急性非特異性特發(fā)性心包炎個案護理一、前言急性非特異性特發(fā)性心包炎是一種較為常見的心包疾病，其病因尚不明確，但發(fā)病率在臨床上并不低。作為醫(yī)護人員，我們深知對這類患者進行全面、細致的護理對于其康復至關重要。通過對每一個病例的精心護理，不僅能緩解患者的癥狀，提高其生活質量，更能積累寶貴的臨床經(jīng)驗，為今后更好地服務患者奠定基礎。本次護理查房，我們將深入探討一位急性非特異性特發(fā)性心包炎患者的護理過程，總結經(jīng)驗，以提升我們的護理水平。二、病例介紹患者李某，男性，35歲。因“反復胸痛3天，加重伴發(fā)熱2天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，為刺痛，位于心前區(qū)，范圍約手掌大小，無放射痛，與呼吸、咳嗽無關，未予重視。2天前胸痛加重，同時伴有發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，遂來我院就診，門診以“急性非特異性特發(fā)性心包炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。入院查體：T38.2℃，P92次/分，R22次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，急性病容，心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)12.0×10?/L，中性粒細胞比例80%；C反應蛋白80mg/L；血沉50mm/h。心電圖示ST段普遍抬高，弓背向下。心臟超聲提示心包少量積液。三、護理評估1.癥狀評估-胸痛：詳細詢問患者胸痛的性質、程度、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素等?；颊咝赝礊榇掏?，程度較重，影響日常生活及休息，與呼吸、咳嗽無關，這與急性非特異性特發(fā)性心包炎的胸痛特點相符。-發(fā)熱：了解發(fā)熱的熱型、體溫變化規(guī)律及伴隨癥狀?；颊唧w溫最高達38.5℃，呈持續(xù)性發(fā)熱，伴有寒戰(zhàn)，考慮與炎癥反應有關。2.身體狀況評估-生命體征：密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察其變化趨勢?；颊唧w溫波動在37.5℃-38.5℃之間，脈搏90-100次/分，呼吸20-22次/分，血壓118-122/68-72mmHg，目前生命體征尚平穩(wěn)，但仍需持續(xù)關注。-心臟情況：通過心臟聽診、心臟超聲等檢查手段，評估心臟的結構和功能?；颊咝囊舻外g，心臟超聲提示心包少量積液，提示心包存在炎癥。3.心理社會評估-心理狀態(tài)：患者因突發(fā)胸痛、發(fā)熱且病情診斷不明，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。擔心疾病的預后及對日常生活和工作的影響。-社會支持系統(tǒng)：了解患者的家庭情況、工作環(huán)境及經(jīng)濟狀況?；颊邽榧彝ブ饕?jīng)濟支柱，患病后家屬非常關心，但由于工作繁忙，家屬陪伴時間有限，這可能對患者的心理和康復產(chǎn)生一定影響。四、護理診斷1.疼痛：胸痛與心包炎癥刺激有關2.體溫過高與心包炎癥反應有關3.焦慮與疾病診斷不明、擔心預后有關4.睡眠形態(tài)紊亂與胸痛、發(fā)熱及焦慮情緒有關五、護理目標與措施1.疼痛：胸痛-護理目標：患者胸痛癥狀緩解，疼痛評分降低。-護理措施：-休息與體位：囑患者臥床休息，取半臥位，以減輕呼吸困難及胸痛。因為半臥位可使膈肌下降，胸腔容積增大，減輕心臟負擔，同時減少心包對胸膜的刺激，緩解胸痛。-疼痛觀察：密切觀察胸痛的性質、程度、部位及持續(xù)時間的變化，評估疼痛評分，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。-用藥護理：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬等，并觀察用藥效果及不良反應。告知患者藥物的作用及注意事項，確?；颊哒_用藥。2.體溫過高-護理目標：患者體溫恢復正常，體溫波動在正常范圍內。-護理措施：-病情觀察：每4小時測量體溫一次，觀察體溫變化規(guī)律，同時注意有無寒戰(zhàn)、出汗等伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)體溫異常升高或降低的情況。-降溫措施：當體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。溫水擦浴時，水溫一般控制在32-34℃，擦浴部位主要為頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，通過水分蒸發(fā)帶走熱量，達到降溫目的。冰袋冷敷時，將冰袋用毛巾包裹后置于額頭、頸部、腋窩、腹股溝等部位，避免凍傷皮膚。若物理降溫效果不佳，可遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如對乙酰氨基酚等，并觀察用藥后體溫變化及有無出汗、虛脫等不良反應。-補充水分：鼓勵患者多飲水，每日攝入量不少于2000ml，以補充發(fā)熱導致的水分丟失，防止脫水。同時，注意觀察患者的尿量及尿液顏色，若尿量減少、尿液顏色加深，提示可能存在脫水，應及時報告醫(yī)生。3.焦慮-護理目標：患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護理。-護理措施：-心理支持：主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和心理需求，給予心理安慰和支持。向患者解釋疾病的相關知識、治療方法及預后，增強其對疾病的了解和信心。例如，告知患者急性非特異性特發(fā)性心包炎一般預后良好，經(jīng)過積極治療大多數(shù)患者可以痊愈，緩解其緊張情緒。