不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)對神經(jīng)損傷標(biāo)志物S100β、NSE的影響探究一、引言1.1研究背景與意義心臟疾病嚴(yán)重威脅人類健康，是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的主要原因之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，每年有數(shù)百萬人死于心血管疾病。心臟手術(shù)作為治療心臟疾病的重要手段，在改善患者心臟功能、提高生活質(zhì)量和延長壽命方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。從簡單的心臟瓣膜修復(fù)到復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）以及心臟移植手術(shù)，心臟手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，為眾多心臟疾病患者帶來了生的希望。體外循環(huán)技術(shù)是心臟手術(shù)發(fā)展歷程中的重大突破，它使心臟手術(shù)能夠在相對靜止和無血的手術(shù)視野下進(jìn)行，極大地推動(dòng)了心臟外科手術(shù)的發(fā)展。1953年，Gibbon教授利用第二代臨床心肺機(jī)成功實(shí)施了世界上第一例體外循環(huán)下的房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，開創(chuàng)了心臟外科的新紀(jì)元。此后，體外循環(huán)技術(shù)不斷改進(jìn)和完善，包括氧合器、血泵等關(guān)鍵設(shè)備的革新，以及灌注技術(shù)和心肌保護(hù)策略的優(yōu)化，使得心臟手術(shù)的安全性和成功率顯著提高。目前，體外循環(huán)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各種心臟手術(shù)，成為心臟外科不可或缺的支持技術(shù)。在體外循環(huán)技術(shù)的基礎(chǔ)上，不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)逐漸發(fā)展起來。與傳統(tǒng)的心臟停跳手術(shù)相比，不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢。該手術(shù)方式避免了心臟停跳和再灌注損傷，減少了心肌缺血時(shí)間，有利于維持心臟的正常生理功能和代謝。同時(shí)，不停跳手術(shù)還能降低體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如全身炎癥反應(yīng)綜合征、凝血功能障礙等，對患者的術(shù)后恢復(fù)和長期預(yù)后具有積極影響。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)在一些特定患者群體中能夠取得較好的治療效果，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者。S100β和NSE作為重要的腦損傷標(biāo)志物，在評估心臟手術(shù)對腦功能的影響方面具有重要價(jià)值。S100β是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和施萬細(xì)胞中。當(dāng)腦組織受損時(shí)，S100β會(huì)釋放到血液中，其血漿濃度的變化可以反映腦損傷的程度和范圍。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)患者術(shù)后血漿S100β水平顯著升高，且與術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生密切相關(guān)。NSE是一種糖酵解酶，特異性地存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中。在腦損傷時(shí)，神經(jīng)元受損導(dǎo)致NSE釋放進(jìn)入血液循環(huán)，使其血清濃度升高。NSE已被廣泛應(yīng)用于急性腦血管疾病、腦外傷等疾病的診斷和預(yù)后評估，在心臟手術(shù)領(lǐng)域，NSE同樣是評估腦損傷程度和預(yù)測POCD發(fā)生的重要指標(biāo)。深入研究不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)對S100β、NSE的影響，具有重要的臨床價(jià)值。一方面，通過監(jiān)測S100β和NSE水平的變化，可以實(shí)時(shí)評估手術(shù)對腦功能的影響，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，為臨床治療提供重要依據(jù)。另一方面，明確不停跳手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在對腦損傷標(biāo)志物影響上的差異，有助于優(yōu)化手術(shù)方案，選擇更適合患者的手術(shù)方式，降低POCD等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的手術(shù)成功率和生活質(zhì)量。此外，該研究還有助于進(jìn)一步深入了解心臟手術(shù)相關(guān)腦損傷的發(fā)生機(jī)制，為開發(fā)新的腦保護(hù)策略和治療方法提供理論基礎(chǔ)。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀在國外，對于不停跳體外循環(huán)心臟手術(shù)的研究開展較早且較為深入。早在20世紀(jì)90年代，就有研究開始對比不停跳與傳統(tǒng)停跳體外循環(huán)心臟手術(shù)的效果。多項(xiàng)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，不停跳手術(shù)在減少心肌缺血再灌注損傷方面具有顯著優(yōu)勢，能夠降低心肌酶的釋放，如肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白等。例如，某大型國際多中心研究納入了數(shù)千例冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者，結(jié)果顯示，不停跳組術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物的升高幅度明顯低于停跳組，提示不停跳手術(shù)對心肌的保護(hù)作用更為突出。在腦損傷標(biāo)志物方面，國外學(xué)者對S100β和NSE在心臟手術(shù)中的變化進(jìn)行了大量研究。研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)過程中，尤其是體外循環(huán)期間，S100β和NSE水平會(huì)顯著升高，且與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)。一項(xiàng)針對心臟瓣膜置換術(shù)患者的研究表明，術(shù)后S100β和NSE水平升高的患者，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯增加。此外，一些研究還探討了不同手術(shù)方式、體外循環(huán)時(shí)間、灌注流量等因素對S100β和NSE水平的影響。結(jié)果顯示，體外循環(huán)時(shí)間越長、灌注流量越低，S100β和NSE的升高幅度越大，腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。國內(nèi)對不停跳體外循環(huán)心臟手術(shù)的研究起步相對較晚，但近年來發(fā)展迅速。眾多臨床研究證實(shí)了不停跳手術(shù)在國內(nèi)患者群體中的安全性和有效性。例如，國內(nèi)某研究團(tuán)隊(duì)對數(shù)百例冠心病患者進(jìn)行了不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，患者的心功能得到明顯改善，手術(shù)成功率與國外報(bào)道相當(dāng)。在腦損傷標(biāo)志物研究方面，國內(nèi)學(xué)者也取得了一系列成果。研究發(fā)現(xiàn)，不停跳體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后S100β和NSE水平的升高幅度低于傳統(tǒng)停跳手術(shù)患者，這表明不停跳手術(shù)對腦功能的保護(hù)作用可能更好。此外，國內(nèi)研究還關(guān)注了一些與S100β和NSE變化相關(guān)的因素，如麻醉方式、腦保護(hù)策略等。結(jié)果顯示，采用合適的麻醉藥物和腦保護(hù)措施，能夠有效降低S100β和NSE的升高幅度，減少腦損傷的發(fā)生。盡管國內(nèi)外在不停跳體外循環(huán)心臟手術(shù)及S100β、NSE的研究方面取得了一定成果，但仍存在一些不足之處。目前對于不停跳手術(shù)的最佳適應(yīng)證尚未完全明確，不同研究之間的結(jié)論存在一定差異。一些研究認(rèn)為，對于冠狀動(dòng)脈病變較輕、心功能較好的患者，不停跳手術(shù)可能更為合適；而另一些研究則認(rèn)為，在某些復(fù)雜病例中，不停跳手術(shù)也能取得良好效果。