幼年特發(fā)性關節(jié)炎診斷分析及治療新進展幼年特發(fā)性關節(jié)炎的診治進展第1頁，共81頁。（優(yōu)選）幼年特發(fā)性關節(jié)炎診斷分析及治療新進展幼年特發(fā)性關節(jié)炎的診治進展第2頁，共81頁。JIA=5D痛苦（discomfort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drugtoxity）經濟損失（dollarlost）

第3頁，共81頁。近年來國際風濕病學聯(lián)盟兒科專家組經過3次討論，將16歲以下不明原因的關節(jié)腫脹并持續(xù)6周以上的關節(jié)炎，定名為JIA，取代了原來美國應用的幼年類風濕關節(jié)炎和歐洲應用的幼年慢性關節(jié)炎。第4頁，共81頁。由于采用“特發(fā)性”這一命名，明確表明這是一類病因尚不清楚的疾病。目前對于JIA病因的認識主要來自遺傳、環(huán)境和感染等方面。JIA起病方式不同，臨床表現(xiàn)多樣，包括多種類型。相比較于成人類風濕性關節(jié)炎，JIA更為復雜。有時診斷很困難。JIA的預后,一些患兒可完全恢復,另一些患兒終身有癥狀及顯著殘疾,因此日益引起人們廣泛關注。第5頁，共81頁。JIA國際風濕病學會聯(lián)盟兒科常委專家組（ILAR）加拿大愛得蒙頓診斷分類（2001年8月）第6頁，共81頁。全身型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(systemicJIA)少關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(OligoarticularJIA)多關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(polyarticularJIA)(類風濕因子陰性)多關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(polyarticularJIA)(類風濕因子陽性)銀屑病性幼年特發(fā)性關節(jié)炎(psoriaticJIA)與附著點炎癥相關的幼年特發(fā)性關節(jié)炎(EnthesitisRelatedJIA,ERA)未定類的幼年特發(fā)性關節(jié)炎(undefinedJIA)第7頁，共81頁。全身型幼年特發(fā)性關節(jié)炎

(systemicJIA)又稱Still病每日發(fā)熱至少2周以上,同時伴隨以下一項或更多癥狀:(1)皮疹;(2)全身淋巴結腫大;(3)肝脾腫大;(4)漿膜炎;(5)關節(jié)痛或關節(jié)炎第8頁，共81頁。少關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(OligoarticularJIA)發(fā)病最初6個月1～4個關節(jié)受累。有兩個亞型:(1)持續(xù)性關節(jié)型JIA,整個疾病過程中關節(jié)受累數(shù)≤4個。(2)擴展性關節(jié)型JIA,病程6個月后關節(jié)受累數(shù)達≥5個。第9頁，共81頁。多關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(polyarticularJIA)

(類風濕因子陰性)發(fā)病最初的6個月,5個以上關節(jié)受累,類風濕因子陰性。第10頁，共81頁。多關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(polyarticularJIA)

(類風濕因子陽性)發(fā)病最初6個月5個以上關節(jié)受累,類風濕因子陽性。

第11頁，共81頁。銀屑病性幼年特發(fā)性關節(jié)炎

(psoriaticJIA)(1)1個或更多的關節(jié)炎合并銀屑病,(2)關節(jié)炎合并以下任何2項:a.指(趾)炎;b.指甲凹陷或指甲脫離;c.家族史中一級親屬有銀屑病。第12頁，共81頁。與附著點炎癥相關的

