一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025心胸外科肺癌術(shù)后疼痛管理外科查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，我望著臺下穿白大褂的年輕醫(yī)護們，想起上周查房時那位62歲的肺癌術(shù)后患者王阿姨——她蜷縮在病床上，眉頭緊蹙，每說一句話都要捂著右側(cè)胸壁的切口，說“疼得不敢喘氣”。這場景讓我又一次深刻意識到：肺癌術(shù)后疼痛管理，從來不是“打一針止疼藥”這么簡單。2023年《中國胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識》明確指出，肺癌術(shù)后急性疼痛發(fā)生率高達80%-90%，其中10%-30%會發(fā)展為慢性疼痛。疼痛不僅讓患者“身心俱痛”，更會抑制咳嗽排痰、降低肺功能，增加肺不張、肺炎甚至深靜脈血栓的風險；而長期疼痛還可能導致焦慮抑郁，直接影響術(shù)后康復質(zhì)量和生活信心。作為胸外科護理團隊，我們前言常說：“控制不好疼痛的手術(shù)，就像建房子沒打好地基?！苯裉?，我們就以本科室近期一例典型病例為切入點，從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到全程教育，系統(tǒng)梳理肺癌術(shù)后疼痛管理的全流程。希望通過這次查房，能讓大家對“多模式鎮(zhèn)痛”“個體化干預(yù)”這些理念有更直觀的理解——畢竟，我們的目標不只是“止疼”，而是讓患者能“舒服地康復”。02病例介紹病例介紹先給大家看一份真實的病歷：患者李XX，男，58歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉占位2周”入院。胸部CT提示右肺上葉1.8cm×2.0cm結(jié)節(jié)，PET-CT考慮惡性可能大；肺功能檢查FEV1/FVC78%，血氣分析正常；無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，吸煙史30年（20支/日），已戒3個月。經(jīng)多學科討論后，于2024年11月15日在全麻下行“胸腔鏡右肺上葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)時間150分鐘，術(shù)中出血50ml，留置右胸引流管1根（管徑20F）。術(shù)后返回病房時患者清醒，主訴切口及肩背部脹痛，NRS（數(shù)字評分法）疼痛評分5分；生命體征：HR92次/分，R22次/分，SPO?95%（鼻導管吸氧2L/min），BP135/80mmHg。病例介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：術(shù)前30分鐘口服塞來昔布200mg（COX-2抑制劑），術(shù)中切口周圍局部浸潤0.25%羅哌卡因20ml；術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），配方為舒芬太尼100μg+昂丹司瓊8mg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，單次追加劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。這例患者的特殊性在于：長期吸煙史導致氣道反應(yīng)性高，術(shù)后咳嗽時疼痛會顯著加重；而胸腔鏡手術(shù)雖創(chuàng)傷小，但肋間神經(jīng)牽拉、引流管刺激仍是疼痛主因。更關(guān)鍵的是，患者術(shù)前曾因“腎結(jié)石”有過肌注哌替啶的經(jīng)歷，對阿片類藥物存在“成癮顧慮”，這為術(shù)后鎮(zhèn)痛依從性埋下了隱患。03護理評估護理評估從患者返回病房的第一刻起，疼痛評估就開始了。我們的評估遵循“動態(tài)、多維、個體化”原則，具體分為四個維度：疼痛本身的評估（核心）部位與性質(zhì)：患者主訴“右前側(cè)胸壁切口處灼痛，向后背放射至右肩胛骨下，咳嗽時像‘刀扎’”——這符合胸腔鏡術(shù)后“切口痛+肋間神經(jīng)牽拉痛+引流管刺激痛”的典型表現(xiàn)。01程度與時間：靜息時NRS5分，咳嗽/翻身時升至7-8分（中重度疼痛）；疼痛高峰出現(xiàn)在術(shù)后6-24小時（與手術(shù)創(chuàng)傷后炎癥因子釋放有關(guān)）。02誘發(fā)/緩解因素：誘發(fā)因素為咳嗽、深呼吸、體位變動；緩解因素為靜臥、按壓切口、使用鎮(zhèn)痛泵追加劑量。