急性缺血性腦卒中(acuteischemicstroke,AIS)具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高花費等特點，在時間窗內(nèi)進行早期靜脈溶栓、血管內(nèi)治療(endovas側(cè)支循環(huán)是實現(xiàn)AIS血流再灌注的三大主要方式。根據(jù)側(cè)支循環(huán)代償情況調(diào)整時間窗，提出了組織窗的概念，這是卒中再灌注治療的一種模式轉(zhuǎn)變。研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)狀況是AIS預(yù)后通率及預(yù)后與側(cè)支循環(huán)狀況密切相關(guān)。近年來多項研究推動了血管再通時間窗的延長，特別是超過時間窗無法靜脈溶栓(醒后卒中)的AIS患者，側(cè)支循環(huán)評估對于靜脈溶栓和EVT的實施和預(yù)后評估都具有溶栓和EVT,因此開通側(cè)支循環(huán)就成為實現(xiàn)血流再灌注的主要方式之一。為進一步推動和規(guī)范急診AIS患者側(cè)支循環(huán)的評估與治療，中華神經(jīng)影像等多學(xué)科專家，結(jié)合大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參照《中華急診醫(yī)針對側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)密切相關(guān)問題，經(jīng)所有參加共識制定的專家對每項內(nèi)容表決，并對有爭議問題進行反復(fù)討論、調(diào)整和反饋直到達腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時，血流通過其他血管(側(cè)支或新形成的血管吻合)到達缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償，是腦循環(huán)代償機制之一。側(cè)支循環(huán)可以維持梗死核心區(qū)周圍的血液循環(huán)，是決定AIS后最終梗死體積和缺血半暗帶的主要因素。按照血流的代償途徑，腦側(cè)支循環(huán)主要分為三級:一級為初級腦側(cè)支循環(huán)代償即Willis環(huán)，是顱內(nèi)最重要的側(cè)支循環(huán)途徑，是顱內(nèi)各主要動脈之間互相溝通的橋梁，使左、右側(cè)大腦半球以及前、后循環(huán)的血流相互溝通；二級為次級腦側(cè)支循環(huán)代償主要包括眼動脈和一級軟腦膜側(cè)支，當(dāng)Willis環(huán)的代償不能滿足供血需求時，次級代償通路開始發(fā)揮作用；三級腦側(cè)支循環(huán)代償即新生血管，當(dāng)次級代償仍不能滿足供血需求時，新生血管就成為最終的側(cè)支代償途徑。影響腦側(cè)支循環(huán)開放的因素主要包括：(1)血管變異性側(cè)支循環(huán)的結(jié)狹窄和(或)閉塞后，側(cè)支循環(huán)建立的程度與Willis環(huán)的完整性、有效側(cè)支循環(huán)的數(shù)量密切相關(guān)，多條側(cè)支循環(huán)建立可顯著縮小梗死區(qū)體積；(2)危險因素高齡、持續(xù)高血壓、高脂血癥和高血糖均會使血管調(diào)節(jié)和內(nèi)皮功能下降，從而導(dǎo)致三級側(cè)支循環(huán)代償?shù)慕⒛芰ο陆担?3)側(cè)支管閉塞AIS患者往往側(cè)支循環(huán)狀態(tài)較好。腦長期低灌注時，可導(dǎo)致多種促血管生長因子濃度增加，進而促進新生血推薦意見1:在條件允許的情況下，對于高齡、持續(xù)血壓增高、高脂血循環(huán)評估。影像學(xué)在評估AIS患者責(zé)任血管和腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)發(fā)揮著重要的作用。腦血管成像技術(shù)包括數(shù)字減影血管造影(digitalsubtraction管造影(magneticresonanceangiography,MRA)等，均可以直接顯示責(zé)任血管、初級和部分次級側(cè)支循環(huán)。