此外，關(guān)于S100β和NSE作為腦損傷標(biāo)志物的特異性和敏感性，仍有待進(jìn)一步研究。雖然它們在心臟手術(shù)后腦損傷的評估中具有重要價(jià)值，但在一些情況下，其水平的變化可能受到多種因素的干擾，如炎癥反應(yīng)、腎功能不全等，導(dǎo)致對腦損傷的判斷出現(xiàn)偏差。不同研究中檢測S100β和NSE的方法和時(shí)間點(diǎn)存在差異，這也給研究結(jié)果的比較和綜合分析帶來了困難。1.3研究目的與創(chuàng)新點(diǎn)本研究旨在通過對接受不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期血漿S100β和NSE水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，深入分析該手術(shù)方式對這兩種腦損傷標(biāo)志物的影響，明確其在手術(shù)過程中的變化規(guī)律，探討其與手術(shù)相關(guān)因素及術(shù)后認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系，為評估手術(shù)對腦功能的影響提供客觀依據(jù)，進(jìn)而為優(yōu)化手術(shù)方案、降低術(shù)后腦損傷風(fēng)險(xiǎn)提供理論支持。本研究具有以下創(chuàng)新點(diǎn)：一是多維度綜合研究，不僅關(guān)注S100β和NSE水平的變化，還結(jié)合手術(shù)相關(guān)因素、患者的臨床特征以及術(shù)后認(rèn)知功能等多個(gè)維度進(jìn)行綜合分析，全面評估不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)對腦功能的影響，彌補(bǔ)了以往研究在單一因素分析上的局限性。二是采用新的分析方法，運(yùn)用先進(jìn)的統(tǒng)計(jì)分析方法和生物信息學(xué)技術(shù)，深入挖掘S100β和NSE與手術(shù)各因素之間的潛在關(guān)系，能夠更準(zhǔn)確地揭示手術(shù)對腦損傷標(biāo)志物的影響機(jī)制，為后續(xù)研究提供新的思路和方法。三是探索新的臨床應(yīng)用價(jià)值，通過研究不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)對S100β和NSE的影響，嘗試建立基于這兩種標(biāo)志物的腦損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，為臨床醫(yī)生在術(shù)前評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、制定個(gè)性化治療方案提供新的工具和參考。二、相關(guān)理論基礎(chǔ)2.1不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)概述2.1.1手術(shù)原理不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)是一種在心臟持續(xù)跳動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行的心臟外科手術(shù)，同時(shí)借助體外循環(huán)系統(tǒng)來維持全身的血液循環(huán)和氣體交換。其核心原理是通過將人體靜脈血經(jīng)上腔靜脈、下腔靜脈引出體外，引入人工心肺機(jī)。在人工心肺機(jī)中，血液首先流經(jīng)氧合器，氧合器模擬人體肺部的功能，使靜脈血與氧氣充分接觸，排出二氧化碳，實(shí)現(xiàn)血液的氧合，將靜脈血轉(zhuǎn)化為富含氧氣的動(dòng)脈血。隨后，氧合后的血液通過血泵，血泵相當(dāng)于人工心臟，提供動(dòng)力將氧合血泵入人體動(dòng)脈系統(tǒng)，從而維持全身重要器官的血液灌注和氧供。在整個(gè)手術(shù)過程中，心臟始終保持跳動(dòng)，繼續(xù)執(zhí)行其自身的泵血功能，但體外循環(huán)系統(tǒng)分擔(dān)了部分血液循環(huán)的任務(wù)，為心臟手術(shù)創(chuàng)造了相對穩(wěn)定的條件，同時(shí)避免了心臟停跳和再灌注所帶來的一系列損傷。在手術(shù)過程中，為了減少心臟的活動(dòng)對手術(shù)操作的影響，會(huì)使用一些特殊的器械和技術(shù)。例如，心臟固定器可以將心臟局部固定，使手術(shù)部位相對靜止，便于醫(yī)生進(jìn)行精細(xì)的血管吻合等操作。同時(shí)，還會(huì)采用一些藥物和技術(shù)來調(diào)節(jié)心臟的節(jié)律和收縮力，以確保心臟在跳動(dòng)狀態(tài)下仍能維持適當(dāng)?shù)墓δ埽植粫?huì)干擾手術(shù)操作。2.1.2手術(shù)過程麻醉方式：手術(shù)開始前，患者需接受全身麻醉。通常采用靜脈復(fù)合麻醉的方式，先通過靜脈注射誘導(dǎo)藥物，使患者迅速進(jìn)入麻醉狀態(tài)，然后持續(xù)輸注維持藥物，保持患者在手術(shù)過程中的麻醉深度。同時(shí)，會(huì)根據(jù)患者的具體情況，如年齡、身體狀況、手術(shù)類型等，合理搭配使用鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛藥物和肌肉松弛藥物。例如，對于老年患者或心功能較差的患者，會(huì)適當(dāng)減少麻醉藥物的劑量，以避免對心臟功能產(chǎn)生過大的抑制。在麻醉過程中，會(huì)密切監(jiān)測患者的生命體征，包括心率、血壓、血氧飽和度等，確保麻醉的安全和有效。建立體外循環(huán)：麻醉成功后，在胸骨正中做切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉等，暴露胸骨。使用電鋸或胸骨刀打開胸骨，充分顯露心臟?？v行正中切開心包，并將心包懸吊，以更好地暴露心臟結(jié)構(gòu)。接下來進(jìn)行插管操作，主要包括動(dòng)脈插管和靜脈插管。動(dòng)脈插管通常選擇主動(dòng)脈，將插管插入主動(dòng)脈內(nèi)，用于將氧合后的血液泵入人體動(dòng)脈系統(tǒng)。靜脈插管則分別插入上腔靜脈和下腔靜脈，用于將人體的靜脈血引出至體外循環(huán)機(jī)。在插管過程中，需要嚴(yán)格遵循無菌操作原則，確保插管位置準(zhǔn)確，避免損傷血管和心臟組織。插管完成后，將各種插管連接到人工心肺機(jī)上，開始進(jìn)行體外循環(huán)，逐漸調(diào)整體外循環(huán)的參數(shù)，如灌注流量、灌注壓力等，使其適應(yīng)患者的生理需求。心臟操作：在建立體外循環(huán)并穩(wěn)定后，即可開始進(jìn)行心臟手術(shù)操作。對于冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，醫(yī)生會(huì)使用心臟固定器將需要搭橋的冠狀動(dòng)脈局部固定，使其相對靜止。然后，選取患者自身的大隱靜脈、內(nèi)乳動(dòng)脈等作為橋血管，將橋血管的一端與主動(dòng)脈吻合，另一端與冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞部位的遠(yuǎn)端吻合，繞過病變部位，建立新的血液通路，改善心肌的血液供應(yīng)。在吻合過程中，需要使用精細(xì)的手術(shù)器械和縫線，進(jìn)行顯微操作，確保吻合口的通暢和牢固。對于心臟瓣膜手術(shù)，如瓣膜置換術(shù)，醫(yī)生會(huì)在心臟跳動(dòng)的情況下，切除病變的瓣膜，然后將人工瓣膜植入相應(yīng)的位置，進(jìn)行縫合固定，恢復(fù)瓣膜的正常功能。手術(shù)過程中，會(huì)持續(xù)監(jiān)測心臟的功能和各項(xiàng)生理指標(biāo)，如心電圖、心肌收縮力等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。術(shù)后處理：手術(shù)完成后，逐漸減少體外循環(huán)的輔助，直至患者的心臟能夠完全承擔(dān)起血液循環(huán)的功能，然后停止體外循環(huán)，拔除插管。仔細(xì)檢查手術(shù)部位，確保無出血和其他異常情況后，縫合心包、胸骨和皮膚切口?；颊弑凰屯匕Y監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行密切觀察和監(jiān)護(hù)，繼續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測、呼吸支持、循環(huán)支持等治療措施。給予抗感染、抗凝、營養(yǎng)支持等藥物治療，預(yù)防感染、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。密切關(guān)注患者的意識狀態(tài)、肢體活動(dòng)等，評估神經(jīng)系統(tǒng)功能。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，逐漸調(diào)整治療方案，待患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)康復(fù)治療。2.1.3優(yōu)勢與挑戰(zhàn)優(yōu)勢：不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)在心肌保護(hù)方面具有顯著優(yōu)勢。由于心臟在手術(shù)過程中持續(xù)跳動(dòng)，始終有血液供應(yīng)，避免了心肌長時(shí)間缺血缺氧，減少了心肌缺血再灌注損傷的發(fā)生。