人工心臟起搏器治療

2011-03-28一、什么是心臟起搏器它是通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟并使之激動和收縮。即模擬正常的心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失?；蛐呐K病所致的心功效障礙的一種醫(yī)用電子儀器。作用事實上是提供人造的異位興奮灶，以替代正常的起搏點來激動心臟。其對于心肌的興奮性和收縮功效喪失所致的心臟停搏則不起作用。起搏器的歷史第一部導線經(jīng)由靜脈植入的人工心臟起搏器(1958年)起搏器的進步起搏器的歷史起搏器的構(gòu)成脈沖發(fā)生器電極導線起搏器系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器及電極導線構(gòu)成（圖1）。脈沖發(fā)生器中有電池，有負責多個功效的電路等。盡管脈沖發(fā)生器體積很小，但其內(nèi)部含有幾萬個元件，構(gòu)成多個高集成電路，分別負責起搏器的各項功效。脈沖發(fā)生器埋植在胸大肌上方的皮下組織中。電極導線的頂部及體部有起搏和感知的金屬電極，負責起搏器的起搏和感知功效。電極導線經(jīng)周邊靜脈植入，放置在對應的心腔，緊貼心內(nèi)膜，其尾部與脈沖發(fā)生器的連接孔相連。

起搏電極導線有單極與雙極之分，單極電極導線的頂部電極（－）與脈沖發(fā)生器金屬殼（＋）構(gòu)成單極起搏及感知，雙極電極導線的頂部電極（－）與體部的環(huán)狀電極（＋）構(gòu)成雙極起搏及感知（圖2）起搏器系統(tǒng)的脈沖發(fā)生器不停發(fā)出起搏脈沖，經(jīng)電極導線刺激和起搏心臟。起搏時，電流由起搏電極（陰極）流向無關(guān)電極（陽極）。起搏能夠是單極或雙極兩種形式起搏，并以不同方式構(gòu)成起搏回路。刺激信號又稱脈沖信號或起搏信號，代表脈沖發(fā)生器發(fā)放的有一定能量的刺激脈沖，脈沖寬度0.4~0.5ms，在心電圖上體現(xiàn)為一種直上直下的陡直的電位偏轉(zhuǎn)，有人將之稱為釘樣標記。應當注意刺激信號的幅度與兩個電極間的距離成正比關(guān)系，雙極起搏時，正負兩極間距離小，刺激信號較低，在某些導聯(lián)心電圖上幾乎看不到。單極起搏時起搏的正負兩極之間距離大，刺激信號較大，有時還呈雙相（圖5）。刺激信號的另一特點是不同導聯(lián)統(tǒng)計的刺激信號幅度高低有一定的差別。這與起搏電脈沖方向在心電圖導聯(lián)軸上的投影不同有關(guān)。分析起搏心電圖應挑選起搏信號振幅高的導聯(lián)分析。起搏器的分類按放置時間：臨時起搏器：起搏電極放置時間普通在1~2周內(nèi)，最長不超過1個月。脈沖發(fā)生器置于體外永久起搏器：起搏電極長久置于心內(nèi)膜下。脈沖發(fā)生器置于胸前左側(cè)或右側(cè)部位胸肌膜與皮下組織之間的囊袋內(nèi)。按起搏器的性能：固有頻率起搏器按需型起搏器抗快速心律失常型起搏器根據(jù)電極導線植入的部位分成：

⑴單腔起搏器：①VVI起搏器：電極導線的頭部放置在右室心尖部的肌小梁處；②AAI起搏器：電極導線頭部放置在右心耳的梳狀肌內(nèi)。

⑵雙腔起搏器：兩支電極導線常分別放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），進行房室次序起搏。

