醫(yī)院獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia）的

抗菌藥物合理運(yùn)用

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醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指患者入院48小時后發(fā)生的肺炎，入院時不存在，也不處于感染潛伏期。目前認(rèn)為，在醫(yī)院獲得性感染（包括醫(yī)院獲得性肺炎、血源性感染、外科傷口感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染等）所致的死亡中，醫(yī)院獲得性肺炎是主要死因。定義3HAP大多急性起病，但因被基礎(chǔ)疾病掩蓋、免疫功能差、機(jī)體反應(yīng)低下而起病隱襲。常見的癥狀為咳嗽、咳膿痰；有的僅表現(xiàn)為精神萎靡或呼吸頻率增加；在機(jī)械通氣患者表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或出現(xiàn)氣道阻力上升。最常見的全身癥狀為發(fā)熱，少數(shù)體溫正常，體溫不升。

重癥HAP可并發(fā)ARDS、左心衰、肺栓塞等。查體可有肺部濕性啰音甚至實變體征。X線檢查可呈現(xiàn)新的或進(jìn)展性肺泡浸潤和實變，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺組織壞死和多個小膿腔形成。臨床特點(diǎn)4誤吸：口咽部定植菌吸入是HAP的最主要感染來源和感染途徑，主要為G-桿菌，胃內(nèi)細(xì)菌可能是口咽部定植菌的來源之一。氣溶膠吸入：呼吸機(jī)霧化器、氧氣濕化瓶水污染是引發(fā)HAP的重要來源。經(jīng)空氣或氣溶膠感染的HAP其病原體以呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌、曲霉等為多見。其他：吸痰過程中交叉污染和細(xì)菌直接種植是發(fā)生HAP的重要原因。感染來源和途徑診斷臨床診斷病原學(xué)診斷病情和多耐藥（MDR）菌感染危險因素的評估

臨床診斷發(fā)熱白細(xì)胞增高膿痰氣道分泌物以上三項中具備兩項另加胸部影像出現(xiàn)肺部新的或進(jìn)展性的浸潤病變特異性低于50%病原學(xué)診斷病原菌的評估昏迷、頭部創(chuàng)傷－金葡菌長期居住ICU、皮質(zhì)激素應(yīng)用－銅綠假單孢腹部手術(shù)、吸入－厭氧菌標(biāo)本采集常規(guī)血培養(yǎng)根據(jù)臨床需要和病情權(quán)衡利弊，選擇侵襲性技術(shù)如PSB和BAL采樣病情和多耐藥（MDR）菌感染危險因素的評估

多耐藥性（MDR）危險因素：近90天內(nèi)接受抗菌藥物治療或住院；本次住院≥5天，或MV大于等于7天；定期到醫(yī)院靜脈滴注藥物或透析治療；居住在護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)；免疫抑制性疾病或免疫抑制劑治療；所在社區(qū)或ICU存在高頻耐藥菌。治療合理運(yùn)用抗菌藥抗感染治療（最為重要）呼吸支持治療全身支持治療痰液引流有效控制感染，達(dá)到最佳療效；有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；選藥、給藥途徑、給藥方式合理?？股厥褂玫睦硐肽繕?biāo)抗生素的選用原則根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：首要藥代動力學(xué)患者體質(zhì)經(jīng)濟(jì)狀況痰細(xì)菌培養(yǎng):陽性率低（20%），特異性低(12%～50%),耗時長(3天)，難以滿足臨床要求；肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌難以在普通培養(yǎng)基上生長，陽性率更低；雜菌的影響；特異性僅12%～

50%

最終：抗生素應(yīng)用仍以經(jīng)驗用藥為主。抗生素的選用原則——細(xì)菌培養(yǎng)經(jīng)驗用藥不是根據(jù)自己的經(jīng)驗隨意用藥，需根據(jù)流行病學(xué)資料、前人（書本、文獻(xiàn)）的經(jīng)驗，這些經(jīng)驗都是以后經(jīng)病原學(xué)證實的診斷為依據(jù)?？股氐倪x用原則

—經(jīng)驗性用藥3-5天須判斷療效,及時更改抗生素:

抗菌譜不同;

抗菌作用強(qiáng)度不同;不宜以“步槍換步槍”；對重癥病人必須“重錘出擊”.病情輕的可選口服青霉素或頭孢菌素類，如阿莫西林或加克拉維酸，頭孢拉定或頭孢呋辛，另外亦可選紅霉素、阿奇霉素等。對泌尿和腸道感染可選喹諾酮類口服。病情中等可選靜脈青霉素、頭孢唑林、頭孢曲松等重癥感染必須靜脈滴注，常聯(lián)合兩種或兩種以上抗菌藥物。由于病情危重，死亡率高，應(yīng)爭取時間，用藥覆蓋面相對廣，可取碳青霉素烯類+或萬古（或利奈唑胺）。如存在免疫功能低下，不宜聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素超過7天，因為易發(fā)生真菌感染或多重耐藥菌，及抗生素相關(guān)腹瀉。根據(jù)病情輕重選擇用藥劑型