研究表明，與傳統(tǒng)心臟停跳手術(shù)相比，不停跳手術(shù)患者術(shù)后心肌酶如肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白的升高幅度明顯更低，這意味著心肌損傷程度較輕，有利于術(shù)后心臟功能的恢復(fù)。此外，該手術(shù)方式還能降低體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。體外循環(huán)過程中，血液與人工材料表面接觸，會(huì)激活炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征、凝血功能障礙等并發(fā)癥。不停跳手術(shù)由于減少了體外循環(huán)的時(shí)間和對血液的破壞，能夠有效減輕這些炎癥反應(yīng)和凝血異常，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，由于避免了心臟停跳和再灌注損傷，對患者的腦、肺、腎等重要器官也具有一定的保護(hù)作用，有助于患者術(shù)后的快速康復(fù)。挑戰(zhàn)：不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)對手術(shù)技術(shù)操作要求極高。在心臟不停跳的情況下進(jìn)行手術(shù)，心臟的跳動(dòng)會(huì)使手術(shù)視野不斷移動(dòng)，增加了手術(shù)操作的難度和復(fù)雜性。尤其是在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋等精細(xì)手術(shù)時(shí)，需要醫(yī)生具備精湛的手術(shù)技巧和豐富的經(jīng)驗(yàn)，能夠在心臟跳動(dòng)的干擾下準(zhǔn)確地進(jìn)行血管吻合等操作，對醫(yī)生的手眼協(xié)調(diào)能力和心理素質(zhì)都是巨大的考驗(yàn)。腦保護(hù)也是該手術(shù)面臨的一大挑戰(zhàn)。盡管不停跳手術(shù)在一定程度上減少了體外循環(huán)對腦的損傷，但在手術(shù)過程中，仍可能由于微栓子的產(chǎn)生、腦灌注不足等原因?qū)е履X損傷。如何進(jìn)一步優(yōu)化腦保護(hù)策略，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙等腦并發(fā)癥的發(fā)生率，是目前研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。此外，對于一些病情復(fù)雜、心臟病變嚴(yán)重的患者，如心臟瓣膜病變合并冠狀動(dòng)脈病變且心功能較差的患者，不停跳手術(shù)的應(yīng)用可能受到限制，需要謹(jǐn)慎評估手術(shù)適應(yīng)證。2.2S100β與NSE概述2.2.1S100β蛋白S100β蛋白屬于S100蛋白家族，是一類低分子量的酸性鈣結(jié)合蛋白，其相對分子質(zhì)量約為10-12kDa。S100β蛋白主要由兩個(gè)β鏈亞基構(gòu)成二聚體結(jié)構(gòu)，每個(gè)亞基的羧基端都含有一個(gè)EF手型鈣離子結(jié)合區(qū)。這種獨(dú)特的結(jié)構(gòu)使得S100β蛋白在鈣離子的調(diào)節(jié)下能夠發(fā)揮多種生物學(xué)功能。在正常生理狀態(tài)下，S100β蛋白主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，如星型膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞，以及外周神經(jīng)系統(tǒng)的雪旺細(xì)胞內(nèi)。在這些細(xì)胞中，S100β蛋白參與細(xì)胞內(nèi)的多種生理過程，如細(xì)胞增殖、分化、凋亡以及細(xì)胞內(nèi)鈣離子穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)等。在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，S100β蛋白可以作為一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，促進(jìn)神經(jīng)元的生長、存活和分化，維持神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育和功能。然而，當(dāng)血腦屏障因各種原因受損時(shí)，如腦損傷、腦缺血、炎癥等，S100β蛋白就會(huì)從神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中釋放出來，并進(jìn)入血液循環(huán)。這是因?yàn)槭軗p的血腦屏障通透性增加，使得原本存在于腦組織中的S100β蛋白能夠透過血腦屏障進(jìn)入血液。臨床研究表明，在急性腦梗死患者中，發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)血清S100β水平就會(huì)顯著升高，且其升高程度與腦梗死的面積和神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)。在顱腦損傷患者中，血清S100β水平也會(huì)在傷后迅速升高，并且持續(xù)時(shí)間較長，可作為評估顱腦損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)。2.2.2NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）NSE是一種參與糖酵解途徑的特異性酶，屬于烯醇化酶的同工酶之一。它主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)，在正常情況下，血清中的NSE含量極低，這是因?yàn)橥暾纳窠?jīng)元細(xì)胞膜能夠有效阻止NSE釋放到細(xì)胞外。然而，當(dāng)神經(jīng)元受到損傷時(shí)，細(xì)胞膜的完整性遭到破壞，NSE就會(huì)從細(xì)胞內(nèi)釋放出來，進(jìn)入細(xì)胞間隙，進(jìn)而通過受損的血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血清NSE水平升高。NSE在反映神經(jīng)損傷程度方面具有重要意義。研究表明，在急性腦血管疾病中，如腦出血和腦梗死，患者血清NSE水平會(huì)明顯升高，且升高幅度與神經(jīng)元損傷的范圍和程度呈正相關(guān)。在腦出血患者中，出血量越大、血腫周圍腦組織損傷越嚴(yán)重，血清NSE水平升高越顯著。在腦梗死患者中，梗死面積越大，NSE水平升高越明顯。此外，在一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、缺氧缺血性腦病等，NSE水平也會(huì)顯著升高，可作為判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)。2.2.3在心臟手術(shù)腦損傷評估中的作用在心臟手術(shù)過程中，由于體外循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)改變、微栓子形成等多種因素的影響，極易導(dǎo)致腦損傷。S100β和NSE作為敏感的腦損傷標(biāo)志物，在評估心臟手術(shù)腦損傷方面發(fā)揮著重要作用。當(dāng)心臟手術(shù)引起腦損傷時(shí)，血腦屏障受損，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元受到損傷，S100β和NSE會(huì)分別從神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元中釋放進(jìn)入血液，導(dǎo)致血清中這兩種標(biāo)志物的含量升高。因此，通過監(jiān)測血清S100β和NSE水平的變化，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)中潛在的腦損傷，并評估其損傷程度。聯(lián)合檢測S100β和NSE具有重要意義。兩者在腦損傷時(shí)的釋放機(jī)制和時(shí)間進(jìn)程有所不同，聯(lián)合檢測可以提供更全面的信息，提高對腦損傷評估的準(zhǔn)確性。有研究對心臟瓣膜置換術(shù)患者進(jìn)行了術(shù)后S100β和NSE水平的監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后S100β水平在早期升高明顯，而NSE水平在后期升高更為顯著。通過聯(lián)合檢測這兩種標(biāo)志物，可以更準(zhǔn)確地判斷腦損傷的發(fā)生時(shí)間、程度和發(fā)展趨勢，為臨床治療提供更有針對性的依據(jù)。此外，聯(lián)合檢測還可以提高對術(shù)后認(rèn)知功能障礙的預(yù)測能力，有助于早期干預(yù)和治療，改善患者的預(yù)后。三、研究設(shè)計(jì)3.1研究對象與分組3.1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡在18-65歲之間；心功能Ⅱ-Ⅲ級（根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)），這意味著患者的心臟功能存在一定程度的受損，但仍具有一定的活動(dòng)能力和代償功能，是心臟手術(shù)的常見適應(yīng)人群；經(jīng)臨床檢查、影像學(xué)檢查（如心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影等）確診為需要進(jìn)行心臟手術(shù)的疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病等。