-環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的病房環(huán)境，減少外界干擾，利于患者休息。保持病房溫度、濕度適宜，光線柔和，使患者感到身心放松。-陪伴與溝通：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。護士在護理過程中，增加與患者的溝通交流次數(shù)，關心其生活需求，建立良好的護患關系，使患者感受到關愛和重視，從而減輕焦慮情緒。4.睡眠形態(tài)紊亂-護理目標：患者睡眠質量改善，能夠保證充足的睡眠。-護理措施：-改善睡眠環(huán)境：保持病房安靜，夜間關閉門窗，減少噪音干擾。調節(jié)病房燈光亮度，避免光線過強影響患者入睡。合理安排護理操作時間，盡量減少夜間不必要的打擾，為患者創(chuàng)造良好的睡眠條件。-放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等。在睡前30分鐘，讓患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，用鼻子吸氣，用嘴巴呼氣，每次呼吸持續(xù)5-6秒，重復10-15次。然后依次收縮和放松全身肌肉，從頭部開始，逐漸向下至腳部，每個部位肌肉收縮5-10秒，然后放松10-15秒，幫助患者緩解緊張情緒，促進睡眠。-藥物輔助：若患者睡眠障礙嚴重，遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如艾司唑侖等，并觀察用藥效果及不良反應。告知患者助眠藥物的使用方法和注意事項，避免長期依賴藥物。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.心包填塞-觀察要點：密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓、心率和呼吸的變化。若患者出現(xiàn)血壓下降、脈壓變小、心率增快、呼吸困難加重等表現(xiàn)，應警惕心包填塞的發(fā)生。同時，觀察患者有無頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等體循環(huán)淤血的癥狀，以及心音低鈍、心界擴大等心臟體征的變化。-護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)心包填塞，立即報告醫(yī)生，并協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。準備好搶救物品和藥品，如心包穿刺包、吸引器等，配合醫(yī)生進行心包穿刺抽液，以緩解心包填塞癥狀。在穿刺過程中，密切觀察患者的生命體征和反應，確保操作安全。穿刺后，注意觀察穿刺部位有無滲血、滲液，保持局部敷料清潔干燥，防止感染。2.心律失常-觀察要點：持續(xù)心電監(jiān)測，密切觀察患者的心律、心率變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。注意有無心悸、胸悶、頭暈、黑矇等癥狀，記錄心律失常的類型、發(fā)作時間及持續(xù)時間。-護理措施：根據(jù)心律失常的類型和嚴重程度，遵醫(yī)囑給予相應的治療措施。如患者出現(xiàn)室性早搏，可遵醫(yī)囑給予利多卡因靜脈滴注；若發(fā)生房顫，可給予胺碘酮等藥物復律或控制心室率。在用藥過程中，密切觀察藥物的療效及不良反應，如利多卡因可能會引起頭暈、嗜睡、抽搐等，胺碘酮可能會導致甲狀腺功能異常、肝功能損害等。同時，做好患者的心理護理，告知其心律失常的相關知識，緩解其緊張情緒，避免因情緒波動加重心律失常。七、健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬詳細介紹急性非特異性特發(fā)性心包炎的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后等知識，使他們對疾病有全面的了解，增強自我保健意識。例如，告知患者本病多與病毒感染、自身免疫反應等因素有關，發(fā)病后應積極配合治療，按時服藥，定期復查。2.休息與活動指導指導患者在疾病急性期應臥床休息，減少活動量，避免勞累。隨著病情的好轉，逐漸增加活動量，但要注意活動強度適中，避免劇烈運動。如可先從床邊坐起、床邊站立開始，逐漸過渡到室內短距離行走，再根據(jù)身體狀況逐漸增加活動范圍和時間。3.飲食指導給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強機體抵抗力，促進疾病康復。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。同時，指導患者合理飲食，少食多餐，避免暴飲暴食，減輕心臟負擔。4.用藥指導告知患者所服用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，囑其嚴格遵醫(yī)囑按時服藥，不得自行增減藥量或停藥。如服用止痛藥物時，要注意觀察疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應；服用抗心律失常藥物時，要注意監(jiān)測心律、心率變化，如有異常及時就醫(yī)。5.康復指導指導患者出院后繼續(xù)注意休息，保持良好的生活習慣，避免過度勞累和情緒激動。定期復查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、心臟超聲等指標，了解病情恢復情況。如出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀加重時，應及時就醫(yī)。八、總結通過對李某患者的護理，我們深刻體會到急性非特異性特發(fā)性心包炎患者護理工作的重要性和復雜性。從入院時的全面評估，到針對性的護理診斷和護理措施的實施，再到并發(fā)癥的觀察及護理以及健康教育的開展，每一個環(huán)節(jié)都緊密相連，缺一不可。在護理過程中，我們始終以患者為中心，關注患者的身心需求，通過精心的護理和耐心的溝通，幫助患者緩解了癥狀，減輕了焦慮情緒，提高了生活質量。同時，我們也積