異地醫(yī)療管理辦法一、總則（一）目的為了加強異地醫(yī)療的管理，規(guī)范異地就醫(yī)行為，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保障基金的使用效率，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織參加醫(yī)療保障的員工及其家屬在異地就醫(yī)的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：異地醫(yī)療管理嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策規(guī)定。2.保障權(quán)益原則：確保參保人員異地就醫(yī)的合理需求得到滿足，保障其醫(yī)療權(quán)益。3.規(guī)范管理原則：對異地就醫(yī)的各個環(huán)節(jié)進行規(guī)范管理，提高服務(wù)質(zhì)量。4.費用控制原則：有效控制異地醫(yī)療費用，防止不合理支出，確保醫(yī)療保障基金安全。二、異地就醫(yī)備案（一）備案條件1.長期在異地居住、工作或?qū)W習(xí)的參保人員。2.因病情需要轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的參保人員。（二）備案流程1.參保人員填寫《異地就醫(yī)備案申請表》，詳細(xì)說明異地就醫(yī)的原因、地點、預(yù)計就醫(yī)時間等信息。2.提交相關(guān)證明材料，如長期異地居住證明（居住證、房產(chǎn)證等）、工作證明、學(xué)校證明或轉(zhuǎn)院證明等。3.所在單位/組織對申請表和證明材料進行審核，審核通過后加蓋公章。4.參保人員將申請表及證明材料提交至當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行備案。5.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核備案信息，符合條件的予以備案，并告知參保人員備案結(jié)果。（三）備案有效期1.長期異地居住、工作或?qū)W習(xí)的參保人員備案有效期為一年，期滿后需重新備案。2.因病情需要轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的參保人員備案有效期為本次就醫(yī)結(jié)束。三、異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)選擇（一）定點范圍1.參保人員可選擇居住地或就醫(yī)地已納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障定點范圍的醫(yī)療機構(gòu)作為異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。2.鼓勵選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)，以方便就醫(yī)結(jié)算。（二）選擇方式1.參保人員在備案時，可根據(jù)自身需求選擇異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，并在申請表中注明。2.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人員選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)，在系統(tǒng)中進行相應(yīng)標(biāo)識。（三）變更定點醫(yī)療機構(gòu)1.參保人員在異地就醫(yī)期間，如需變更定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)填寫《異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)變更申請表》，說明變更原因及新的定點醫(yī)療機構(gòu)信息。2.提交相關(guān)證明材料，如新的居住證明、工作證明或就醫(yī)需求說明等。3.所在單位/組織審核通過后加蓋公章，參保人員將申請表及證明材料提交至當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。4.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核變更信息，符合條件的予以變更，并告知參保人員變更結(jié)果。四、異地就醫(yī)費用結(jié)算（一）直接結(jié)算1.參保人員在已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證辦理掛號、就診、結(jié)算等手續(xù)。2.定點醫(yī)療機構(gòu)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，對參保人員的醫(yī)療費用進行直接結(jié)算，參保人員只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用。3.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)定期進行費用清算，結(jié)算雙方按照協(xié)議約定的方式和時間進行資金劃轉(zhuǎn)。（二）手工報銷1.參保人員在未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或因特殊情況未能直接結(jié)算的，應(yīng)在就醫(yī)結(jié)束后規(guī)定時間內(nèi)，將相關(guān)就醫(yī)資料提交至所在單位/組織。2.所在單位/組織對就醫(yī)資料進行初審，審核通過后加蓋公章，并統(tǒng)一報送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。3.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對報送的就醫(yī)資料進行復(fù)審，審核通過后按照規(guī)定的報銷比例和范圍進行手工報銷，將報銷費用支付至參保人員指定的銀行賬戶。（三）費用報銷范圍和比例1.異地就醫(yī)費用報銷范圍按照參保地醫(yī)療保障政策規(guī)定執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用等。2.報銷比例根據(jù)參保人員的參保類型、就醫(yī)地政策等因素確定，原則上不低于參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例。（四）費用審核與結(jié)算周期1.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期對異地就醫(yī)費用進行審核，重點審核就醫(yī)的真實性、合理性、合規(guī)性等。2.對于審核發(fā)現(xiàn)的問題，及時與定點醫(yī)療機構(gòu)或參保人員溝通核實，并按照規(guī)定進行處理。3.費用結(jié)算周期按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障政策規(guī)定執(zhí)行，一般為每月或每季度結(jié)算一次。五、就醫(yī)管理與服務(wù)（一）就醫(yī)指導(dǎo)1.所在單位/組織應(yīng)向參保人員提供異地就醫(yī)相關(guān)政策咨詢服務(wù)，解答參保人員的疑問。2.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)通過多種渠道，如網(wǎng)站、微信公眾號、服務(wù)熱線等，向參保人員發(fā)布異地就醫(yī)備案流程、定點醫(yī)療機構(gòu)信息、費用結(jié)算政策等內(nèi)容，方便參保人員了解和辦理異地就醫(yī)業(yè)務(wù)。（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，建立健全考核評價機制。2.定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制、信息系統(tǒng)運行等情況進行檢查評估，對存在問題的定點醫(yī)療機構(gòu)及時提出整改要求。3.參保人員有權(quán)對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進行投訴舉報，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時受理并調(diào)查處理。（三）信息溝通與協(xié)調(diào)1.建立醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員之間的信息溝通機制，及時解決異地就醫(yī)過程中出現(xiàn)的問題。2.加強與就醫(yī)地醫(yī)療保障部門的溝通協(xié)調(diào)，爭取政策支持和工作配合，共同做好異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。六、基金管理與監(jiān)督（一）基金預(yù)算管理1.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)異地就醫(yī)人數(shù)、就醫(yī)費用等情況，合理編制異地醫(yī)療保障基金預(yù)算。2.基金預(yù)算應(yīng)明確基金收入、支出的規(guī)模和結(jié)構(gòu)，確?；鹗罩胶狻＃ǘ┗鹭攧?wù)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國家財務(wù)制度和會計核算辦法，規(guī)范異地醫(yī)療保障基金的財務(wù)管理。2.設(shè)立專門賬戶，對基金進行單獨核算，確?；饘？顚Ｓ谩?.加強基金收支管理，及時足額收繳基金，嚴(yán)格審核支付費用，防止基金流失。（三）基金監(jiān)督檢查1.建立健全異地醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查制度，加強對基金使用情況的日常監(jiān)督和專項檢查。2.重點檢查定點醫(yī)療機構(gòu)是否存在虛報、騙取醫(yī)療保障基金等違規(guī)行為，參保人