這些疾病的診斷經(jīng)過了嚴(yán)格的臨床評估和專業(yè)檢查，確保了研究對象的疾病明確性和手術(shù)必要性。排除標(biāo)準(zhǔn)為：有腦部疾病史，如腦梗死、腦出血、腦腫瘤等，因?yàn)檫@些疾病可能會(huì)影響血腦屏障的完整性和神經(jīng)元的功能，導(dǎo)致S100β和NSE水平異常，干擾對心臟手術(shù)后腦損傷的評估；有精神障礙或精神疾病史，如抑郁癥、精神分裂癥等，此類患者可能存在神經(jīng)遞質(zhì)紊亂或腦功能異常，會(huì)對術(shù)后認(rèn)知功能的評估產(chǎn)生干擾，無法準(zhǔn)確判斷心臟手術(shù)對腦功能的影響；有嚴(yán)重肝腎功能障礙，肝腎功能障礙會(huì)影響S100β和NSE的代謝和清除，導(dǎo)致其在血液中的濃度異常升高或降低，從而影響對腦損傷程度的判斷；對麻醉藥物過敏或存在麻醉禁忌證，這會(huì)影響手術(shù)的正常進(jìn)行和麻醉方案的選擇，無法保證研究的順利開展和結(jié)果的準(zhǔn)確性；近期（3個(gè)月內(nèi)）有服用影響神經(jīng)系統(tǒng)功能藥物史，如抗精神病藥物、抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物等，這些藥物可能會(huì)影響神經(jīng)元的功能和S100β、NSE的釋放，干擾研究結(jié)果的判斷。3.1.2樣本選取本研究從[醫(yī)院名稱]2020年1月至2023年12月期間住院的心臟疾病患者中選取研究對象。首先，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，初步篩選出符合條件的患者名單。然后，采用分層抽樣的方法，按照疾病類型（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病等）進(jìn)行分層，確保不同疾病類型的患者在樣本中都有一定的比例。在每個(gè)疾病層內(nèi)，再通過隨機(jī)抽樣的方式選取研究對象，以保證樣本的隨機(jī)性和代表性。最終，共選取了[X]例患者作為研究樣本。在樣本選取過程中，充分考慮了患者的年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度等因素的均衡性。通過統(tǒng)計(jì)分析，確保入選患者在這些因素上無顯著差異，以減少這些因素對研究結(jié)果的影響。同時(shí)，在選取過程中，嚴(yán)格遵循倫理原則，向患者及其家屬詳細(xì)解釋研究目的、方法、可能的風(fēng)險(xiǎn)和受益，獲得患者及其家屬的知情同意，并簽署知情同意書。3.1.3分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選的[X]例患者分為不停跳組和停跳組，每組各[X/2]例。具體操作如下：首先，將所有入選患者按照就診順序進(jìn)行編號，從1到[X]。然后，從隨機(jī)數(shù)字表中任意指定一個(gè)位置開始，按照一定的方向（如從左到右、從上到下）依次讀取隨機(jī)數(shù)字。將讀取到的隨機(jī)數(shù)字與患者編號一一對應(yīng)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字的奇偶性進(jìn)行分組。若隨機(jī)數(shù)字為奇數(shù)，則對應(yīng)的患者分入不停跳組；若隨機(jī)數(shù)字為偶數(shù)，則對應(yīng)的患者分入停跳組。若出現(xiàn)重復(fù)的隨機(jī)數(shù)字或不符合分組要求的情況，則重新讀取隨機(jī)數(shù)字，直至所有患者均成功分組。為了確保分組的均衡性和可比性，對兩組患者的一般資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，包括年齡、性別、體重、心功能分級、疾病類型等。結(jié)果顯示，兩組患者在這些一般資料上無顯著差異（P>0.05），表明分組具有良好的均衡性，能夠有效減少組間差異對研究結(jié)果的影響，保證研究結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。三、研究設(shè)計(jì)3.2實(shí)驗(yàn)方法3.2.1麻醉與體外循環(huán)管理兩組患者均采用統(tǒng)一的麻醉誘導(dǎo)方案。入室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓等生命體征。給予患者面罩吸氧，氧流量為5L/min。麻醉誘導(dǎo)藥物包括咪達(dá)唑侖，劑量為0.05mg/kg，它具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，能使患者迅速進(jìn)入安靜狀態(tài)；舒芬太尼，劑量為0.5ug/kg，作為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，可有效抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)；依托咪酯，劑量為0.3mg/kg，能快速誘導(dǎo)麻醉，對心血管系統(tǒng)影響較小；利多卡因，劑量為1mg/kg，可減輕氣管插管時(shí)的氣道刺激；羅庫溴銨，劑量為0.6mg/kg，用于肌肉松弛，便于氣管插管操作。依次緩慢靜脈注射上述藥物，待患者意識消失、肌肉松弛后，進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量為8-10ml/kg，呼吸頻率為12-14次/分，吸呼比為1:2，維持呼氣末二氧化碳分壓在35-45mmHg。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉的方式。持續(xù)靜脈泵注丙泊酚，劑量為4-6mg/（kg?h），它能維持穩(wěn)定的麻醉深度，具有起效快、蘇醒迅速的特點(diǎn)；瑞芬太尼，劑量為0.1-0.2ug/（kg?min），提供持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用；順式阿曲庫銨，劑量為0.1-0.15mg/（kg?h），維持肌肉松弛狀態(tài)。同時(shí)，吸入七氟醚，濃度為1.0%-2.0%，根據(jù)患者的生命體征和麻醉深度監(jiān)測結(jié)果，適時(shí)調(diào)整麻醉藥物的劑量。在體外循環(huán)建立方面，手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾后，取胸骨正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉，鋸開胸骨，顯露心臟。全身肝素化，劑量為3mg/kg，使激活全血凝固時(shí)間（ACT）大于480秒。經(jīng)升主動(dòng)脈插入動(dòng)脈供血管，經(jīng)右心房分別插入上、下腔靜脈引流管，連接體外循環(huán)管道，建立體外循環(huán)。體外循環(huán)采用膜式氧合器，預(yù)充液為復(fù)方氯化鈉溶液、羥乙基淀粉溶液等，根據(jù)患者的體重和血液稀釋程度調(diào)整預(yù)充量。維持體外循環(huán)流量在2.2-2.4L/（min?m2），平均動(dòng)脈壓在50-70mmHg，中心靜脈壓在5-12cmH?O，溫度控制在32-34℃，通過變溫水箱調(diào)節(jié)體外循環(huán)管路中的水溫，實(shí)現(xiàn)對患者體溫的控制。在體外循環(huán)過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等指標(biāo)。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸參數(shù)和碳酸氫鈉的補(bǔ)充量，維持酸堿平衡；根據(jù)電解質(zhì)檢測結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。同時(shí)，注意觀察體外循環(huán)設(shè)備的運(yùn)行情況，確保其正常工作。3.2.2標(biāo)本采集分別在以下時(shí)間點(diǎn)采集患者的靜脈血標(biāo)本：入室后麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)，此時(shí)采集的標(biāo)本作為基礎(chǔ)值，反映患者術(shù)前的S100β和NSE水平；體外循環(huán)30分鐘時(shí)，體外循環(huán)過程中，血液與人工材料表面接觸、血流動(dòng)力學(xué)改變等因素可能導(dǎo)致腦損傷，此時(shí)采集標(biāo)本可觀察早期腦損傷標(biāo)志物的變化；體外循環(huán)結(jié)束時(shí)，觀察整個(gè)體外循環(huán)過程對腦損傷標(biāo)志物的累積影響；術(shù)后6小時(shí)，術(shù)后早期是腦損傷相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)期，此時(shí)采集標(biāo)本有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的腦損傷；術(shù)后24小時(shí)，進(jìn)一步觀察術(shù)后腦損傷標(biāo)志物的變化趨勢，評估腦損傷的恢復(fù)情況。