HAP常見病原體HAP常見的病原體包括a.需氧革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌等；b.革蘭陽性球菌，如葡萄球菌，特別是耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）1/3為復(fù)數(shù)菌感染早發(fā)性HAP（入院后48h到5天內(nèi)發(fā)生）多是由敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金葡菌MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）引起的感染。晚發(fā)性HAP（入院時間≥5天）很可能是多藥耐藥MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA等，免疫抑制患者還需考慮嗜肺軍團(tuán)菌感染可能及真菌、病毒感染。何種致病菌感染-HAP發(fā)生時間與病原構(gòu)成HAP早期肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)135101520HAP耐藥菌的用藥

(MSSA)首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素；替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。MRSA首選：(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星：金黃色葡萄球菌大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗可以單用)。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。腸桿菌科首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。替代：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)。流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺類(如頭孢他啶、哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)氨基糖苷類氟喹諾酮類碳青酶系類聯(lián)合用藥銅綠假單胞菌13720株銅綠假單胞菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟如何應(yīng)對綠膿桿菌的挑戰(zhàn)所有抗生素對綠膿桿菌敏感性逐年下降,大家共同面對的問題綠膿桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜,有待深入研究綠膿桿菌爆發(fā)流行與醫(yī)院管理有關(guān),非完全藥物問題,應(yīng)考慮：

是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株傳播？是否需加強(qiáng)科室感染管理,如洗手，隔離等較好的治療方法是聯(lián)合用藥

抗綠膿

-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類是較好的配伍，也可+環(huán)丙沙星首選頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南-西司他丁，還可選用氨芐西林-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸、新一代氟喹諾酮類對病情較重者，主張β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類（或氟喹諾酮類，或利福平）聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整選用方案

鮑曼不動桿菌7613株鮑曼不動桿菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟不動桿菌的問題

院內(nèi)肺炎常見病因(3-5%)，環(huán)境中普遍存在,抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面存活13天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他G-桿菌(幾小時到3天)醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G—桿菌對抗菌素耐藥日趨嚴(yán)重，耐藥機(jī)制復(fù)雜不動桿菌對三、四代頭孢的敏感率迅速下降

頭孢哌酮/舒巴坦是治療的選擇，耐藥率最低

亞胺培南、美羅培南仍然保持較高的敏感率喹喏酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）+

含酶抑制劑的

-內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮/舒巴坦，替卡西林/克拉維酸）或氨曲南復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素+

頭孢哌酮/舒巴坦嗜麥芽窄食單胞菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。軍團(tuán)桿菌首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。厭氧菌早發(fā)、輕中癥、無MDR危險因素：肺鏈---頭孢唑林、莫西沙星等，不必覆蓋銅綠假單胞菌。晚發(fā)、重癥、具有MDR危險因素：主要病原菌為銅綠假單孢菌、不動桿菌、ESBLs腸桿菌科細(xì)菌、MRSA等。需覆蓋銅綠假單胞菌---環(huán)丙沙星、頭孢哌酮、頭孢他定！要求聯(lián)合用藥第三代頭孢菌素?zé)o效，要警惕產(chǎn)ESBL及AmpC酶細(xì)菌感染；長期應(yīng)用碳青霉烯類，警惕嗜麥芽窄食單胞菌感染MRSA和腸球菌：萬古霉素敏感，但及早應(yīng)用！長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物及基礎(chǔ)免疫力低下者，警惕真菌感染?？咕幬飸?yīng)用中的經(jīng)驗總結(jié)

療程

應(yīng)個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。流感嗜血桿菌10～14天腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌14～21天銅綠假單胞菌21～28天金黃色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可適當(dāng)延長療程?？ㄊ戏捂咦酉x14～21天軍團(tuán)菌、支原體及衣原體14～21天。重癥肺炎重癥患者特性病原學(xué)特點(diǎn)

