一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：“出院不是終點”03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025血管外科股深靜脈血栓外科查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我看著屏幕上那張股深靜脈超聲圖像——管腔內(nèi)充盈缺損的低回聲區(qū)像一塊凝固的陰影，心里總?cè)滩蛔∠肫鹱蛱觳榉繒r張叔攥著床頭欄的手。他是我們科這個月收的第7例股深靜脈血栓（ProfundalFemoralVeinThrombosis,PFVT）患者，68歲，退休教師，因“右下肢腫脹伴疼痛5天”入院。股深靜脈血栓，這個在下肢深靜脈血栓（DVT）中占比約15%-20%的“沉默殺手”，近年來隨著人口老齡化、外科手術(shù)普及及久坐人群增加，發(fā)病率逐年攀升。不同于腘靜脈或髂靜脈血栓的“廣為人知”，股深靜脈位置深在（走行于股三角深部，與股動脈伴行），早期癥狀常被誤認(rèn)為“肌肉拉傷”或“關(guān)節(jié)炎”，漏診率高達30%；更危險的是，其血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞（PE）的風(fēng)險是遠端靜脈血栓的2-3倍。前言今天的查房，我們不僅要梳理這例患者的診療護理全過程，更要探討：面對這類“隱而險”的血栓，如何通過系統(tǒng)評估、精準(zhǔn)干預(yù)，將“被動救治”轉(zhuǎn)為“主動防控”？畢竟，每一次對細節(jié)的關(guān)注，都可能是阻止血栓“游走”的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹先從張叔的情況說起。他是典型的“高危人群”——有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），3個月前因右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臥床2周，術(shù)后恢復(fù)期間因怕疼活動量少，5天前晨起時發(fā)現(xiàn)右下肢“發(fā)沉”，下午腫脹加重，膝蓋以下皮膚發(fā)紅，夜間疼得睡不著，自己抹了紅花油沒管用，這才來就診。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右下肢大腿中段周徑（髕骨上15cm）較左側(cè)粗4cm，小腿中段（髕骨下10cm）粗3cm；皮膚溫度右側(cè)高于左側(cè)2℃，呈暗紅色，按壓脛前區(qū)有凹陷性水腫；Homan征（+）（足背屈時小腿疼痛）；足背動脈搏動正常。病例介紹輔助檢查：D-二聚體3.2μg/mL（正常＜0.5），凝血功能：PT13.2s（正常11-14），APTT38.5s（正常25-35），INR1.1；下肢靜脈超聲（加壓超聲）：右股深靜脈近段至中段管腔可見低回聲充填，探頭加壓不可壓縮，血流信號消失，遠端股淺靜脈及腘靜脈血流緩慢；CTV（CT靜脈成像）確認(rèn)血栓范圍：從股深靜脈起始部（距腹股溝韌帶2cm）延伸至收肌管入口，長度約8cm，未累及髂靜脈。結(jié)合Wells評分（手術(shù)史+1，下肢腫脹+1，局部壓痛+1，無其他診斷+1，總分4分，中危），張叔被確診為“右股深靜脈急性血栓形成（發(fā)病＜14天）”。治療方案：低分子肝素（依諾肝素0.4mLq12h皮下注射）橋接華法林（初始3mgqd），輔以間歇充氣加壓治療（IPC），抬高患肢30，目標(biāo)INR2.0-3.0。03護理評估護理評估護理評估是制定計劃的“地基”。我第一次接觸張叔時，他正皺著眉用左手揉右大腿，見我進來趕緊說：“護士，這腿怎么越來越脹？會不會殘廢?。俊边@句話里藏著三個關(guān)鍵評估點——生理狀態(tài)、心理狀態(tài)和認(rèn)知水平。生理評估：從“局部”到“整體”血栓相關(guān)：除了測量腿圍（每日固定時間、同一位置），我重點觀察了皮膚顏色（從暗紅轉(zhuǎn)為紫紅需警惕缺血）、皮溫（溫差＞2℃提示炎癥反應(yīng)）、足背動脈搏動（排除動脈栓塞）；觸診時發(fā)現(xiàn)他股三角區(qū)（血栓所在位置）有深壓痛，這是股深靜脈血栓的典型體征（區(qū)別于小腿肌肉靜脈叢血栓的腓腸肌壓痛）。全身影響：監(jiān)測D-二聚體（第3天降至1.8μg/mL，提示血栓穩(wěn)定）、凝血功能（INR第5天達標(biāo)2.3）；觀察有無肺栓塞先兆（咳嗽、胸痛、呼吸急促），張叔入院前3天曾訴“爬兩層樓有點喘”，但血氧飽和度98%（未吸氧），結(jié)合CT肺動脈造影陰性，考慮為長期活動減少后的心肺適應(yīng)能力下降。