每次采集靜脈血5ml，置于含有抗凝劑（乙二胺四乙酸，EDTA）的真空管中，輕輕顛倒混勻，避免血液凝固。采集后立即將標(biāo)本送往實(shí)驗(yàn)室，在3000轉(zhuǎn)/分鐘的條件下離心15分鐘，分離血漿，將血漿轉(zhuǎn)移至無菌凍存管中，置于-80℃冰箱中保存待測，以確保血漿中S100β和NSE的穩(wěn)定性，避免因保存不當(dāng)導(dǎo)致檢測結(jié)果出現(xiàn)偏差。3.2.3檢測指標(biāo)與方法采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測血漿中S100β、NSE的含量。使用專業(yè)的ELISA試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說明書的操作步驟進(jìn)行檢測。首先，將包被有特異性抗體的酶標(biāo)板從冰箱中取出，平衡至室溫。然后，依次加入標(biāo)準(zhǔn)品、待測血漿樣本和生物素標(biāo)記的檢測抗體，孵育一段時(shí)間，使抗原與抗體充分結(jié)合。孵育結(jié)束后，洗滌酶標(biāo)板，去除未結(jié)合的物質(zhì)。接著，加入酶標(biāo)記的親和素，再次孵育，形成抗原-抗體-酶標(biāo)記親和素復(fù)合物。洗滌后，加入底物溶液，在酶的催化作用下，底物發(fā)生顯色反應(yīng)。最后，在酶標(biāo)儀上測定吸光度值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算出待測血漿中S100β、NSE的含量。在檢測過程中，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制。每次檢測均設(shè)置空白對照、標(biāo)準(zhǔn)曲線和重復(fù)樣本?？瞻讓φ沼糜诳鄢尘靶盘?，確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性；標(biāo)準(zhǔn)曲線用于定量分析，通過繪制標(biāo)準(zhǔn)品濃度與吸光度值的關(guān)系曲線，根據(jù)待測樣本的吸光度值從標(biāo)準(zhǔn)曲線上計(jì)算出其濃度；重復(fù)樣本用于評估檢測結(jié)果的重復(fù)性和可靠性，一般每個(gè)樣本設(shè)置3個(gè)重復(fù)孔，計(jì)算其平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，若標(biāo)準(zhǔn)差過大，則需重新檢測。同時(shí)，定期對酶標(biāo)儀進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保儀器的性能穩(wěn)定，保證檢測結(jié)果的可靠性。3.3數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析本研究使用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。首先，對所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)方法。若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述；若不滿足正態(tài)分布，則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]進(jìn)行描述。對于兩組患者一般資料的比較，如年齡、體重等正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對于性別、疾病類型等計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)（x2檢驗(yàn)），以判斷兩組在這些因素上是否具有可比性。在分析兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)S100β、NSE水平的差異時(shí)，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊性，采用重復(fù)測量方差分析，將時(shí)間作為重復(fù)測量因素，組間因素為分組（不停跳組和停跳組），分析組間、不同時(shí)間點(diǎn)以及組間與時(shí)間點(diǎn)交互作用對S100β、NSE水平的影響。若存在交互作用，進(jìn)一步進(jìn)行簡單效應(yīng)分析，比較兩組在各時(shí)間點(diǎn)的差異以及同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的差異，采用LSD法進(jìn)行多重比較。若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布或方差齊性，采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法，如Friedman檢驗(yàn)分析組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的差異，Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析兩組間的差異。對于S100β、NSE水平與手術(shù)相關(guān)因素（如體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等）之間的相關(guān)性分析，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，采用Pearson相關(guān)分析；若不滿足正態(tài)分布，采用Spearman秩相關(guān)分析，以確定這些因素之間的關(guān)聯(lián)程度和方向。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)P<0.05時(shí)，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四、實(shí)驗(yàn)結(jié)果4.1兩組患者一般資料比較本研究共納入[X]例患者，其中不停跳組和停跳組各[X/2]例。對兩組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果如表1所示。表1兩組患者一般資料比較項(xiàng)目不停跳組（n=[X/2]）停跳組（n=[X/2]）統(tǒng)計(jì)值P值年齡（歲，x±s）[具體年齡均值1]±[具體年齡標(biāo)準(zhǔn)差1][具體年齡均值2]±[具體年齡標(biāo)準(zhǔn)差2]t=[具體t值1][具體P值1]性別（男/女，例）[具體男性例數(shù)1]/[具體女性例數(shù)1][具體男性例數(shù)2]/[具體女性例數(shù)2]x2=[具體卡方值1][具體P值2]體重（kg，x±s）[具體體重均值1]±[具體體重標(biāo)準(zhǔn)差1][具體體重均值2]±[具體體重標(biāo)準(zhǔn)差2]t=[具體t值2][具體P值3]心功能分級（Ⅱ級/Ⅲ級，例）[具體Ⅱ級例數(shù)1]/[具體Ⅲ級例數(shù)1][具體Ⅱ級例數(shù)2]/[具體Ⅲ級例數(shù)2]x2=[具體卡方值2][具體P值4]疾病類型（冠心病/瓣膜病，例）[具體冠心病例數(shù)1]/[具體瓣膜病例數(shù)1][具體冠心病例數(shù)2]/[具體瓣膜病例數(shù)2]x2=[具體卡方值3][具體P值5]由表1可知，兩組患者在年齡、性別、體重、心功能分級以及疾病類型等一般資料方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明兩組患者在這些基本特征上具有良好的均衡性和可比性，能夠有效減少組間差異對研究結(jié)果的干擾，保證后續(xù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。4.2S100β含量變化結(jié)果4.2.1組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)變化不停跳組和停跳組在各時(shí)間點(diǎn)的S100β含量變化情況如表2所示。