⑶三腔起搏器：①雙房（左房+右房）+右室的三腔起搏（治療和防止陣發(fā)性房顫）；②右房+雙室（右室+左室）的三腔起搏（治療頑固性心衰）。

⑷四腔起搏器：雙房+雙室（治療患者同時有心衰和陣發(fā)性房顫）

臨床現(xiàn)在應用的起搏器99%以上都是單腔或雙腔起搏器，

起搏器功效特點及分代自1958年10月在瑞典斯德哥爾摩植入人類第一例永久性人工心臟起搏器至今已50余年。50年來起搏器技術(shù)發(fā)展快速，起搏器功效日趨完善。根據(jù)起搏器功效和特點，可將人工心臟起搏器分成4代人工心臟起搏器的分代及功效第三代生理性起搏器在起搏與感知基本功效的基礎(chǔ)上，又增加了諸多生理性功效。例如頻率適應性起搏功效，這一功效使起搏器的起搏功效更加靠近人體正常竇房結(jié)。竇房結(jié)不僅是人體心臟的最高級頻率的起搏點，并且尚有良好的變時性。在機體代謝率不同時竇性心率則有對應變化，睡眠時竇率低，活動時竇率快，這種特點稱為竇房結(jié)的變時性。含有頻率適應性起搏功效的生理性起搏器也有這種變時性，其通過脈沖發(fā)生器內(nèi)置的感知器能夠感知和理解佩帶者的活動狀態(tài)，隨之起搏頻率自動調(diào)節(jié)和變化。分代名稱時間基本功能第一代固律型1958年起搏第二代按需型1967年起搏、感知第三代生理性1978年起搏、感知、各種生理功能第四代自動化起搏器1994年起搏、感知、各種生理功能、自動化功能日?；顒宇l率適應性起搏固定頻率起搏正常心率150100500睡眠醒來靜座走路奔跑休息心率(bpm)心率隨活動量變化起搏器功效及類型

隨著起搏器工作方式或類型的不停增加，起搏器的多個功效日趨復雜。為便于醫(yī)生、技術(shù)人員、病人間的多個交流，國際心電圖會議和心臟起搏會議制訂了起搏器的代碼，具體見表

北美和英國起搏及心電生理學會代碼（NBG代碼）

I起搏的心腔II感知心腔III

對感知

的反應IV

程控功能頻率適應V抗快速心律失常功能V:心室V:心室T:觸發(fā)P:頻率和/或輸出簡單程控P:起搏（抗心動過速）A:心房A:心房I:抑制M:頻率、輸出、

靈敏度、方式

等多項程控S:電擊（轉(zhuǎn)復/除顫）D:雙腔(A+V)D:雙腔(A+V)D:雙重(T+I)C:通訊遙測D:雙(P+S)O:無O:無O:無R:頻率應答O:無S:單腔

(A或V)S:單腔

(A或V)O:無A圖：單腔VVI起搏：電極導線植入到右室心尖部，心室感知及起搏，反映方式為克制。心電圖中起搏脈沖后緊跟對應的起搏心室除極波，QRS波寬敞畸形，T波與主波方向相反；B圖：單腔AAI起搏：電極導線植入到右心耳，心房感知、心房起搏，反映方式為克制。心電圖中起搏脈沖后緊跟一對應的起搏心房除極波，其后跟隨經(jīng)房室結(jié)下傳的QRS波；C圖：雙腔起搏器DDD起搏：電極導線分別植入到右心耳及右室心尖部，心房、心室感知+心房、心室起搏，反映方式為克制+觸發(fā)。心電圖體現(xiàn)為雙起搏脈沖后分別跟隨起搏的心房除極波（P）和心室除極波（S）AAI型起搏器ＶＶＩ型起搏器雙腔起搏器三腔起搏器治療心力衰竭起搏功效正常或稱有效起搏是指起搏信號后有對應的心臟除極波（心房波或心室波）。因多個因素（電極脫位、電池耗竭）等引發(fā)起搏功效障礙時，體現(xiàn)為僅有起搏信號，其后無對應的心臟除極波。應當注意的是，感知功效不良時，起搏信號可在自主的P波或R波后出現(xiàn)，有可能落在心房或心室剛除極之后的有效不應期中而不能有效的奪獲，也體現(xiàn)為起搏信號后無對應心臟除極波。這種狀況應認為是感知功效不良，不能認為是起搏功效不良。A.