生理評估：從“局部”到“整體”2.心理評估：“焦慮”背后的“未知”張叔反復(fù)問：“血栓什么時候能化？”“吃抗凝藥會不會腦出血？”“以后還能爬山嗎？”這些問題反映出他對疾病轉(zhuǎn)歸、治療風(fēng)險和生活質(zhì)量的擔(dān)憂。他老伴說：“他退休后剛報了老年大學(xué)攝影班，就想多出去走走，現(xiàn)在腿這樣，整天悶在屋里嘆氣。”3.社會支持：“家庭”是康復(fù)的“支點”張叔的女兒在外地工作，老伴65歲，有糖尿病，平時照顧他有些吃力。入院后，我們發(fā)現(xiàn)他床頭柜里堆著降壓藥、降糖藥和新買的“活血化瘀”保健品——這提示家庭用藥管理存在隱患，需要重點干預(yù)。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了5項核心護理診斷，每項都對應(yīng)具體的“問題-原因-表現(xiàn)”：急性疼痛：與股深靜脈血栓導(dǎo)致的靜脈高壓、炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴右下肢脹痛（NRS評分6分），活動時加重，夜間影響睡眠。體液過多（組織間隙）：與靜脈回流受阻、毛細血管通透性增加有關(guān)依據(jù)：右下肢周徑較左側(cè)增粗（大腿+4cm，小腿+3cm），皮膚凹陷性水腫（+）。潛在并發(fā)癥：肺栓塞（PE）、出血（抗凝治療相關(guān)）依據(jù)：股深靜脈血栓位置高、血栓體積大（長度8cm），屬于PE高風(fēng)險；華法林治療窗窄，患者合并高血壓（增加腦出血風(fēng)險）。護理診斷焦慮：與擔(dān)心血栓復(fù)發(fā)、治療副作用及生活質(zhì)量下降有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問預(yù)后，睡眠差（每晚僅睡4小時），家屬反映其“情緒低落”。知識缺乏（特定）：缺乏股深靜脈血栓預(yù)防、抗凝治療及康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識依據(jù)：自行服用保健品（可能影響凝血），對“絕對制動”存在誤解（認(rèn)為“不能動腳”）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需要“可量化、可追蹤”。我們?yōu)閺埵逯贫恕?天內(nèi)疼痛評分≤3分，1周內(nèi)腿圍差縮小2cm，住院期間無PE/出血事件，出院前掌握抗凝自我管理技能”的階段性目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)設(shè)計了“基礎(chǔ)護理-?？聘深A(yù)-心理支持”三位一體的措施。疼痛與腫脹管理：從“對癥”到“對因”體位與活動：嚴(yán)格抬高患肢（高于心臟20-30cm），膝下墊軟枕避免腘窩受壓（防止加重靜脈回流障礙）；鼓勵踝泵運動（每小時10次，每次背屈-跖屈-內(nèi)翻-外翻循環(huán)），促進小腿肌肉泵作用，但禁止按摩或擠壓患肢（防血栓脫落）。張叔一開始怕疼不愿動，我就握著他的腳示范：“您看，慢慢勾腳，像踩剎車一樣，不疼的，咱們慢慢來?！?天后他主動說：“護士，我自己能做了，腳動起來腿沒那么脹了?！蔽锢碇委煟好咳?次間歇充氣加壓（IPC），壓力從40mmHg起始（根據(jù)患者耐受調(diào)整），每次30分鐘。治療時張叔說“像有人給腿做按摩”，配合度很高。藥物輔助：低分子肝素抗凝是核心（減少血栓蔓延），疼痛明顯時短期使用非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgqd），避免使用阿片類（抑制呼吸，增加PE漏診風(fēng)險）。并發(fā)癥防控：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵肺栓塞監(jiān)測：床頭貼“PE高?！睒?biāo)識，每2小時觀察呼吸頻率（＞24次/分預(yù)警）、血氧飽和度（＜95%立即處理）；詢問有無“突發(fā)胸痛、咯血、暈厥”（典型三聯(lián)征僅見于30%患者）；張叔第4天晨起咳嗽時說“左胸有點揪著疼”，我立即暫停IPC，讓他平臥，低流量吸氧（2L/min），5分鐘后癥狀緩解，急查D-二聚體未升高，CTPA陰性，考慮為肋間神經(jīng)痛，但此后我們將觀察頻率加密至每小時1次。出血監(jiān)測：抗凝治療第2天，張叔刷牙時牙齦少量出血（淡紅色），我們立即檢查口腔（無潰瘍），測INR1.8（未超標(biāo)），指導(dǎo)改用軟毛牙刷；每天觀察皮膚瘀斑（重點看注射部位、背部受壓區(qū)）、大小便顏色（留取晨尿查潛血）；叮囑他“如果發(fā)現(xiàn)黑便、血尿或鼻涕帶血，第一時間按鈴”。