03生理指標的評估（關(guān)聯(lián)）疼痛會通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)影響全身狀態(tài)，因此必須同步監(jiān)測：呼吸：R22次/分（正常12-20），淺快呼吸；聽診雙肺呼吸音清，右肺上葉呼吸音稍弱——提示疼痛抑制了有效咳嗽，可能存在痰液潴留風險。循環(huán)：HR92次/分（正常60-100），血壓波動在130-145/75-85mmHg——疼痛導致交感神經(jīng)興奮，增加心臟負荷。其他：術(shù)后6小時未排氣，主訴“腹脹”——疼痛可能抑制胃腸蠕動（阿片類藥物也有此副作用）。心理與社會因素的評估（關(guān)鍵）我們發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后3小時曾對家屬說：“止疼泵少按點，別用多了上癮?！弊穯柡蟮弥?，他認為“止疼藥=毒品”，擔心依賴。焦慮量表（GAD-7）評分7分（輕度焦慮），睡眠質(zhì)量PSQI評分10分（睡眠障礙）——心理負擔加重了疼痛感知，形成“疼痛-焦慮-疼痛”的惡性循環(huán)。鎮(zhèn)痛效果與副作用的評估（動態(tài)）術(shù)后每2小時評估一次：術(shù)后6小時：靜息NRS4分（達標），咳嗽時NRS6分（未達標）；術(shù)后12小時：主訴“嘴里發(fā)苦，不想吃飯”——昂丹司瓊雖預(yù)防了惡心，但可能影響食欲；術(shù)后24小時：引流管已拔除，疼痛部位集中在切口，NRS靜息3分，咳嗽5分；術(shù)后48小時：患者可自主下床活動，NRS靜息2分，咳嗽3分（達到“無痛或輕度疼痛”目標）。04護理診斷護理診斷1.急性疼痛（中重度）：與手術(shù)創(chuàng)傷（肋間神經(jīng)損傷、胸膜牽拉）、引流管刺激、炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛干擾睡眠周期、焦慮情緒有關(guān)（目標：每日有效睡眠≥6小時）?；谠u估結(jié)果，我們梳理出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：2.低效性呼吸型態(tài)：與疼痛導致不敢深呼吸、有效咳嗽減少有關(guān)（目標：維持SPO?≥95%，避免肺不張）。4.知識缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后疼痛管理知識（如鎮(zhèn)痛藥物成癮風險、正確使用鎮(zhèn)痛泵方法）。5.潛在并發(fā)癥：肺不張/肺炎、鎮(zhèn)痛藥物副作用（惡心嘔吐、尿潴留）：與疼痛抑制010203040506護理診斷排痰、阿片類藥物作用有關(guān)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛是核心問題，直接影響呼吸和睡眠；而呼吸和睡眠問題又會反過來加重疼痛感知；知識缺乏則可能導致患者自行減少鎮(zhèn)痛用藥，形成惡性循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施我們的總體目標是：術(shù)后48小時內(nèi)靜息痛NRS≤3分，活動/咳嗽時NRS≤5分；無肺不張、肺炎等并發(fā)癥；患者能正確使用鎮(zhèn)痛泵，焦慮情緒緩解。具體措施分“藥物干預(yù)”“非藥物干預(yù)”“心理支持”三大塊，多模式協(xié)同。藥物干預(yù)：精準調(diào)整，個體化用藥鎮(zhèn)痛泵管理：術(shù)后前24小時是疼痛高峰，我們將PCIA背景劑量從2ml/h調(diào)至2.5ml/h（經(jīng)麻醉師評估后），并指導患者“咳嗽前5分鐘主動按壓追加鍵”（單次0.5ml）?；颊咂鸪鯎摹鞍炊嗔松习a”，我們用數(shù)據(jù)解釋：“您每天總藥量相當于2支杜冷丁，遠低于成癮閾值；而疼痛本身會讓身體產(chǎn)生更多痛覺受體，反而更難控制?！甭?lián)合用藥：術(shù)后12小時加用對乙酰氨基酚1000mgq8h（口服），通過中樞和外周雙重鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量（舒芬太尼總用量從原計劃100μg降至80μg）。局部干預(yù)：術(shù)后24小時引流管拔除后，予切口周圍外敷復方利多卡因乳膏（表面麻醉），緩解淺表性灼痛。非藥物干預(yù)：“被動鎮(zhèn)痛”到“主動康復”呼吸訓練：教患者“疼痛-咳嗽-放松”三步法：先深吸氣（用枕頭按壓切口）→咳嗽時短暫屏氣（減少振動）→咳嗽后緩慢呼氣并放松（減輕肌肉緊張）。每天3次，每次10分鐘，配合incentivespirometer（呼吸訓練器），患者術(shù)后48小時肺功能（FEV1）較術(shù)前僅下降15%（低于預(yù)期20%）。