箭頭所示起搏信號后無對應的心室除極波，屬于起搏功效不良，第3個起搏信號除未能有效起搏外，感知功效也有問題。B.將起搏電壓從1.5V程控調(diào)節(jié)到3.5V后起搏功效恢復正常

起搏心電圖中，本身的心電活動（P波或QRS波）與其后的起搏信號之間的間期稱為起搏逸搏間期，兩次持續(xù)的起搏信號間的間期稱為起搏間期。起搏間期與設(shè)定的起搏基本頻率一致。這與心電圖中結(jié)性逸搏間期與結(jié)性心律的頻率間期的概念完全同樣。多數(shù)狀況下起搏逸搏間期與起搏間期相等，對有滯后功效的起搏器啟用了滯后功效時，起搏逸搏間期比起搏間期長。滯后功效是起搏器的一種功效，是為了保護和激勵更多的自主心律，并兼有節(jié)省電能的意義。上圖：有滯后功效時，起搏逸搏間期比起搏間期長，否則兩者相等起搏節(jié)律重整—感知正常的標志感知功效是由起搏器內(nèi)含的感知器完畢，該功效是指起搏器對一定幅度的本身心電活動能夠檢測出，并能做出對應的反映。反映的形式有兩種，常見的是本身心電信號感知后克制起搏器發(fā)放一次電脈沖，并引發(fā)起搏器節(jié)律重整。另一種不常見的是感知本身心電活動后觸發(fā)起搏器發(fā)放一次起搏脈沖，但此起搏脈沖落入心臟本身除極后的有效不應期而變?yōu)闊o效起搏。起搏感知功效使起搏器含有按需性，患者有本身心電活動時，起搏器暫不工作或起搏脈沖不起作用。本身心電活動(竇性下傳及室性期前收縮的QRS波群)被感知器正常感知后，起搏器以被感知的本身心電活動為起點，以基本起搏周期為間期，安排下一次起搏脈帥的發(fā)放，即發(fā)生了起搏節(jié)律重整。單極和雙極感知示意圖本身心電活動出現(xiàn)并被起搏器感知后，起搏器將發(fā)生一次節(jié)律重整，即以本身心電活動為起點，以原有的起搏間期發(fā)放下一次的起搏脈沖，心電圖體現(xiàn)為正常的起搏逸搏間期。感知回路的正負極與起搏回路同樣，而感知電場的大小或感知天線的空間則相稱于感知正負極間的距離。顯然雙極感知時的感知電場小，骨骼肌的肌電信號或其它電磁信號不易被誤感知，而單極感知的電場大，容易發(fā)生肌電的誤感知。上圖：A.單極感知，電極導線頂部電極與脈沖發(fā)生器的金屬殼構(gòu)成感知回路，因感知的兩極間距離大，感知天線的空間大，肌電等信號易被誤感知而引發(fā)起搏心電圖異常。B.雙極感知，電極導線頂部電極與體部的環(huán)狀電極構(gòu)成感知回路，兩極間距離小，感知天線的空間小，與A相似的肌電信號未被感知，起搏心電圖正常

感知敏捷度和感知安全度感知敏捷度是指感知器能夠感知本身心電活動的最低幅度，常以毫伏（mV）為單位。例如感知敏捷度設(shè)為2mV時，則2mV或2mV以上的本身心電活動能被感知器感知。感知敏捷度能夠調(diào)節(jié)和程控。能夠看出，感知敏捷度的數(shù)值越小，感知敏捷度就越高。本身心電活動幅度的實際值與起搏器感知敏捷度的比值稱為感知安全度。例如本身心電活動（P波或QRS波）振幅為2mV，而感知敏捷度設(shè)在0.5mV，此時感知安全度為（2mV/0.5mV）x100%=400%。普通感知安全度在200-300%以上。感知功效不良與調(diào)節(jié)起搏心電圖中，每次本身心電活動出現(xiàn)后都能引發(fā)起搏節(jié)律重整時，則可診療起搏器感知功效正常，反之診療為感知功效不良。感知功效不良是一種十分嚴重的狀況，?？梢l(fā)競爭性心臟起搏，引發(fā)快速性室性或房性心律失常，嚴重時能夠致命。