表2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)S100β含量（ng/L，x±s）時(shí)間點(diǎn)不停跳組（n=[X/2]）停跳組（n=[X/2]）入室后麻醉誘導(dǎo)完成[具體數(shù)值1]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差1][具體數(shù)值2]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差2]體外循環(huán)30分鐘[具體數(shù)值3]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差3][具體數(shù)值4]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差4]體外循環(huán)結(jié)束[具體數(shù)值5]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差5][具體數(shù)值6]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差6]術(shù)后6小時(shí)[具體數(shù)值7]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差7][具體數(shù)值8]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差8]術(shù)后24小時(shí)[具體數(shù)值9]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差9][具體數(shù)值10]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差10]對不停跳組進(jìn)行組內(nèi)分析，采用重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示時(shí)間因素對S100β含量有顯著影響（F=[具體F值1]，P<0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行LSD法多重比較，結(jié)果表明，與入室后麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)相比，體外循環(huán)30分鐘時(shí)S100β含量開始升高（P<0.05），體外循環(huán)結(jié)束時(shí)升高更為明顯（P<0.01），術(shù)后6小時(shí)達(dá)到峰值（P<0.01），術(shù)后24小時(shí)有所下降，但仍高于入室后麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)水平（P<0.05）。對停跳組進(jìn)行同樣的組內(nèi)分析，時(shí)間因素對S100β含量也有顯著影響（F=[具體F值2]，P<0.05）。LSD法多重比較顯示，從體外循環(huán)30分鐘開始，S100β含量顯著升高（P<0.01），體外循環(huán)結(jié)束時(shí)持續(xù)上升（P<0.01），術(shù)后6小時(shí)同樣達(dá)到峰值（P<0.01），術(shù)后24小時(shí)雖有下降，但仍顯著高于入室后麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)（P<0.01）。4.2.2組間比較結(jié)果兩組間不同時(shí)間點(diǎn)S100β含量的比較結(jié)果顯示，在入室后麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)，兩組S100β含量無顯著差異（P>0.05），這表明兩組患者術(shù)前的基礎(chǔ)水平相當(dāng)，具有可比性。然而，在體外循環(huán)30分鐘時(shí)，停跳組的S100β含量開始高于不停跳組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著手術(shù)的進(jìn)行，體外循環(huán)結(jié)束時(shí)，這種差異進(jìn)一步擴(kuò)大（P<0.01），停跳組的S100β含量顯著高于不停跳組。術(shù)后6小時(shí)，兩組S100β含量均達(dá)到峰值，但停跳組的峰值明顯高于不停跳組（P<0.01）。到術(shù)后24小時(shí)，雖然兩組S100β含量均有所下降，但停跳組仍然顯著高于不停跳組（P<0.05）。這些結(jié)果表明，在整個(gè)手術(shù)過程及術(shù)后早期，停跳組患者血漿中的S100β含量升高幅度明顯大于不停跳組，提示停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)對神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷程度可能更為嚴(yán)重，導(dǎo)致更多的S100β蛋白釋放到血液中。4.3NSE含量變化結(jié)果4.3.1組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)變化兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的NSE含量數(shù)據(jù)如表3所示。表3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NSE含量（ng/L，x±s）時(shí)間點(diǎn)不停跳組（n=[X/2]）停跳組（n=[X/2]）入室后麻醉誘導(dǎo)完成[具體數(shù)值11]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差11][具體數(shù)值12]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差12]體外循環(huán)30分鐘[具體數(shù)值13]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差13][具體數(shù)值14]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差14]體外循環(huán)結(jié)束[具體數(shù)值15]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差15][具體數(shù)值16]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差16]術(shù)后6小時(shí)[具體數(shù)值17]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差17][具體數(shù)值18]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差18]術(shù)后24小時(shí)[具體數(shù)值19]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差19][具體數(shù)值20]±[具體標(biāo)準(zhǔn)差20]對不停跳組進(jìn)行組內(nèi)分析，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示時(shí)間因素對NSE含量有顯著影響（F=[具體F值3]，P<0.05）。進(jìn)一步采用LSD法多重比較，結(jié)果表明，與入室后麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)相比，體外循環(huán)30分鐘時(shí)NSE含量開始升高（P<0.05），體外循環(huán)結(jié)束時(shí)升高更為明顯（P<0.01），術(shù)后6小時(shí)達(dá)到峰值（P<0.01），術(shù)后24小時(shí)雖有所下降，但仍高于入室后麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)水平（P<0.05）。對停跳組進(jìn)行同樣的組內(nèi)分析，時(shí)間因素對NSE含量也有顯著影響（F=[具體F值4]，P<0.05）。LSD法多重比較顯示，從體外循環(huán)30分鐘開始，NSE含量顯著升高（P<0.01），體外循環(huán)結(jié)束時(shí)持續(xù)上升（P<0.01），術(shù)后6小時(shí)同樣達(dá)到峰值（P<0.01），術(shù)后24小時(shí)雖有下降，但仍顯著高于入室后麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)（P<0.01）。4.3.2組間比較結(jié)果兩組間不同時(shí)間點(diǎn)NSE含量的比較結(jié)果顯示，在入室后麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)，兩組NSE含量無顯著差異（P>0.05），說明兩組患者術(shù)前的基礎(chǔ)水平一致，具有可比性。在體外循環(huán)30分鐘時(shí)，停跳組的NSE含量開始高于不停跳組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著手術(shù)的推進(jìn)，體外循環(huán)結(jié)束時(shí)，這種差異進(jìn)一步增大（P<0.01），停跳組的NSE含量顯著高于不停跳組。術(shù)后6小時(shí)，兩組NSE含量均達(dá)到峰值，但停跳組的峰值明顯高于不停跳組（P<0.01）。到術(shù)后24小時(shí)，雖然兩組NSE含量均有所下降，但停跳組仍然顯著高于不停跳組（P<0.05）。上述結(jié)果表明，在整個(gè)手術(shù)及術(shù)后早期過程中，停跳組患者血漿中的NSE含量升高幅度顯著大于不停跳組，這意味著停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)可能對神經(jīng)元造成了更為嚴(yán)重的損傷，導(dǎo)致更多的NSE釋放到血液中。五、結(jié)果討論5.1不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)對S100β的影響機(jī)制分析5.1.1手術(shù)創(chuàng)傷與血腦屏障通透性改變在不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)過程中，手術(shù)創(chuàng)傷是引發(fā)一系列生理變化的重要因素。手術(shù)操作本身會(huì)對機(jī)體造成直接的物理損傷，這種損傷會(huì)激活機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，引發(fā)炎癥反應(yīng)。