2.1DSA評估DSA是目前應(yīng)用最為廣泛的側(cè)支循環(huán)分級評估的影像學(xué)方法。作為二級、三級側(cè)支評估的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA主要采用美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)會(AmericanSocietyofInterventionalandTherapeuticNeuroradiology/SocietyofInterventionalRadiologyASTIN/SIR)側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)(表1)。研究證實:側(cè)評分系統(tǒng)評分標(biāo)準(zhǔn)0級缺血區(qū)域無側(cè)支血流1級缺血區(qū)域可見緩慢的側(cè)支血流，伴持續(xù)灌注不足2級僅部分缺血區(qū)域可見快速的側(cè)支血流，伴持續(xù)灌注不足3級靜脈晚期，缺血區(qū)域可見緩慢但完全的側(cè)支血流全缺血區(qū)域可見快速和完全逆向血流灌注所形成的側(cè)支循環(huán)血流注：0~1級為側(cè)支循環(huán)不足；2級為側(cè)支循環(huán)一般；3~4級為側(cè)支循環(huán)良好；ASITN:美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會；SIR:介入放射學(xué)會估側(cè)支循環(huán)更能預(yù)測AIS預(yù)后。在AIS患者的初始血管評估中，使用多相CTA代替單相CTA有重要的益處：除了彌補病理狀態(tài)下側(cè)支循環(huán)顯示的延遲，還能夠檢測大血管閉塞的狀況、側(cè)支狀態(tài)的特征等；在時估，適合于經(jīng)驗較少的放射科醫(yī)生。目前基于CTA的側(cè)支循環(huán)評估方法較多，包括Alberta卒中項目早期f立預(yù)測因素。此外，無創(chuàng)性方法也嘗試用于側(cè)分級量表與患者預(yù)后的相關(guān)性更強，其值越大，患者總體預(yù)后越好。表2基于CTA的側(cè)支循環(huán)評分系統(tǒng)0級1級2級缺血區(qū)域遠端側(cè)支延遲2時相，血管變細；或延3級缺血區(qū)域遠端側(cè)支延遲2時相，血管正常；或延缺血區(qū)域遠端側(cè)支延遲1時相，血管正常5級缺血區(qū)域遠端側(cè)支無延遲，血管正常注：0~1級為側(cè)支循環(huán)不足；2~3級為側(cè)支循環(huán)一般；4~5級為側(cè)支循環(huán)良好CTA評估腦側(cè)支循環(huán)的主要評估方法；ASPECTS評分系統(tǒng)應(yīng)用方便，是AIS患者進行側(cè)支循環(huán)評估的主要方法。MRI在評估側(cè)支循環(huán)上也有其獨特之處：對于前交通動脈的敏感度臨床可靠性。多模式MRI的彌散加權(quán)像(diffusionweightedimaging,DWI)—液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(flfluid-attenuatedinversion-recover,FLAIR、三維動脈自旋標(biāo)記成像(arterialspinlabeling,ASL)-DWI的雙不匹配技術(shù)應(yīng)用于臨床，既能間接評估發(fā)支循環(huán)的緩慢逆向血流，通常認為與血流動力學(xué)受損相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LAIR血管高強度評分可作為側(cè)支循環(huán)評估的良好指標(biāo)。是AIS側(cè)支循環(huán)評估的主3.1側(cè)支循環(huán)與AIS預(yù)后側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與AIS的預(yù)后密切相關(guān)：側(cè)支循環(huán)可預(yù)測最終梗死核心、(1)預(yù)后評估：側(cè)支循環(huán)狀態(tài)是顱內(nèi)大血管堵塞后缺血核心生長的主要決定因素。