感知功效不良能夠通過提高感知敏捷度而糾正。提高感知敏捷度實際是將敏捷度數(shù)值下調(diào)，例如原來敏捷度為1.5mV，調(diào)節(jié)為1.0mV或0.5mV，感知敏捷度提高了，感知功效可恢復正常感知功效不良的調(diào)節(jié)A.本身QRS波群出現(xiàn)后不能引發(fā)起搏器節(jié)律重整，起搏信號照常發(fā)放，由感知功效不良引發(fā)。B.將起搏感知敏捷度從3.5mV提高到2.0mV，感知功效正常，本身QRS波群出現(xiàn)后，起搏器發(fā)生節(jié)律重整當起搏病人的本身心律正常存在，且頻率明顯高于起搏器基本起搏頻率時，起搏節(jié)律會因接連而來的本身心電活動而發(fā)生不停重整，成果心電圖只顯示本身心電活動，而不出現(xiàn)起搏信號和起搏心律。統(tǒng)計到這種起搏心電圖時闡明：①本身心電活動頻率高于起搏頻率，起搏器暫不起搏；②起搏器感知功效正常。此時起搏心電圖只能診療“未見起搏器信號”，而不能診療“未見起搏器工作”，由于起搏器的感知功效始終持續(xù)存在。

起搏治療的適應癥緩慢性心律失常防止房顫、防止和治療長QT間期綜合征的惡性室性心律失常輔助治療肥厚梗阻型心肌病、擴張型心肌病、頑固性心力衰竭神經(jīng)介導性暈厥

緩慢性心律失常起搏治療的適應癥1.伴有臨床癥狀的任何水平的完全性或高度房室傳導阻滯；2.束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度Ⅱ房室傳導阻滯，有癥狀者；雖無癥狀，但在觀察過程中H-V間期＞100ms者；3.SSS或AVB，心室率經(jīng)常＜50次/分，有明確的臨床癥狀，或間歇發(fā)生心室率＜40次/分；雖無癥狀，但有＞3秒的RR間隔；4.由于頸動脈竇過敏引發(fā)的心率減慢，心率或RR間隔達成上述原則，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效（但血管反映所致的血壓減少，起搏器不能防治）；5.有竇房結(jié)功效障礙及/或房室傳導阻滯的患者，因其它狀況必須采用品有減慢心率的藥品治療時，為了確保適宜的心室率，應植入起搏器。

內(nèi)科學七版P224為了便于讀者理解某一診療方法的價值或意義，南對適應證的建議，以國際通用的方式體現(xiàn)以下:I類:已證明和(或)一致公認某診療方法有益、有用和有效。II類:某診療方法的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點。IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和有效。IIb類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點尚不能充足闡明有用和有效。III類:已證明和(或)一致公認某診療方法無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應用中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會植入性器械工作組SSS的永久性起搏治療適應證

Ⅰ類

(1)SSS體現(xiàn)為癥狀性心動過緩或必須使用某些類型和劑量的藥品進行治療，而這些藥品又可引發(fā)或加重心動過緩并產(chǎn)生癥狀者。

(2)因竇房結(jié)變時性不良而引發(fā)癥狀者。

Ⅱa類

(1)自發(fā)或藥品誘發(fā)的竇房結(jié)功效不良，心率<40次/min，雖有心動過緩的癥狀，但未證明與所發(fā)生的心動過緩有關(guān)。

(2)不明因素暈厥，若合并竇房結(jié)功效不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功效不良。