幼年特發(fā)性關節(jié)炎

(EnthesitisRelatedJIA,ERA)（1）關節(jié)炎合并附著點炎癥,（2）關節(jié)炎或附著點炎癥,伴有下列至少2項a骶髂關節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛,而不局限在頸椎;b.HLA-B27陽性;c.8歲以上發(fā)病的男性患兒;d.家族史中一級親屬有HLA-B27相關的疾病第13頁，共81頁。未定類的幼年特發(fā)性關節(jié)炎(undefinedJIA)不符合上述任何一項或符合上述2項以上類別的關節(jié)炎第14頁，共81頁?，F(xiàn)就本院2002年1月至2006年12月診治的98例JIA患兒臨床資料結合文獻談一談JIA的診斷分析和治療進展.第15頁，共81頁。診斷及臨床分型的思考第16頁，共81頁。病例來源98例均為本院住院患兒，男64例，女34例，年齡最小1.5歲，最大15歲，病程1.5個月至8年。所有患兒均經詳細詢問病史、治療情況及家族史，進行全面體檢，并做血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、血清類風濕因子（RF）、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、補體C3和C4、HLA—B27等實驗室檢測；近3年疑為全身型JIA者，檢測血清鐵蛋白，同時進行關節(jié)X線或關節(jié)MRI檢查。第17頁，共81頁。98例中ESR明顯升高92例（93.88%），RF陽性4例（4.08%），CRP陽性95例（96.94%），HLA-B27陽性10例（10.20%），ANA、dsDNA均為陰性。第18頁，共81頁。診斷及臨床分型JIA診斷及臨床分型標準按國際風濕病學聯(lián)盟兒科專家組新的分類標準討論稿進行診斷及臨床分型，總結患兒的臨床表現(xiàn)及輔助檢查指標。除感染、腫瘤和其他風濕性疾病，本組患兒全身型JIA70例（71.4%），年齡1.5—15歲，男50例，女24例；少關節(jié)型JIA12例（12.2%），年齡2.5—14歲，男7例，女5例；多關節(jié)型JIA（類風濕因子陰性）10例（10.2%），年齡2—15歲；多關節(jié)型JIA（類風濕因子陽性）2例（2%）。附著點炎癥相關性關節(jié)炎4例(4%).第19頁，共81頁。關于全身型JIA的診斷問題

無論按美國風濕病協(xié)會JRA或新的JIA分類標準,關于全身型JIA的診斷問題的必備條件還存在很多困惑,有時診斷較容易,有時診斷很困難.第20頁，共81頁。全身型JIA的診斷問題我們基本遵循以下4條:（1）癥狀：不明原因每日發(fā)熱超過6周，近2年按新的JIA分類標準發(fā)熱超過2周，呈弛張高熱或稽留高熱，用解熱止痛藥熱退，出汗多，但熱退鞏固時間不長，每天須用解熱止痛藥3—4次?；純喊l(fā)熱時呈熱病容，但無明顯中毒癥狀，熱退后進食、玩耍正常。第21頁，共81頁。（2）體征：發(fā)熱同時伴有以下5項中1項或多項：一過性非固定性皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大、關節(jié)炎、漿膜炎。第22頁，共81頁。（3）實驗室檢查：發(fā)病初期白細胞總數(shù)升高、核左移，體溫在38.5℃以上時至少1次血培養(yǎng)未生長細菌，ESR明顯增快。第23頁，共81頁。（4）抗感染治療無效：腎上腺皮質激素試驗治療退熱明顯，如1次地塞米松2—5mg肌注，熱退至正常并常維持24h左右。第24頁，共81頁。張奉春等1998年發(fā)現(xiàn)活動期斯蒂爾病患者血清鐵蛋白明顯高于活動期SLE、活動期RA和感染患者。Schwarz等提出血清鐵蛋白高于10倍以上可作為成人斯蒂爾病診斷的標志。第25頁，共81頁。我們遇到4例難以診斷的全身型JIA，來院病程4—6周，除發(fā)熱、皮疹外，1例有胸腔積液，3例有胸腔積液和心包少量積液。經血清鐵蛋白檢測，4例均＞1000ng/mL（正常值22-322ng/mL）。診斷為全身型JIA并治療3—6個月，均獲得緩解。