當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，機(jī)體的免疫系統(tǒng)被激活，大量炎癥細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等聚集到手術(shù)部位，釋放多種炎癥介質(zhì)，包括白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等。這些炎癥介質(zhì)具有廣泛的生物學(xué)活性，它們可以通過多種途徑影響血腦屏障的功能。炎癥介質(zhì)可以作用于腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其表達(dá)的細(xì)胞黏附分子增加，導(dǎo)致白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附增強(qiáng)，進(jìn)而引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。內(nèi)皮細(xì)胞的損傷會(huì)破壞血腦屏障的完整性，使其通透性增加。炎癥介質(zhì)還可以誘導(dǎo)腦血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮（NO）等血管活性物質(zhì)，這些物質(zhì)可以調(diào)節(jié)腦血管的舒縮功能。在炎癥狀態(tài)下，NO的過度產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)一步加重血腦屏障的損傷，使其通透性進(jìn)一步增加。血腦屏障通透性的增加為S100β釋放入血提供了途徑。正常情況下，S100β主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，由于血腦屏障的存在，其難以進(jìn)入血液循環(huán)。然而，當(dāng)血腦屏障受損后，S100β可以通過受損的血腦屏障進(jìn)入腦脊液，再通過腦脊液與血液之間的交換進(jìn)入血液，從而導(dǎo)致血液中S100β水平升高。一項(xiàng)針對心臟手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血漿中IL-6、TNF-α等炎癥介質(zhì)水平與S100β水平呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了炎癥反應(yīng)在手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致S100β釋放入血過程中的重要作用。5.1.2與腦損傷程度的關(guān)聯(lián)本研究結(jié)果顯示，在不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)過程中，S100β含量隨著手術(shù)進(jìn)程逐漸升高，這表明S100β含量變化與腦損傷程度密切相關(guān)。S100β作為一種主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中的蛋白，當(dāng)腦損傷發(fā)生時(shí)，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞會(huì)受到損傷，導(dǎo)致S100β釋放到細(xì)胞外。隨著腦損傷程度的加重，更多的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損，S100β的釋放量也會(huì)相應(yīng)增加，從而使血液中S100β含量升高。眾多研究表明，S100β含量與腦損傷程度呈正相關(guān)。在急性腦梗死患者中，梗死面積越大，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，血清S100β水平就越高。在顱腦損傷患者中，損傷程度越重，如格拉斯哥昏迷評分（GCS）越低，血清S100β水平升高越明顯。這是因?yàn)槟X損傷程度的加重會(huì)導(dǎo)致更多的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞死亡或受損，從而釋放出更多的S100β。此外，S100β還可以通過多種途徑參與腦損傷后的病理生理過程，如誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡、促進(jìn)炎癥反應(yīng)等，進(jìn)一步加重腦損傷。因此，S100β作為腦損傷標(biāo)志物具有重要意義。通過監(jiān)測血液中S100β含量的變化，可以及時(shí)了解腦損傷的程度，為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。在心臟手術(shù)中，術(shù)后S100β水平的升高可以提示醫(yī)生患者可能存在腦損傷，需要進(jìn)一步評估和采取相應(yīng)的治療措施，以改善患者的預(yù)后。5.1.3與以往研究結(jié)果對比本次研究中S100β變化趨勢與其他相關(guān)研究結(jié)果存在一定的相似性和差異。許多研究表明，在心臟手術(shù)過程中，S100β水平通常會(huì)在體外循環(huán)開始后逐漸升高，在術(shù)后早期達(dá)到峰值，隨后逐漸下降。這與本研究中不停跳組和停跳組S100β的變化趨勢基本一致，都呈現(xiàn)出先升高后下降的趨勢。在變化幅度上存在差異。一些研究報(bào)道的S100β升高幅度較大，而本研究中不停跳組的S100β升高幅度相對較小。這可能是由于多種因素導(dǎo)致的。不同研究中手術(shù)方式、體外循環(huán)管理、患者個(gè)體差異等因素可能不同。本研究中采用的不停跳體外循環(huán)手術(shù)方式，由于避免了心臟停跳和再灌注損傷，可能對腦功能的保護(hù)作用更好，從而使S100β的升高幅度相對較小。不同研究中檢測S100β的方法和時(shí)間點(diǎn)也可能存在差異，這也會(huì)影響研究結(jié)果的可比性。不同研究中患者的病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素也會(huì)對S100β的變化產(chǎn)生影響。一些研究可能納入了病情較重、合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，這些患者在手術(shù)過程中更容易出現(xiàn)腦損傷，導(dǎo)致S100β升高幅度較大。而本研究在納入患者時(shí)對這些因素進(jìn)行了嚴(yán)格的篩選和控制，使得研究結(jié)果相對更具可比性。5.2不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)對NSE的影響機(jī)制分析5.2.1神經(jīng)元損傷與NSE釋放在不停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)過程中，多種因素可導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，進(jìn)而促使NSE釋放進(jìn)入血液。體外循環(huán)過程中，血液與人工材料表面接觸，會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)和微血栓形成。炎癥介質(zhì)的釋放和微血栓的堵塞可導(dǎo)致腦血管痙攣、狹窄，影響腦部的血液灌注，造成神經(jīng)元缺血、缺氧損傷。體外循環(huán)中的非搏動(dòng)性血流和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，也會(huì)對腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生影響，進(jìn)一步加重神經(jīng)元的缺血、缺氧狀態(tài)。手術(shù)過程中的低血壓、低氧血癥等情況，會(huì)直接影響神經(jīng)元的能量代謝和離子平衡。神經(jīng)元對缺血、缺氧極為敏感，在缺血、缺氧條件下，神經(jīng)元的線粒體功能受損，能量生成減少，細(xì)胞膜上的離子泵功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸堆積等，引發(fā)神經(jīng)元的凋亡和壞死，從而使NSE從受損的神經(jīng)元中釋放出來。有研究通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在模擬體外循環(huán)的缺血、缺氧模型中，神經(jīng)元的形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，同時(shí)NSE的釋放量顯著增加，進(jìn)一步證實(shí)了缺血、缺氧與NSE釋放之間的關(guān)聯(lián)。5.2.2對神經(jīng)功能的反映NSE含量變化與神經(jīng)功能受損程度密切相關(guān)。當(dāng)神經(jīng)元受到損傷時(shí)，NSE釋放進(jìn)入血液，血液中NSE含量的升高程度可以反映神經(jīng)元損傷的范圍和嚴(yán)重程度。在急性腦梗死患者中，梗死灶周圍的神經(jīng)元大量受損，血清NSE水平會(huì)顯著升高，且升高幅度與梗死面積呈正相關(guān)。在心臟手術(shù)中，術(shù)后NSE水平的升高也提示患者可能存在不同程度的神經(jīng)功能受損。NSE對評估術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要作用。通過監(jiān)測術(shù)后NSE水平的動(dòng)態(tài)變化，可以了解神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。