物理鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時開始使用經(jīng)皮電刺激（TENS）儀，電極片放置于切口周圍及肩胛下區(qū)（疼痛放射區(qū)），頻率100Hz，強度以患者感覺“輕微麻刺”為宜?；颊叻答仭跋褡霭茨Γ芊稚⒆⒁饬Α?。環(huán)境調(diào)整：將病房光線調(diào)至柔和（避免強光刺激），播放患者喜歡的輕音樂（他說“愛聽《二泉映月》”），夜間保持安靜（噪音≤40分貝），幫助改善睡眠。心理支持：從“對抗疼痛”到“合作管理”認知干預(yù)：用“疼痛溫度計”圖示向患者解釋：“NRS0是無痛，10是無法忍受的痛；您現(xiàn)在5分，就像被蚊子咬了很多包，但我們可以一起把它降到2-3分?！贬槍Α俺砂a顧慮”，展示《中國疼痛醫(yī)學雜志》數(shù)據(jù)：“術(shù)后短期使用阿片類藥物，成癮率＜0.1%，比中彩票還低?！奔覍賲⑴c：培訓家屬“疼痛觀察技巧”——比如“如果他皺眉、握拳，可能疼了；這時候別勸‘忍忍就好’，而是提醒他按鎮(zhèn)痛泵”?；颊吲畠汉髞砀嬖V我：“以前覺得止疼是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才知道我們也能幫上忙?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理疼痛管理中，最需要警惕的是“鎮(zhèn)痛不足”和“鎮(zhèn)痛過度”的雙向風險。結(jié)合本例患者，我們重點觀察了以下并發(fā)癥：1.肺不張/肺炎（鎮(zhèn)痛不足的后果）觀察要點：呼吸頻率＞24次/分、SPO?＜95%（吸氧狀態(tài)下）、聽診肺底濕啰音、體溫＞37.5℃。護理措施：除了加強咳嗽訓練，術(shù)后每2小時協(xié)助翻身拍背（從下往上，避開切口），霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液。本例患者術(shù)后3天復查胸片，雙肺紋理清晰，無肺不張。阿片類藥物副作用（鎮(zhèn)痛過度的風險）惡心嘔吐：雖用了昂丹司瓊，患者仍訴“胃里發(fā)悶”，予生姜片含服（生姜揮發(fā)油有止嘔作用），同時調(diào)整飲食為“少量多餐，清淡流質(zhì)”（小米粥、藕粉），術(shù)后24小時癥狀緩解。尿潴留：術(shù)后6小時未排尿，觸診膀胱充盈。予熱敷下腹部（40℃熱毛巾）、聽流水聲誘導，1小時后自行排尿300ml；未使用導尿（減少感染風險）。慢性疼痛的早期預(yù)警術(shù)后72小時評估“動態(tài)痛”（如爬樓梯、提重物時的疼痛），本例患者NRS2分；同時篩查“痛覺過敏”（輕觸切口周圍是否誘發(fā)疼痛），結(jié)果陰性。我們告知患者：“如果3個月后仍有持續(xù)疼痛，要及時返院，我們可以用神經(jīng)阻滯等方法干預(yù)?！?7健康教育健康教育疼痛管理不是“術(shù)后3天的事”，而是貫穿圍術(shù)期的系統(tǒng)工程。我們分三個階段進行教育：術(shù)前（黃金窗口期）疼痛認知：用模型演示手術(shù)切口位置，解釋“術(shù)后疼痛主要來自哪里”（切口、引流管、肌肉牽拉），避免患者“想象性恐懼”。鎮(zhèn)痛方案知情：展示PCIA泵的外觀，演示“如何按追加鍵”（按到底，聽到“滴”聲），強調(diào)“按需使用，不是‘浪費藥物’”。本例患者術(shù)前看了宣教視頻后說：“原來止疼泵這么智能，我就放心了。”術(shù)后（關(guān)鍵執(zhí)行期）自我管理技巧：教患者記錄“疼痛日記”（時間、評分、誘發(fā)因素、緩解方式），我們每天查房時一起分析，調(diào)整方案。患者術(shù)后日記里寫：“今天咳嗽時按了泵，疼從7分降到5分，有用！”藥物副作用應(yīng)對：發(fā)放“鎮(zhèn)痛藥物注意事項卡”，正面寫“出現(xiàn)惡心怎么辦？”“尿不出來怎么辦？”，反面是科室電話（24小時咨詢）。3.出院前（延續(xù)管理）疼痛隨訪計劃：告知“出院后1周、1個月、3個月復查時，我們會重點評估疼痛情況”；誤區(qū)糾正：強調(diào)“疼痛是‘信號’，不是‘必須忍受的’”“不要因為怕麻煩醫(yī)生而硬扛”；術(shù)后（關(guān)鍵執(zhí)行期）生活方式指導：戒煙（避免氣道高反應(yīng)加重咳嗽痛）、適度運動（術(shù)后2周開始散步，避免提重物）、均衡飲食（補充蛋白質(zhì)促進切口愈合）。08總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的康復過程，從術(shù)后首日的“不敢咳嗽”到第5天的“能在走廊慢走”，疼痛管理貫穿始終。我最深的體會是：疼痛不是“手術(shù)的必然代價”，而是可以被科學控制的“康復