心理與認(rèn)知干預(yù)：“賦能”比“安慰”更重要個性化溝通：用圖講解股深靜脈解剖（畫了張簡單的腿內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖），告訴他“血栓就像水管里的水垢，抗凝藥是‘軟化劑’，慢慢能讓血管再通”；用手機播放其他患者康復(fù)后的視頻（打太極、散步），張叔看了說：“原來真能好，我有信心了?！奔覍賲⑴c：單獨和張嬸開了“家庭會議”，教她用電子秤記錄每日尿量（＞1500mL提示體液代謝正常），用手機拍照對比腿圍（每天同一時間、同一位置），還列了“飲食禁忌清單”（菠菜、西藍花等高維生素K食物需適量，避免與華法林沖突）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理股深靜脈血栓的并發(fā)癥像“雙刃劍”——一端是血栓本身的“游走”（PE），另一端是治療的“代價”（出血）。在張叔的護理中，我們總結(jié)了“三早”原則：早識別、早處理、早預(yù)防。肺栓塞（PE）：“分秒必爭”的急救PE是DVT最致命的并發(fā)癥，股深靜脈血栓因血栓體積大、位置靠近心臟，風(fēng)險更高。我們重點觀察“非典型癥狀”：前驅(qū)癥狀：不明原因的呼吸頻率增快（＞24次/分）、心率＞100次/分、血氧飽和度下降（＜95%）；張叔入院第1晚曾訴“胸口發(fā)悶”，當(dāng)時以為是緊張，后來復(fù)查發(fā)現(xiàn)是因為他偷偷把抬高的腿放下來了（靜脈回流減少，加重淤血）。急救流程：一旦懷疑PE，立即讓患者絕對制動（避免活動增加血栓脫落），高流量吸氧（6-8L/min），建立靜脈通路（備溶栓藥物），通知醫(yī)生；同時安撫患者“別緊張，我們在幫您”——恐懼會加重缺氧。出血：“細節(jié)決定風(fēng)險”抗凝治療是DVT的基石，但出血風(fēng)險與INR值呈正相關(guān)。我們的護理重點是“主動預(yù)防+精準(zhǔn)監(jiān)測”：預(yù)防出血：指導(dǎo)患者使用電動剃須刀（避免刮傷）、軟毛牙刷（刷牙力度輕）；避免用力排便（予乳果糖口服，保持大便通暢）；靜脈穿刺后按壓10分鐘（普通患者5分鐘），張叔第一次抽血后，我特意守著看了15分鐘，確認(rèn)無滲血才離開。出血分級處理：o輕度（牙齦、鼻出血）：局部壓迫，觀察INR；o中度（黑便、血尿）：暫?？鼓?，急查血常規(guī)、INR，予維生素K1（2.5-5mg靜推）；o重度（顱內(nèi)、消化道大出血）：立即停用抗凝，輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物。07健康教育：“出院不是終點”健康教育：“出院不是終點”張叔住院第10天，INR穩(wěn)定在2.5，腿圍差縮小至2cm（大腿）、1cm（小腿），醫(yī)生通知他明天出院。但出院前的健康教育比住院護理更關(guān)鍵——數(shù)據(jù)顯示，50%的DVT患者出院后3個月內(nèi)會因“抗凝不規(guī)范”或“高危行為”復(fù)發(fā)。住院期：“教會”比“告知”更有效用藥指導(dǎo)：用“顏色卡片法”教他識別華法林（白色藥片，每天早晨7點吃），用手機設(shè)置鬧鐘（“您把藥盒放餐桌上，鬧鐘一響就吃，不容易忘”）；強調(diào)“漏服＜12小時補服，＞12小時跳過，不可加倍”。行為干預(yù)：禁止長時間久坐（每1小時起身活動5分鐘）、蹺二郎腿（壓迫腘靜脈）；洗澡水溫＜40℃（高溫擴張血管，增加出血風(fēng)險）；避免穿緊身褲（影響靜脈回流）。出院后：“家庭-醫(yī)院”的延續(xù)隨訪計劃：建立“微信隨訪群”（張叔、張嬸、管床醫(yī)生、責(zé)任護士），要求每周匯報一次：①有無出血（牙齦、皮膚、大小便）；②腿圍變化（拍對比照）；③INR值（社區(qū)醫(yī)院檢查后拍照上傳）。康復(fù)目標(biāo)：3個月內(nèi)以“低強度活動”為主（散步30分鐘/天），6個月后根據(jù)復(fù)查超聲（血栓再通情況）決定能否爬山、游泳；終身穿戴醫(yī)用彈力襪（二級壓力，20-30mmHg），白天穿，夜間脫。08總結(jié)總結(jié)站在張叔的病床前，看他笑著收拾行李，老伴正把彈力襪仔細疊進包里，我突然想起剛?cè)朐簳r他攥著床頭欄的手——那時指尖冰涼，現(xiàn)在已經(jīng)暖乎乎的了。這次查房讓我更深切地體會到：股深靜脈血栓的護理，是“細節(jié)”與“溫度”的結(jié)合。從每小時一次的腿圍測量，到解釋“為什么不能揉