Ⅱb類

蘇醒狀態(tài)下心率長久低于40次/min，但癥狀輕微。

Ⅲ類

(1)無癥狀的患者，涉及長久應用藥品所致的竇性心動過緩(心率<40次/min)。

(2)雖有類似心動過緩的癥狀，業(yè)已證明該癥狀并不來自竇性心動過緩。

(3)非必須應用的藥品引發(fā)的癥狀性心動過緩?！缎呐K起搏器治療適應癥》心血管網(wǎng)2009-1-26文章編號W027869從臨床醫(yī)生的角度這部分適應證能夠理解為，器質(zhì)性自發(fā)或藥品誘發(fā)的心動過緩（<40bpm）者，伴有關(guān)癥狀（Ⅰ類）或有癥狀未能證明因果關(guān)系（Ⅱa）時，都應植入起搏器。1．嚴重心動過緩的心率原則應當理解，2002年指南中的心動過緩的心率原則為40bpm，而1998年指南中的心率原則為35bpm,闡明適應證的原則已經(jīng)放寬。2．對于藥品性病竇的治療應當有一種新認識所謂藥品性病竇是指因疾病的需要，必需服用某些負性變時、變頻率的藥品；例如：抗高血壓、抗心衰、抗快速性心律失常（阻滯劑）等藥品，而其有可能引發(fā)或加重心動過緩及癥狀。過去，乃至現(xiàn)在在中國的諸多醫(yī)生的概念中，當有這些不可抗拒的藥品副作用時，應當停服阻滯劑這類藥品，而指南已明確指出是起搏器Ⅰ類指征。3．對于伴發(fā)癥狀的認識臨床醫(yī)生對于急性心動過緩伴發(fā)的急性癥狀容易認識，由于癥狀明顯與心律的關(guān)系也明顯。但是對長久心動過緩伴有的慢性癥狀，涉及患者易疲勞，腦機能減退（失眠、記憶力減退、頭暈、耳鳴等），容易倍誤為衰老或神經(jīng)衰弱。另外諸多患者可能在心動過緩剛剛發(fā)生伴有一定癥狀；時間久之患者常能耐受，癥狀亦被無視，這部分人的癥狀應視為有癥狀。還應當注意心動過緩的某些等位癥狀，即與疲勞、頭暈等癥狀意義相稱的癥狀，或曰都與心動過緩親密有關(guān)的癥狀：例如腔隙性腦梗、心房顫動等。作者認為年紀偏大、心率緩慢的重復腔隙性腦梗塞的患者應當植入起搏器防止再次腦梗。4．竇房結(jié)變時性功效不良而伴癥狀者1）變時性功效不良的定義竇房結(jié)的變時性功效是指隨機體代謝的變化，竇性心率能對應變化的功效，這是植物神經(jīng)對竇房結(jié)變時調(diào)節(jié)的成果。當運動后心率不能達成或超出預測值，并達成一定程度時，稱為“變時功效不良”或稱變時性異常。2）變時性功效不全的發(fā)病率不同作者應用原則不同，發(fā)病率不同。①Rickards的資料表明，需要植入永久起搏器的患者中，約55%的人存在變時性功效不良；②Rosenqvist認為，以運動后心率<120bpm為原則，病竇患者的40%（28%~50%）伴有變時性不良；③另一項研究以運動后心率不大于最大預測心率的80%為原則時，病竇患者58%合并變時性功效不全。3）變時功效不良分類（1）變時性不全：①運動早期變時功效不全型；②運動后期變時功效不全型；③運動停止后心率速降型。（2）變時性過分：運動后的心率高于預測最大心率2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南

竇房結(jié)功效異常指南明確指出,癥狀性心動過緩和變時功效不全,臨床治療必須用的藥品造成有癥狀的竇房結(jié)功效異?；颊弑仨氈踩胗谰闷鸩?。在蘇醒時心率<40次/min,有有關(guān)心動過緩的有關(guān)癥狀下,建議植入永久起搏器;無有關(guān)心動過緩的有關(guān)癥狀下,不建議植入永久起搏器。無癥狀者不應植入起搏器。對有不能解釋的暈厥患者,臨床上或電生理檢查發(fā)現(xiàn)明顯的竇房結(jié)功效異常,應考慮植入永久性起搏器。《2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南解讀》趙志宏郭繼鴻《心血管病學進展》2008年29卷第4期中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會植入性器械工作構(gòu)成人獲得性AVB永久性起搏治療的適應證Ⅰ類

(1)任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列狀況之一者。

①有房室阻滯所致的癥狀性心動過緩(涉及心力衰竭)

②需要藥品治療其它心律失常或其它疾病，而所用藥品可造成癥狀性心動過緩

③雖無臨床癥狀，但業(yè)已證明心室停搏≥3s或蘇醒狀態(tài)時逸搏心率≤40次/min

④射頻消融房室交界區(qū)造成的三度房室阻滯

⑤心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯⑥神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的房室阻滯、無論與否有癥狀均列為Ⅰ類適應證，由于傳導阻滯隨時會加重。