細(xì)菌感染多耐藥菌株多革蘭陰性菌多復(fù)合感染多反復(fù)感染多院內(nèi)感染多臨床特點(diǎn)來勢兇猛多種器官受損死亡率高醫(yī)療資源消耗大需要住ICU治療重癥HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭：a.需要機(jī)械通氣或吸入氧濃度＞35%才能維持動脈血氧飽和度＞90%；b.X線胸片進(jìn)展迅速，呈現(xiàn)多葉肺炎或肺部空洞形成嚴(yán)重全身性感染表現(xiàn)，伴有低血壓或臟器功能障礙：a.休克（收縮壓＜90mmHg或舒張壓＜60mmHg）b.需要升壓藥維持4h以上；c.尿量＜20ml/h或4h總尿量＜80ml；d.急性腎衰竭需要透析治療重癥感染的集束化治療確診重癥感染后立即開始并在6h內(nèi)必須完成以下措施：1.血清乳酸水平測定，抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本2.急診3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療3.如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，立即液體復(fù)蘇，如低血壓不能糾正，加用血管血性藥物，維持平均動脈壓≥65mmHg4.持續(xù)低血壓或血乳酸＞4mmol/L，液體復(fù)蘇至中心靜脈壓≥8mmHg，中心靜脈血氧飽和度≥70%

據(jù)Rivers研究和英國另一項前瞻性雙中心研究顯示，6h內(nèi)達(dá)到集束化治療復(fù)蘇目標(biāo)組病死率23%，6h內(nèi)未達(dá)目標(biāo)組病死率49%。可見6h內(nèi)盡快達(dá)成集束化治療目標(biāo)可顯著降低病死率。ICU中嚴(yán)重感染的危重病患者與最初接受不適當(dāng)抗生素治療相關(guān)的病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療*死亡率指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJResp

CritCareMed1997;156:196-200.病死率*降階梯治療策略的概念

抗感染的經(jīng)驗性治療方案開始即使用廣譜抗生素，要求覆蓋所有可能的致病菌，不保留廣譜抗生素作為最后選擇。隨后根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果改用針對性強(qiáng)，相對窄譜抗生素，Dr.Luciano

GattinoniProfessorofAnesthesiology,InstituteofEmergencySurgery,UniversityofMilan,Italy實施降階梯治療策略的時機(jī)？早期到位而不越位重錘猛擊（hittinghard)強(qiáng)調(diào)最迅速地使用盡可能好的經(jīng)驗性治療。DavidPatersonVisitingAssociateProfessorDepartmentofMedicineUniversityofPittsburghMedicalCenterPittsburgh,Pennsylvania,USA萬古霉素+泰能+氟康唑（大扶康）（大萬泰！）利奈唑胺+泰能+伏立康唑美羅培南+斯沃+卡泊芬凈（科賽斯）（美斯斯）經(jīng)典的重癥HAP聯(lián)合用藥方案——重錘組合！預(yù)防防止吸入呼吸治療器械嚴(yán)格消毒滅菌優(yōu)選通氣技術(shù)手衛(wèi)生疫苗真菌和病毒感染在患者免疫力正常的情況下較少發(fā)生病毒和真菌的感染。高危人群：重大外科手術(shù)后（尤器官移植）患者艾滋病毒感染者糖尿病患者中性粒細(xì)胞減少癥患者合并終末期腎臟疾病患者長期應(yīng)用廣譜抗菌素患者最常見真菌感染為白色念珠菌和曲霉菌兩性霉素B：最廣譜，腎毒性等不良反應(yīng)多氟康唑：對白念、熱念、新生隱球菌效好，霉菌效果不佳伊曲康唑：較廣譜，對念珠菌屬、曲霉、隱球菌和組織胞漿菌有活性伏立康唑：較廣譜，念珠菌屬（含光滑念及克柔念）、隱球菌、曲霉屬、鐮刀霉屬及組織胞漿菌等，對曲霉優(yōu)于兩性毒素B，對念珠菌療效相當(dāng)，卡泊芬靜：抗菌譜含念珠菌屬和曲霉，對肺孢子菌有效，療效略優(yōu)于兩性霉素B或與之相當(dāng)抗真菌藥物免疫功能正常患者的病毒感染通常具有自限性，多數(shù)病程1~2周，少數(shù)嚴(yán)重感染者可致死亡。以全身支持療法和對癥治療為主冬春多見，抗菌素治療無效。呼吸科常見病毒感染為流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等RNA病毒；皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等DNA病毒。病毒感染病毒致病機(jī)制粘附穿入脫殼復(fù)制組裝釋放抗病毒藥的作用機(jī)制阻止病毒的吸附，如特異性抗體阻礙病毒穿人和脫殼，如金剛烷胺阻礙病毒生物合成，如核苷酸類似物（阿昔洛韋）、利巴韋林、奧司他韋等增強(qiáng)宿主綜合抗病毒能力，如干擾素常用抗病毒藥物

1.金剛烷胺僅對亞洲甲型流感病毒(influenzaAvirus)有效，并有確切的預(yù)防效果。機(jī)制：a.作用于具有離子通道作用的M2蛋白而