上述4例血清鐵蛋白均高于正常25倍以上。關于血清鐵蛋白在全身型JIA診斷的作用有待于進一步探討。第26頁，共81頁。對與附著點炎癥相關的關節(jié)炎（ERA）的認識按國際風濕病學聯(lián)盟，兒科專家組新的分類標準，JIA分為7類，其中第六類是ERA。我們總結的98例JIA中,ERA4例(占4%).各家報告ERA占JIA的比例相差懸殊，可能對本類的認識有待進一步探討。第27頁，共81頁。影像檢查對JIA診斷的作用根據(jù)受累關節(jié)的部位選擇不同方式的檢查。我們的體會是：外周關節(jié)選擇X線正側位；骶髂關節(jié)CT掃描能較早發(fā)現(xiàn)異常改變；懷疑髖關節(jié)病變應進行MRI檢查。如腰骶部疼痛，彎腰困難（Schober實驗陽性），“4”實驗陽性，應及早做骶髂關節(jié)CT掃描，發(fā)現(xiàn)異常則提示強直性脊柱炎。第28頁，共81頁。治療新進展Murray等回顧過去的10年里，JIA的治療取得了巨大進展，這種進展很大程度上得益于相關成人風濕疾病治療的進展，也得益于對疾病在成長中兒童的獨特影響的深入理解，特別是可用藥物的更有效的利用和新開發(fā)藥物的應用，對許多患者有不容置疑的療效。

第29頁，共81頁。緩解嚴重多關節(jié)炎的治療方法是應用氨甲喋呤（MTX）。其他的緩解病情的抗風濕藥物（DMARDs）像柳氮磺胺吡啶和環(huán)孢素A，當它們與MTX配伍應用時，對難治性疾病有特效。第30頁，共81頁。對正規(guī)DMARDs治療方法不能耐受或反應差的患者采用生物制劑，如腫瘤壞死因子抑制劑（依那西普），其很可能會成為一種替代治療藥物。激素應用的技巧也有重要變化，如靜脈沖擊療法優(yōu)于長時間大量口服皮質激素，關節(jié)腔內注射皮質激素在少關節(jié)型的JIA兒童中普遍應用。第31頁，共81頁。JIA治療的最新進展2000年以前我們治療JIA主要是應用非甾體類抗炎藥物（第一線抗風濕藥）及腎上腺皮質激素，大部分病例病情反復，激素的劑量較大。1999年亞太地區(qū)風濕病聯(lián)盟大會（北京）以后，第二線抗風濕藥如MTX、柳氮磺胺吡啶（SASP）等逐漸應用于JIA。近3年來，我們根據(jù)JIA患兒的病程、病情和臨床類型將一線和二線抗風濕藥結合起來治療JIA，取得很好療效。第32頁，共81頁。非甾體類抗炎藥物非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）是治療JIA的第一線藥物。NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素的合成，從而起到抗炎、止痛、退熱、消腫的作用，該類藥物起效較快，耐受性好，副作用較少，已用于治療JIA幾十年。美國FDI推薦:布洛芬、扶他林、尼美舒利,但該類藥物只能緩解癥狀，不能緩解病情。第33頁，共81頁。傳統(tǒng)的NSAIDs目前只有少數(shù)的NSAIDs用于治療JIA，如雙氯酚酸、布洛芬、萘普生及阿司匹林等。此類藥物不能疊加使用，以免加重毒副反應。至于何為治療JIA的最佳NSAIDs，目前尚無一致意見，許多臨床醫(yī)生對NSAIDs的選擇是根據(jù)藥物的個體反應、患兒的偏愛或藥物的口味等。第34頁，共81頁。我們常用雙氯酚酸（扶他林），每日劑量是0.5—2mg/kg,分2-3次口服，偶爾應用布洛芬，每日30-40mg/kg，分2-3次口服。根據(jù)發(fā)熱、關節(jié)疼痛緩解情況，NSAIDs的療程通常是4-8周。第35頁，共81頁。COX-2抑制劑與傳統(tǒng)的NSAIDs相比，選擇性COX-2抑制劑具有抗炎作用大而副反應小的優(yōu)點。我們常用尼美舒利分散片，每日劑量是5mg/kg，分2—3次口服。第36頁，共81頁。緩解病情的抗風濕藥物緩解病情的抗風濕藥物（DMARDs）是治療JIA的二線藥物，近年認為及早使用本組藥物能防止或延緩關節(jié)出現(xiàn)骨質侵蝕病變，但它們起效慢，須數(shù)周至數(shù)月方能見效，也稱慢作用藥物。