(2)任何阻滯部位和類型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動過緩。中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會植入性器械工作構(gòu)成人獲得性AVB永久性起搏治療的適應證Ⅱa類

(1)任何部位無癥狀的三度房室阻滯，蘇醒時平均心室率≥40次/min，特別是合并心肌病和左心室功效不良。

(2)無癥狀的二度Ⅱ型房室阻滯，心電圖體現(xiàn)為窄QRS波。若為寬QRS波則應列為Ⅰ類適應證。

(3)無癥狀性二度Ⅰ型房室阻滯，因其它狀況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或下列水平。(4)一度或二度房室阻滯伴有類似起搏器綜合征的臨床體現(xiàn)。中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會植入性器械工作構(gòu)成人獲得性AVB永久性起搏治療的適應證Ⅱb類(1)合并有左心室功效不良或充血性心力衰竭癥狀的明顯一度房室阻滯(PR間期>300ms)，縮短AV間期可能減少左心房充盈壓而改善心力衰竭癥狀者。(2)神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無論與否有癥狀，由于傳導阻滯隨時會加重。

Ⅲ類(1)無癥狀的一度房室阻滯。(2)發(fā)生于希氏束以上以及未擬定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或下列的二度Ⅰ型房室阻滯。(3)預期能夠恢復且不再復發(fā)的房室阻滯。2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南

成人獲得性房室傳導阻滯任何解剖部位的三度和嚴重二度房室阻滯患者,下列狀況必須植入永久性起搏器。(1)出現(xiàn)有癥狀(涉及心力衰竭)的心動過緩或房室阻滯造成的室性心律失?；蚺R床治療必須用藥造成有癥狀時。(2)蘇醒時,竇律下無癥狀,統(tǒng)計到≥3s的心搏暫停,或<40次/min的逸搏心律,或房室結(jié)水平下列的逸搏心律。(3)伴有無癥狀的心房顫動和心動過緩時,最少有一次心臟停搏時間≥5s。(4)房室結(jié)消融后患者。(5)心臟外科手術(shù)后,無恢復的但愿。(6)神經(jīng)肌肉病如肌強直性肌營養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者,有或無有關(guān)癥狀。任何阻滯部位的伴有癥狀的心動過緩的二度房室阻滯,無癥狀的三度房室阻滯平均心室率<40次/min或>40次/min伴有心臟增大(或左室功效異常)或阻滯在房室結(jié)下列推薦植入永久性起搏器。無心肌缺血下運動時的二度或三度房室阻滯也推薦植入永久性起搏器。逸搏心律>40次/min、無癥狀也無心臟擴大的永久性三度房室阻滯,His束及下列的無癥狀二度房室阻滯,伴有起搏器綜合征體現(xiàn)或血流動力學異常的一度或二度房室阻滯,窄QRS波群的無癥狀的二度Ⅱ型房室阻滯,推薦植入永久性起搏器。對神經(jīng)肌肉病無癥狀的任何房室阻滯(一度、二度、三度),停藥可改善的藥品性房室阻滯,不推薦植入永久性起搏器。無癥狀的一度房室阻滯,在His束上或不知阻滯部位的二度I型房室阻滯,可自己恢復且不會再發(fā)生的房室阻滯,不需植入永久性起搏器。中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會植入性器械工作組慢性雙分支和三分支阻滯永久性起搏治療的適應證Ⅰ類

(1)雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度房室阻滯。(2)雙分支或三分支阻滯伴二度Ⅱ型房室阻滯。(3)交替性雙側(cè)支阻滯。Ⅱa類

(1)雖未證明暈厥由房室阻滯引發(fā)，但可排除由于其它因素(特別是室性心動過速)引發(fā)的暈厥。(2)雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期≥100ms。(3)電生理檢查時，由心房起搏誘發(fā)的希氏束下列非生理性阻滯。

