)，應(yīng)用于SAP鎮(zhèn)痛時(shí)需謹(jǐn)慎。因此SAP中，強(qiáng)阿片類藥物適用于重度疼痛，弱阿片類藥物適用于中度疼痛。3）不同阿片類藥物對(duì)Oddi括約肌的影響不盡相同嗎啡及納布啡能顯著增加Oddi括約肌壓力、收縮頻率及幅度，噴他佐辛?xí)?dǎo)致Oddi括約肌壓力的增加，哌替啶、丁丙諾啡及小劑量的芬太尼和瑞芬太尼對(duì)Oddi括約肌功能基本無(wú)影響，曲馬多則對(duì)括約肌壓力、收縮頻率及收縮幅度有降低作用。氯胺酮與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用可以降低阿片類藥物的消耗量，且對(duì)Oddi括約肌的收縮功能影響較小。NSAIDs是AP早期鎮(zhèn)痛的選擇藥物，NSAIDs能緩解Oddi括約肌的痙攣有。雙氯芬酸和吲哚美辛均被用于預(yù)防內(nèi)鏡逆行膽管造影（ERCP）術(shù)后胰腺炎，4）其他藥物①小劑量氯胺酮即具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果且不良反應(yīng)少，可降低患者阿片類藥物消耗并改善臨床結(jié)局，已用于慢性胰腺炎患者疼痛管理。②神經(jīng)病理性疼痛鎮(zhèn)痛藥物：加巴噴丁和普瑞巴林用于胰腺炎鎮(zhèn)痛的報(bào)道主要集中在慢性胰腺炎。鞘內(nèi)注射加巴噴丁可增強(qiáng)低劑量嗎啡對(duì)胰腺炎大鼠的鎮(zhèn)痛作用?？挂钟羲幬飵缀鯖](méi)有抗傷害性感受作用，是神經(jīng)病理性疼痛和纖維肌痛治療的首選藥物，但有誘發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用抗抑郁類藥物。因此，當(dāng)SAP合并神經(jīng)病理性疼痛或常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物和方法效果欠佳時(shí)，可考慮聯(lián)合使用鈣通道調(diào)節(jié)劑類神經(jīng)病理性疼痛鎮(zhèn)痛藥物。③奈福泮具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛效能，用于重癥患者多模態(tài)鎮(zhèn)痛時(shí)，可顯著減少阿片類藥物及鎮(zhèn)靜藥物的消耗量，且對(duì)呼吸及胃腸功能抑制輕，可用于SAP多模態(tài)鎮(zhèn)痛。但重癥患者使用奈福泮有發(fā)生心率增快和平均動(dòng)脈壓輕度下降的風(fēng)險(xiǎn)。

④右美托咪定單一藥物鎮(zhèn)痛效果有限，不同給藥方式以及與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，通過(guò)協(xié)同機(jī)制，可發(fā)揮重要作用，適用于合并SAP孕產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛治療。4、急性胰腺炎診療專家共識(shí)（2024版）1）非甾體抗炎藥：可用于AP引起的輕或中度疼痛；2）哌替啶：需注意其代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致癲癇、震顫等不良反應(yīng)，且因其半衰期相對(duì)較短，無(wú)法滿足AP持續(xù)鎮(zhèn)痛的需求等缺點(diǎn)。丁丙諾啡與哌替啶具有相似的鎮(zhèn)痛能力，且半衰期更長(zhǎng)且成癮性較；3）嗎啡：傳統(tǒng)認(rèn)為嗎啡會(huì)導(dǎo)致Oddi括約肌功能障礙，但隨后研究并沒(méi)有證實(shí)嗎啡對(duì)AP患者預(yù)后有不良影響；4）鹽酸二氫嗎啡酮：也有研究表明鹽酸二氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡和芬太尼；5）對(duì)于急性反應(yīng)期的高甘油三酯血癥AP（HTG-AP）患者，應(yīng)避免應(yīng)用丙泊酚，因其配方中含有脂肪乳。總結(jié)1、對(duì)于胰腺炎引起的輕度或中度疼痛，可選擇使用非甾體類抗炎藥，如雙氯芬酸和吲哚美辛?；蜻x擇阿片受體部分性激動(dòng)劑和激動(dòng)-拮抗劑丁丙諾啡等。2、哌替啶為阿片受體部分性激動(dòng)劑，適用于中重度疼痛，其在基層醫(yī)院較容易獲得，但其成癮性大，應(yīng)權(quán)衡利弊，短期使用。3、對(duì)于較為嚴(yán)重的疼痛，建議選擇純阿片受體激動(dòng)