這類藥物有MTX、SASP、來氟米特、環(huán)孢素A（CSA）、硫唑嘌呤（AZA）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑依那西普（etanercept）及TNF-α單克隆抗體英夫利昔（infliximab）等。我們常用的是MTX和SASP。美國FDI推薦病情緩解藥物:柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、甲氨喋啶、來氟米特、環(huán)孢霉素等.第37頁，共81頁。MTXMTX是最早應用于治療JIA并取得成功的抗葉酸制劑。除治療白血病、實體瘤以外，具有很強的免疫抑制和抗炎作用。MTX是目前治療JIA得到最廣泛應用的DMARDs。接受MTX治療的患兒，通常在治療3-4周有60%-80%可得到一些臨床上的改善。Giannini等在多關節(jié)型JIA患兒中做了一個安慰劑對照的雙盲的隨機試驗之后,MTX就成為治療JIA首選的DMARDs.第38頁，共81頁。MTX劑量：通常是5-10mg/m2（體表面積）或0.2-0.4mg/kg，每周口服1次。但在兒科實踐中的用量與在成人中應用相比不同，并相對大一些，可達到30mg/m2（體表面積）或1mg/kg的劑量。這也可能因為JIA患兒（或兒童）對MTX副反應有更強的耐受性。第39頁，共81頁。MTX副反應：Giannini等提出兒童與患同樣疾病的成人相比，對絕大多數(shù)MTX的副反應較輕。通常大多數(shù)的有害反應都是劑量依賴性的。胃腸道的副反應是最常見的，包括：惡心、嘔吐、腹瀉、消化不良、消化道潰瘍及罕見的穿孔。第40頁，共81頁。其肝毒性在兒童并不嚴重，因為在大多數(shù)兒童患者一般不會同時存在其他的肝毒性危險因素，14例JIA用MTX治療平均達6.3年，肝穿刺結果顯示無人發(fā)生肝纖維化。第41頁，共81頁。盡管MTX得到廣泛應用，但還是缺乏有關長期應用MTX后發(fā)生免疫抑制、致畸危險性的數(shù)據(jù)，目前的建議是接受MTX治療者不要接受肝炎病毒疫苗的接種，病情已得到完全控制者應停藥。第42頁，共81頁。SASP從20世紀80年代起已被證實是治療早期輕至中度RA的第二線有效藥物。一個雙盲隨機對照的多中心研究顯示，SASP對少關節(jié)型或多關節(jié)型起病的JIA是有效和安全的。第43頁，共81頁。SASP每日劑量50mg/kg，最大量不超過2g/d，分3次口服。開始時為避免過敏反應宜從小劑量（每日10mg/kg）開始，在1-2周內加到足量。對病程長病情重的患兒常常MTX與SASP二者合用。第44頁，共81頁。來氟米特來氟米特為人工合成的異惡唑免疫抑制劑，通過抑制嘧啶的全程生物合成，直接抑制T、B淋巴細胞及非免疫細胞的增殖。已有研究顯示，它對成人RA的療效顯著優(yōu)于安慰劑，并且與SASP和MTX同樣有效，這3種藥物對延緩或組織關節(jié)出現(xiàn)骨質侵蝕的作用也是相似的。第45頁，共81頁。雖然來氟米特在RA的應用非常有效和安全，但在JIA中只有少數(shù)病例報告。來氟米特有很強的半衰期,并可能引起不孕。國外研究認為,當應用于兒童和青少年,必須考慮這些特征。另外,由于該藥存在潛在的致畸性,因此在兒童患者特別是青春期女性的應用還應慎重。臨床多用于治療難治性JIA全身型,如MTX無效患兒。第46頁，共81頁。環(huán)磷酰胺（CTX）在國外研究中，作為細胞毒性或免疫抑制劑的CTX被認為對患有特別重的全身型JIA患兒是一種有用的治療方法。每月1次在500-1000mg/m2，至少6個月，通常同時繼續(xù)其他藥物治療。在聯(lián)合應用免疫抑制劑過程中,在全身型JIA的早期,可能有一個”機會窗口”,此時治療更易于產生療效.第47頁，共81頁。環(huán)孢素A(CSA)幾個小型的開放式無對照的研究提示CSA對JIA患者有作用。CSA與MTX合用可以提供有用的相加作用，并可以使每個制劑的用量減少，從而減少副反應的發(fā)生率而提高耐受能力。在風濕疾病常用的劑量是每天2-5mg/kg，這個劑量下，比治療腎病時副反應更少見。第48頁，共81頁。