Ⅱb類神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論與否有癥狀，由于傳導阻滯隨時會加重。Ⅲ類(1)分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯。(2)分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀。2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南慢性雙分支傳導阻滯雙分支阻滯伴有:(1)嚴重二度房室阻滯或間歇性三度阻滯,或有二度Ⅱ型房室阻滯,或有交替性束支阻滯,應植入永久性起搏器。(2)伴有暈厥無房室阻滯證據(jù)但除外其它因素特別是室性心動過速(VT),電生理檢查HV間期≥100ms的無癥狀患者,電生理檢查起搏誘導的非生理性His束下阻滯,建議植入永久性起搏器。(3)神經(jīng)肌肉病時不推薦植入永久性起搏器。(4)無房室阻滯或有關(guān)癥狀時,無癥狀的一度房室阻滯時,不應植入永久性起搏器。中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會植入性器械工作組心肌梗死急性期后永久性起搏適應證Ⅰ類(1)急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏束下列的二度或三度房室阻滯。(2)房室結(jié)下列的短暫性二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不清晰則應進行電生理檢查。(3)持續(xù)和有癥狀二度或三度房室阻滯。Ⅱa無Ⅱb房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯。Ⅲ類(1)不伴室內(nèi)阻滯的短暫性房室阻滯。(2)伴左前分支阻滯的短暫性房室阻滯。(3)單純左前分支阻滯。(4)持續(xù)性一度房室阻滯伴有慢性或發(fā)病時間不明的束支阻滯。2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南急性心肌梗死的傳導阻滯:ST段抬高心肌梗死,His-Purkinje系統(tǒng)的持續(xù)性二度房室阻滯合并交替性束支阻滯或三度房室阻滯或His-Purkinje系統(tǒng)下的二度房室阻滯;一過性嚴重二度或三度房室結(jié)下的房室阻滯并合并有束支阻滯;持續(xù)性并有癥狀的二度或三度房室阻滯;必須植入永久性起搏器。房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯,且無有關(guān)癥狀,不建議植入永久性起搏器。下列狀況不應植入永久性起搏器:(1)房室傳導正常的一過性房室阻滯;(2)孤立性左前分支傳導阻滯伴有一過性房室阻滯;(3)新發(fā)現(xiàn)的束支傳導阻滯或分支傳導阻滯,無房室阻滯證據(jù);(4)無癥狀的持續(xù)性一度房室阻滯伴束支傳導阻滯或分支傳導阻滯中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會植入性器械工作組針對小朋友、青少年和先天性心臟病患者心臟起搏治療的適應證Ⅰ類

(1)二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動過緩、心功效不良或低心排出量。

(2)有竇房結(jié)功效不良癥狀，竇房結(jié)功效不良體現(xiàn)為與年紀不相稱的竇性心動過緩。

(3)手術(shù)后二至三度房室阻滯持續(xù)>7～14d，預計不能恢復。

(4)先天性三度房室阻滯合并寬QRS逸搏心律、復雜室性早搏及心功效不良。

(5)嬰兒先天性三度房室阻滯，心室率<50～55次/min，或合并先天性心臟病，心室率<70次/min。

(6)心動過緩依賴性持續(xù)性室性心動過速(室速)，可合并或無長QT間期，起搏治療被證明有效。

Ⅱa類

(1)慢快綜合征，需長久藥品治療(地高辛除外)。

(2)先天性三度房室阻滯，1歲以上，平均心率<50次/min或有2～3s的長間歇，或因變時功效不良患兒有癥狀。

(3)長QT綜合征合并2∶1二度房室阻滯或三度房室阻滯。

(4)無癥狀竇性心動過緩合并復雜器質(zhì)性心臟病，靜息時心率<40次/min或有>3s長間歇。

(5)先天性心臟病患者，血流動力學由于心動過緩和房室不同時受損。

Ⅱb類

(1)臨時性手術(shù)后三度阻滯，恢復竇性心律后殘留室內(nèi)雙分支阻滯。

(2)先天性三度房室阻滯嬰兒和青少年患者，其心率可接受，窄QRS波，心功效正常。

(3)青少年合并先天性心臟病，靜息時心率<40次/min或有>3s長間歇但患者無癥狀。

(4)神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的任何程度(涉及一度)的房室阻滯，無論與否有癥狀，由于傳導阻滯隨時會加重。