側(cè)支循環(huán)狀態(tài)通過CT灌注(CTperfusion,CTP)低灌注區(qū)內(nèi)嚴(yán)重低灌注容積的比率來評估，側(cè)支循環(huán)越差，缺血核心區(qū)增長越快。初始Willis環(huán)發(fā)育不完全的患者有著較高的卒中量表評分(NIHSS評分)缺血核心增長率=CTP時的急性核心體積/卒中發(fā)作到CTP的時間(3)風(fēng)險評估：側(cè)支循環(huán)是預(yù)測血管粥樣硬化患者發(fā)生AIS的重要決定因素，也是預(yù)測AIS患者不良預(yù)后的基礎(chǔ)因素。在伴有大腦中動脈閉出血的風(fēng)險也較高。3.2缺血半暗帶與AIS預(yù)后缺血半暗帶(ischemicpenumbra)是指與腦梗死核心相同血管供血區(qū)內(nèi)梗死灶周圍的血流低灌注區(qū)，該區(qū)域神經(jīng)細胞因缺血引起生理生化異常并導(dǎo)致功能障礙，但尚未死亡，及時改善低灌注可恢復(fù)正常，的關(guān)鍵。第一時間開放側(cè)支循環(huán)可以挽救缺血半暗帶，增加半暗帶體積，減少缺血梗死面積，更好地改善患者預(yù)后。有研究證實，缺血半暗帶與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)，良好的側(cè)支循環(huán)有助于挽救缺血半暗帶；梗死進展推薦意見4:缺血半暗帶與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)，兩者均是評估AIS醫(yī)師應(yīng)盡可能對AIS患者進行側(cè)支循環(huán)和缺血半暗帶的評估。3.3側(cè)支循環(huán)和缺血半暗帶評估急診醫(yī)師可以利用影像學(xué)的不匹配、臨床癥狀和影像學(xué)的不匹配、人的不匹配(即DWI高信號，而FLAIR相應(yīng)區(qū)域的信號顯示不明顯)可以作為發(fā)病時間不明確的AIS患者缺血半暗帶評估的主要方法。盡管本方法并不是缺血半暗帶評估的影像學(xué)方法，但是很多研究證實它可以較準(zhǔn)確地間接評估缺血半暗帶和側(cè)支循環(huán)狀況，有效識別起病4.5h以內(nèi)的AIS患者，準(zhǔn)確度可達到87%,用于指導(dǎo)發(fā)病時間不明和醒后卒中患者進行安全有效的溶栓治療。(2)臨床癥狀和影像學(xué)不匹配：MRI的核心梗死病灶(MRI或者ASPECTS評分)和患者的神經(jīng)功能缺失(NIHSS評分)癥狀不匹配，即當(dāng)患者存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失(NIHSS評分較高)時，但影像學(xué)卻顯NIHSS≥8分而DWI高信號體積<25mL時，提示存在缺血半暗帶。這高度提示患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)良好，存在較(3)人工智能：人工智能輔助分析軟件可以指導(dǎo)臨床和影像醫(yī)師快速識emergencyneurologicaldefificitsEXTEND)和利用缺血性卒中影像學(xué)評估后血管內(nèi)治療3(EndovascularTherapyFollowingImagingEvaluationforIsche果。DEFFUSE-3試驗利用人工智能篩選出低灌注體積/梗死核心>1.8、梗死核心<70mL、缺血半暗帶>15mL作為血管內(nèi)取栓的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果推薦意見5:急診醫(yī)師可以利用影像學(xué)的不匹配、臨床癥狀和影像學(xué)的AIS急性期以恢復(fù)灌注為核心的各種治療措施，主要是挽救梗死灶周圍因缺血性損傷而發(fā)生功能異常但尚未死亡的神經(jīng)細胞，使其恢復(fù)正常并促進神經(jīng)功能恢復(fù)。