腫瘤壞死因子-α抑制劑療法依那西普（etanercept）是FDA批準應用的新藥，它由2個可溶性的P75腫瘤壞死因子（TNF）-α受體融合于免疫球蛋白G的Fc部分組成，是TNF和淋巴毒素α的有效抑制劑，而在JIA患者的滑膜組織發(fā)現(xiàn)TNF是一個關鍵的致炎細胞因子，在發(fā)出致炎信號的過程中起著重要作用。淋巴毒素α也是與TNF受體結合的相關細胞因子，并且特異地存在于JIA患者，因此從理論上來說，依那西普應該對JIA有效。第49頁，共81頁。目前關于它的療效研究較多，已獲得的數(shù)據(jù)提示依那西普是控制JIA的有效的藥物。推薦劑量0.4mg/kg，每周2次。國內已有少數(shù)報道,應用國內制劑益賽普治療重癥JIA全身型,取得較好療效。第50頁，共81頁。英夫利昔（infliximab）英夫利昔單抗，是一種嵌合分子，由基因調控將鼠的TNF-α抗體的不同區(qū)域和人的免疫球蛋白GI組合而成的，是另一種臨床應用的TNF抑制劑，它是定期靜脈應用的。很多成人風濕關節(jié)炎中的臨床證據(jù)顯示它可能與依那西普同樣有效。在兒科實踐中關于它的應用，只有很少的病例報道或小型開放的臨床試驗，但現(xiàn)在有推廣的趨勢。國內還未見兒科應用的報道。以往的抗風濕藥物如金制劑、青霉胺已不再應用,因為它們的功效被證明是次要的.第51頁，共81頁。糖皮質激素在第二線抗風濕藥物普遍應用以前，糖皮質激素（簡稱激素）是治療RA的主要藥物。在過去的10年里，避免長期應用口服激素已成為JIA治療中的主題，這歸因于許多因素，包括一旦開始應用就難以停用及遠期副反應（像骨質疏松和生長障礙）。但激素仍在一些重癥中應用，可能因為其復雜而快速的效應。不用激素則骨質疏松、生長不良和嚴重的關節(jié)損害也會發(fā)生。為了平衡，在許多患者中慎重應用激素是合適的。第52頁，共81頁。全身型患者或有重要臟器受累、嚴重多關節(jié)腫痛、活動嚴重受限或虹膜睫狀體炎局部應用激素無效時，有短期全身性應用激素的指征。應用大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法變得越來越普遍，特別是近10年。對全身型JIA或伴發(fā)全身癥狀（如體溫高、ESR快和嚴重的關節(jié)疼痛）的嚴重的多關節(jié)病，這種方法可能特別有效，由于減少激素每日用量，可能會減輕生長障礙、骨質疏松和類庫欣綜合征。第53頁，共81頁。在許多兒科風濕病中心，很多JIA患者關節(jié)腔內應用激素已變成一種非常有效、普遍應用的治療技術。對年齡在12-14歲以下的兒童，通常在鎮(zhèn)靜或普通麻醉下行關節(jié)注射，特別是需要反復注射或多處注射時。關節(jié)注射引起的嚴重并發(fā)癥是罕見。第54頁，共81頁。激素不能改變RA的病程和轉歸，因此一般病例不作單獨應用和首選，近些年來，以激素及第一線抗風濕藥物、第二線藥物聯(lián)合治療，待第二線藥物發(fā)揮作用后激素及第一線抗風濕藥物減量或停藥。我們應用激素治療JIA通常采用3種療法。第55頁，共81頁?？诜娔崴捎糜谥委烰IA全身型、多關節(jié)腫痛、活動受限、間斷發(fā)熱、血沉明顯增快的活動期JIA患兒，劑量按每天1.0-1.5mg/kg，晨起1次或分3次口服。根據(jù)關節(jié)腫痛及血沉下降情況逐漸減量至停藥，通常用2-4周，最長不超過3個月。第56頁，共81頁。甲基潑尼松龍沖擊全身型JIA患兒表現(xiàn)為重要臟器受累（如漿膜炎）、嚴重多關節(jié)腫痛、活動嚴重受限甚至關節(jié)強直、ESR明顯增快、病程長（超過3個月）。劑量10-15mg/kg，加入5%-10%葡萄糖溶液中每天1次，連用3d為1療程，第4天開始口服潑尼松，方法同上,或30mg/kg,單劑;或中等劑量,5mg/kg/d,用3天,2.5mg/kg/d,用5天,此后強的松1mg/kg/d,口服維持。第57頁，共81頁。關節(jié)腔注射激素主要用于治療JIA少關節(jié)型，腫脹明顯的大關節(jié)（如膝關節(jié)或髖關節(jié)），能解除疼痛，防止再滲液，并有利于關節(jié)功能的恢復。第58頁，共81頁。中草藥的應用目前，已有多種用于治療類風濕關節(jié)炎的中草藥。研究較多的藥物為雷公藤多苷、正清風痛寧和帕夫林等。