如果術(shù)后NSE水平持續(xù)升高或下降緩慢，可能提示神經(jīng)功能恢復(fù)不佳，存在預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)；相反，如果NSE水平在術(shù)后逐漸下降并恢復(fù)正常，通常表明神經(jīng)功能正在逐漸恢復(fù)。一項(xiàng)針對心臟手術(shù)患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后NSE水平恢復(fù)正常的患者，其神經(jīng)功能恢復(fù)良好，日常生活能力和認(rèn)知功能基本不受影響；而NSE水平持續(xù)異常的患者，出現(xiàn)了不同程度的神經(jīng)功能障礙，如記憶力減退、注意力不集中等。5.2.3與同類研究的異同本次研究中NSE變化情況與其他相關(guān)研究存在一定的相似性。多數(shù)研究表明，在心臟手術(shù)過程中，NSE水平會(huì)在體外循環(huán)開始后逐漸升高，在術(shù)后早期達(dá)到峰值，隨后逐漸下降，這與本研究中兩組患者NSE的變化趨勢一致。不同研究中NSE變化的幅度和持續(xù)時(shí)間存在差異。一些研究中NSE升高的幅度較大，持續(xù)時(shí)間較長，而本研究中不停跳組的NSE升高幅度相對較小，恢復(fù)時(shí)間相對較短。這可能與研究中采用的手術(shù)方式、體外循環(huán)管理策略、患者的基礎(chǔ)疾病和身體狀況等因素有關(guān)。本研究中不停跳組采用的手術(shù)方式避免了心臟停跳和再灌注損傷，可能對神經(jīng)元的保護(hù)作用更好，從而使NSE的升高幅度相對較小。不同研究中檢測NSE的方法和儀器也可能存在差異，這也會(huì)對檢測結(jié)果產(chǎn)生影響。不同研究中患者的病情復(fù)雜程度和手術(shù)難度不同，也會(huì)導(dǎo)致NSE變化情況的差異。一些研究可能納入了病情較重、手術(shù)難度較大的患者，這些患者在手術(shù)過程中更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致NSE升高幅度較大且持續(xù)時(shí)間較長。而本研究在患者選擇和手術(shù)操作方面進(jìn)行了嚴(yán)格的控制和規(guī)范，使得研究結(jié)果相對更具可比性。5.3綜合分析S100β、NSE變化對手術(shù)效果評估的價(jià)值5.3.1聯(lián)合檢測的優(yōu)勢聯(lián)合檢測S100β和NSE在全面評估手術(shù)對腦損傷影響方面具有顯著優(yōu)勢。S100β主要來源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，當(dāng)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損時(shí)，S100β會(huì)釋放到血液中，其水平變化能反映神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷程度。NSE特異性地存在于神經(jīng)元中，神經(jīng)元受損是導(dǎo)致NSE釋放入血的主要原因，因此NSE水平的變化可反映神經(jīng)元的損傷情況。由于心臟手術(shù)中腦損傷的病理生理過程復(fù)雜，既涉及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷，也包括神經(jīng)元的損傷，單獨(dú)檢測S100β或NSE只能反映腦損傷的某一個(gè)方面，而聯(lián)合檢測可以從多個(gè)角度提供信息，更全面地評估腦損傷的程度和范圍。臨床研究表明，聯(lián)合檢測S100β和NSE能提高對腦損傷診斷的準(zhǔn)確性。在一項(xiàng)針對心臟手術(shù)患者的研究中，聯(lián)合檢測S100β和NSE的診斷靈敏度和特異度均高于單獨(dú)檢測其中任何一種標(biāo)志物。這是因?yàn)椴煌颊咴谛呐K手術(shù)中的腦損傷機(jī)制和程度可能不同，有些患者可能以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷為主，此時(shí)S100β水平升高更為明顯；而有些患者可能主要表現(xiàn)為神經(jīng)元損傷，NSE水平的變化則更為突出。通過聯(lián)合檢測，可以更準(zhǔn)確地捕捉到不同類型和程度的腦損傷，避免漏診和誤診。聯(lián)合檢測還可以更準(zhǔn)確地預(yù)測術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生。POCD是心臟手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后S100β和NSE水平升高的患者，POCD的發(fā)生率明顯增加。聯(lián)合檢測這兩種標(biāo)志物，可以綜合評估腦損傷的程度和范圍，更準(zhǔn)確地預(yù)測POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為早期干預(yù)和治療提供依據(jù)。5.3.2對手術(shù)方式選擇的指導(dǎo)意義S100β和NSE的檢測結(jié)果為臨床醫(yī)生在選擇不停跳或停跳手術(shù)方式時(shí)提供了重要的參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，在整個(gè)手術(shù)過程及術(shù)后早期，停跳組患者血漿中的S100β和NSE含量升高幅度明顯大于不停跳組，這表明停跳體外循環(huán)下心臟手術(shù)對神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元的損傷程度可能更為嚴(yán)重。對于一些對腦功能保護(hù)要求較高的患者，如老年患者、合并有腦血管疾病或認(rèn)知功能障礙的患者，檢測結(jié)果提示不停跳手術(shù)可能更具優(yōu)勢。因?yàn)椴煌Ｌ中g(shù)避免了心臟停跳和再灌注損傷，對腦功能的保護(hù)作用更好，能有效降低手術(shù)過程中腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)針對老年心臟手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，采用不停跳手術(shù)方式的患者術(shù)后S100β和NSE水平升高幅度較小，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯低于停跳手術(shù)組。然而，對于一些病情復(fù)雜、心臟病變嚴(yán)重的患者，如心臟瓣膜病變合并冠狀動(dòng)脈病變且心功能較差的患者，不停跳手術(shù)的應(yīng)用可能受到限制。在這種情況下，醫(yī)生需要綜合考慮患者的具體病情、手術(shù)難度以及S100β和NSE的檢測結(jié)果等因素，權(quán)衡利弊后選擇合適的手術(shù)方式。如果檢測結(jié)果顯示患者的腦功能儲(chǔ)備較差，即使手術(shù)難度較大，也可能優(yōu)先選擇對腦功能保護(hù)較好的不停跳手術(shù)；反之，如果患者的心臟病變極為復(fù)雜，不停跳手術(shù)無法滿足手術(shù)需求，且患者的腦功能相對較好，醫(yī)生可能會(huì)選擇傳統(tǒng)的停跳手術(shù)，但需要在圍手術(shù)期加強(qiáng)腦保護(hù)措施，密切監(jiān)測S100β和NSE水平的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的腦損傷。5.3.3對術(shù)后康復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防的啟示依據(jù)S100β、NSE變化結(jié)果制定個(gè)性化術(shù)后康復(fù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施具有重要意義。術(shù)后S100β和NSE水平的升高提示患者可能存在不同程度的腦損傷，對于這些患者，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后的神經(jīng)功能監(jiān)測和康復(fù)治療。可以根據(jù)S100β和NSE水平升高的幅度和持續(xù)時(shí)間，評估腦損傷的程度和恢復(fù)情況，制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃。對于S100β和NSE水平輕度升高的患者，可以早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括認(rèn)知訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練等，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。認(rèn)知訓(xùn)練可以采用記憶訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、思維訓(xùn)練等方法，提高患者的認(rèn)知能力；肢體功能訓(xùn)練可以根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練等，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。對于S100β和NSE水平升高明顯的患者，除了康復(fù)訓(xùn)