急診最有效的恢復(fù)血流的方法包括靜脈溶栓、EVT、開放側(cè)支循環(huán)(流程圖1)。急診科靜脈溶栓是AIS的一線治療，歷經(jīng)1995年歐洲協(xié)作性急性卒中研國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病和卒中研究(NationalInstituteofNeurological發(fā)表終于證實3~4.5h的靜脈溶栓依然能夠讓患者獲益。2012年，第3次國際卒中試驗(theThirdInternationalStroke試圖將阿替普酶靜脈溶栓的時間窗擴展至6h,雖以失敗告終，但發(fā)現(xiàn)對部分超適應(yīng)證患者(包括更高齡、擴大時間窗及更嚴(yán)重卒中)的溶栓治療并未增加不良預(yù)后風(fēng)險。隨后的醒后卒中(wake-upstroke,WAKEUP)研究利用影像學(xué)篩選出從靜脈溶栓治療中獲益的患者。randomizedclinicalstudyofintravasculartherapyforaEVT可以顯著改善AIS患者預(yù)后。EXTENDIA研究證實，對于近端大血管閉塞并且CT灌注提示有可能挽救腦組織的卒中患者，早期進行機械取栓，較單獨阿替普酶治療更能改善灌注并促進早期神經(jīng)功能恢復(fù)。我國急性大血管閉塞性缺血性卒中直接動脈治療(directarterial研究結(jié)果顯示，與直接機械取栓相比，聯(lián)合靜脈注射阿替普酶橋接機械取栓在治療顱內(nèi)前循環(huán)大血管導(dǎo)致的AIS療效方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一項EVT最大限度縮短CT掃描到血管再通時間(endovasculartreatmentforsmarecanalizationtime,ESCAPE)研究則證實，對于梗死核心較小、顱內(nèi)動脈近端閉塞且有中等至較好側(cè)支循環(huán)的AIS患者，EVT可改善其神經(jīng)功能預(yù)后。上述研究取得階段性成果主要在于選擇可能獲益的患者，運用多模式影像學(xué)技術(shù)排除較大梗死中心區(qū)或側(cè)支循環(huán)狀況不良情況，實施對患者早期血流再灌注。4.3開放側(cè)支循環(huán)開放側(cè)支循環(huán)是實現(xiàn)血流再灌注的另一條重要途徑。第一時間建立側(cè)支循環(huán)，可以恢復(fù)和改善血流灌注，挽救半暗帶，改善患者神經(jīng)功能預(yù)后。首先開放側(cè)支循環(huán)的關(guān)注點并非是導(dǎo)致血管閉塞的栓子或斑塊，而是缺血區(qū)血流的恢復(fù)，增加腦缺血中心區(qū)域周圍血供，改善血流灌注；其次是延長患者治療時間窗，減緩AIS發(fā)展；此外，開放側(cè)支循環(huán)還可以影響早期臨床癥狀的改善或惡化。多因素分析證實，與側(cè)支循環(huán)差的患者相比，側(cè)支循環(huán)好的患者最終梗死體積更小，缺血半暗帶挽救率更高。EVT和開放側(cè)支循環(huán)。對于非再通患者，盡早開放側(cè)支循環(huán)可增加缺的的主要途徑之一。急診應(yīng)暢通卒中救治的綠色通道，對于有靜脈溶栓指征的患者應(yīng)積極進行溶栓治療。對于超過溶栓時間窗或者時間窗不確定的患者，可以實施血管檢查行側(cè)支循環(huán)評估，這有助于了解AIS發(fā)病機制及病因，指導(dǎo)選擇正確的治療方法，但應(yīng)注意避免因側(cè)支循環(huán)評估行血管檢查而延誤溶栓治療的時機。分、神經(jīng)系統(tǒng)的良好預(yù)后密切相關(guān)；在接受靜脈溶栓的患者中，側(cè)支循環(huán)良好的患者預(yù)后更好。一項包括42項研究的薈萃分析顯示，具有良好側(cè)支的AIS患者接受溶栓治療后，3個月和6個月的神經(jīng)功能表現(xiàn)更優(yōu)，高的神經(jīng)功能改善率密切相關(guān)。此外，側(cè)支循環(huán)可能是溶栓前考慮的變推薦意見7:側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與溶栓療效的預(yù)后密切相關(guān)。