帕夫林是從中藥白芍中提取的苷類物質。觀察表明，帕夫林可改善類風濕關節(jié)炎的關節(jié)腫脹、疼痛、晨僵及握力，可使ESR及CRP下降。兒童劑量:口服帕夫林0.03-0.0630mg/kg/日,連用6個月.抗關節(jié)炎作用起效較MTX早,療效與MTX相當,可以減少激素的用量,縮短激素的療程,不良反應少,是一種較有效及較安全的治療JIA的藥物.第59頁，共81頁。聯(lián)合治療由于單用第一線抗風濕藥物不能獲得滿意的療效，因此第一、二線藥物的聯(lián)合應用得到推崇。目前的聯(lián)合用藥策略并不統(tǒng)一，有的開始治療時就聯(lián)合用藥，有的在第一線藥物療效欠佳時再加用第二線藥物和小劑量激素。第二線藥物因作用機制不同可以疊加使用，以提高療效。第60頁，共81頁。近來的研究主要是有關MTX與其他藥物的聯(lián)合應用。研究顯示，MTX加用小劑量SASP比單用MTX的療效要好，而這2種再加用羥氯喹的三聯(lián)療法要比單用MTX、MTX加SASP或MTX加羥氯喹的療效更佳。DMARDs效果:1+1+1＞1+1＞1.第61頁，共81頁。近幾年來，我們治療JIA通常采用聯(lián)合治療方案，即“降階方案”。因為來院的患兒多為病情重、病程長，根據(jù)病情及患兒的依存性采用NSAID+MTX、NSAID+SASP、NSAID+MTX+SASP、NSAID+MTX+SASP+激素。以求盡快控制病情，以后再逐漸減少藥品品種和劑量，撤藥次序首撤激素和NSAID，而緩慢作用藥物（MTX和SASP等）應長期維持治療。第62頁，共81頁。預后繼發(fā)感染;嚴重關節(jié)炎伴關節(jié)畸形,嚴重影響生活;虹膜睫狀體炎,甚至失明;發(fā)展為強直性關節(jié)炎;并發(fā)巨噬細胞活化綜合征.第63頁，共81頁。幼年特發(fā)性關節(jié)炎各型預后不同,差異較大.以全身型預后最差,其次為多關節(jié)炎RF陽性型.ERA型以年長男孩為主,與HLA-B27密切相關,有55%最終診斷為強直性脊柱炎,顯示出與其他各型不同的轉歸特點.第64頁，共81頁。巨噬細胞活化綜合征---幼年特發(fā)性關節(jié)炎全身型的一個致死性并發(fā)癥第65頁，共81頁。巨噬細胞活化綜合征（macrophageactivationsyndrome, MAS）是風濕性疾病嚴重而致命的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，肝、脾、淋巴結大，全血細胞急劇減少、凝血障礙，嚴重肝損害及神經系統(tǒng)受累等多臟器病變，死亡率高。MAS尤其多見于幼年特發(fā)性關節(jié)炎全身型（systemic-onsetjuvenileidiopathicarthritis,soJIA）。第66頁，共81頁。soJIA相關MAS的臨床特點如下：男女發(fā)病率相同，任何年齡均可發(fā)病。常有多器官受累表現(xiàn)甚至多器官衰竭。重癥MAS預后差。病死率達8%~22%。MAS早期臨床表現(xiàn)常似原發(fā)疾病活動，或似重癥敗血癥表現(xiàn)。第67頁，共81頁。發(fā)熱:往往持續(xù)不退，明顯乏力；肝脾大明顯（肋下≥3cm），并呈進行性增大；皮疹:無特征性，常為一過性，高熱時顯著；淋巴結:部分患兒有淋巴結大甚至有巨大淋巴結表現(xiàn)。血液系統(tǒng):約60%患者有血液系統(tǒng)受累，主要為凝血障礙導致出血傾向；中樞神經系統(tǒng):是MAS常見臨床癥狀，臨床表現(xiàn)為激惹、抽搐甚至昏迷、顱內壓增高等。第68頁，共81頁。呼吸系統(tǒng):約50%患者有呼吸系統(tǒng)損害，部分患者可進展為呼吸窘迫綜合征及呼吸衰竭。腎臟病變:40%~50%患者有腎臟病變，包括血尿、蛋白尿、少尿和無尿、腎衰竭。心臟改變:近40%患者有心臟改變，包括心包炎、心肌炎、心律失常、擴張型心肌病及心力衰竭等。肝功能損害:可以表現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛及腹痛、食欲減退等。第69頁，共8