在超時間窗溶6側(cè)支循環(huán)在AIS血管再通治療中的意義EVT是治療大血管閉塞引起的AIS的一線治療方法，良好的側(cè)支循環(huán)對于EVT的療效具有很好的評估作用。一項研究表明，側(cè)支循環(huán)良好，再灌注率越高，預(yù)后越好。2021年的一項單中心回顧性研究共納入626例接受EVT的大血管閉塞AIS患者，旨在評估良好的側(cè)支血流能否改善EVT的療效。結(jié)果顯示側(cè)支血流良好的患者能以更少的EVT操作次數(shù)達到更高的再灌注水平。多的患者符合血管開通納入標(biāo)準(zhǔn)，改善臨床預(yù)后而側(cè)支循環(huán)狀態(tài)是缺血支狀態(tài)與更好的功能結(jié)果及更大的治療效益關(guān)。因此，早期通過側(cè)支循環(huán)對缺血半暗帶進行評估，不機械性地依賴時間窗，做到科學(xué)合理地選擇患者進行EVT,可以提高救治成功率并減少并發(fā)癥。2021年的一項研究發(fā)現(xiàn)，無論臨床-影像不匹配組還是灌注-梗死不匹配組，EVT均能改善神經(jīng)功能預(yù)后；當(dāng)時間窗在6~24h內(nèi)AIS患者出現(xiàn)臨床-影像不匹配時，EVT明顯獲益。推薦意見8:側(cè)支循環(huán)對接受EVT的AIS患者預(yù)后有顯著的預(yù)測價值，7.1開放側(cè)支循環(huán)非藥物治療開放側(cè)支循環(huán)的非藥物干預(yù)主要包括顱外-顱內(nèi)動脈搭橋；體外反搏(externalcounterpulsation,ECD和Neuroflflo技術(shù)；低頭位；下半身正壓(lowerbodypositivepressure,LBPP。(1)顱外-顱內(nèi)動脈搭橋手術(shù)：僅對于腦血流儲備能力下降明顯的患者，在謹(jǐn)慎評估效益和風(fēng)險后方可以采用；對于AIS伴有顱內(nèi)大動脈狹窄患者療效不佳。有研究發(fā)現(xiàn)在近期有癥狀的動脈粥樣硬化性頸內(nèi)動脈閉塞腦缺血患者中，顱外-顱內(nèi)旁路手術(shù)加藥物治療與單純藥物治療相比，并不能降低2年后同側(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。和腎臟的血流量，特定人群可能受益，但目使用NeuroFlo導(dǎo)管部分阻斷主動脈可以增加腦灌注，是一種新的側(cè)支治療策略，有研究證實在AIS患者癥狀出現(xiàn)后8~24h內(nèi)進行NeuroFlo導(dǎo)管治療是安全可行的。在某些特定的人群，如年齡大于70歲，發(fā)病6h內(nèi)，中等程度神經(jīng)功能損傷(NIHSS為8~14分)者，臨床療效更為顯著。(3)低頭位：盡管平躺低頭位理論上可以增加腦部血流，但是一項納入11093例AIS患者的研究表明，這種方式目前來說是無效的。該項研究干預(yù)措施是平躺位和半臥位，觀察第90天的殘疾程度；結(jié)果顯示，急性卒中后的殘疾程度在24h平躺位和24h抬頭至少30°坐起位的患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。推薦意見9:不推薦對AIS伴有顱內(nèi)大動脈狹窄患者進行顱外-顱內(nèi)動脈搭橋手術(shù)；ECP、NeuroFlo治療和LBPP僅對某些特定AIS患者可能有效；低頭位雖然可以增加腦血流，但不推薦應(yīng)用于AIS患者。7.2開放側(cè)支循環(huán)藥物治療(1)他汀類藥物：是AIS治療的一線用藥，在AIS前后使用均可以降低病死率和改善遠期結(jié)局，特別是對非心源性AIS和心房顫動心源性卒中患者也是有效的。除了降脂、穩(wěn)定斑塊的作用，其多效性也起了重要的作用，包括開放側(cè)支循環(huán)，促進、誘導(dǎo)血管內(nèi)皮一氧化氮合成和血管新生等。一項Meta分析研究證實，他汀類藥物預(yù)處14)無關(guān)，需進一步研究來證實這一說法。此外，他汀類藥物對AIS患者EVT后側(cè)支循環(huán)的開放也有促進作用。前瞻性的研究顯示，每天服用20mg阿托伐他汀對腦硬膜顳淺動脈血管融通