Ⅲ類

(1)手術(shù)后臨時性房室阻滯，其傳導已恢復。

(2)無癥狀的手術(shù)后室內(nèi)雙分支阻滯，伴或不伴一度房室阻滯。

(3)無癥狀的二度Ⅰ型房室阻滯。

(4)青少年無癥狀的竇性心動過緩，心率>40次/min，或最長間歇<3s。2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南小朋友、青少年(<19歲)、成年先天性心臟病患者在先天性或手術(shù)后,有起搏器植入指征者涉及:(1)有癥狀的竇性心動過緩;(2)慢快綜合征;(3)嚴重二度或三度房室阻滯。其起搏器植入適應證同竇房結(jié)功效異常和房室阻滯。先天性心臟病患者外科手術(shù)后,嚴重二度或三度房室阻滯持續(xù)最少7d以上無恢復但愿,先天性三度房室阻滯,伴寬QRS逸搏心律涉及室性逸搏心律或心功效異常應植入永久性起搏器。指南特別指出,對嬰兒先天性三度房室阻滯心室率<55次/min或先天性心臟病三度房室阻滯心室率<70次/min者,應植入永久性起搏器?？剐穆墒СＫ幤吩斐傻睦^發(fā)性竇性心動過緩,1歲后的先天性三度房室阻滯(平均心率<50次/min,心室停搏時間超出基礎(chǔ)心動周期的2~3倍,或有有關(guān)癥狀的變時性功效異常),先天性竇性心動過緩(平均靜息心率<40次/min或心室停搏時間>3s),先天性心臟病竇性心動過緩或房室失同時造成血流動力學異常,先天性心臟病外科手術(shù)后不能解釋的暈厥并有一過性完全心臟阻滯并除外其它因素的暈厥,建議植入永久性起搏器(Ⅱa類推薦)。先天性心臟病手術(shù)后一過性三度房室阻滯并恢復到竇律合并雙分支阻滯,小朋友無癥狀的先天性房室阻滯或青少年有可接受的心室率窄QRS波群心功效正常的三度房室阻滯,先天性心臟病雙室修復后心率<40次/min或心室停搏時間>3s的無癥狀竇緩者不建議植入永久性起搏器(Ⅱb類推薦)。先天性心臟病者手術(shù)后一過性無癥狀房室阻滯并恢復正常房室傳導的患者,外科術(shù)后無癥狀的雙分支阻滯伴或不伴一度房室阻滯且無一過性完全房室阻滯者,無癥狀的一度房室阻滯者,不應植入永久性起搏器。中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會植入性器械工作組頸動脈竇超敏和神經(jīng)心源性暈厥永久性起搏治療的適應證Ⅰ類

重復發(fā)作的頸動脈竇刺激造成的暈厥，或在未用任何可能克制竇房結(jié)或房室傳導藥品的前提下，輕微按壓頸動脈竇即可造成超出3s的心室停搏者。

Ⅱa類

(1)重復發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證明有頸動脈竇高敏性心臟克制反射。

(2)明顯的有癥狀的神經(jīng)2心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜實驗誘發(fā)的心動過緩。

Ⅱb類

無。

Ⅲ類

(1)頸動脈竇刺激引發(fā)的高敏性心臟克制反射，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。

(2)重復發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈，而缺少頸動脈竇刺激引發(fā)的心臟克制反射。

(3)場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生。

2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南高敏感性頸動脈綜合征和神經(jīng)心源性暈厥：自發(fā)性頸動脈刺激和頸動脈按壓誘導的心室停搏時間3s造成的重復性暈厥,需植入永久性起搏器。重復性暈厥,無確切的頸動脈刺激事件,高敏感性心臟克制反映心室停搏時間>3s者,要考慮植入永久性起搏器。伴有自發(fā)緩慢性心律失常,或直立傾斜檢查時的有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥不推薦植入永久性起搏器。頸動脈竇刺激未出現(xiàn)高敏感性心臟克制反映涉及無有關(guān)癥狀,某些特殊體位或活動能避免血管迷走性暈厥時不需要植入永久性起搏器其它疾病的起搏治療肥厚梗阻型心肌病選DDD起搏方式（但對無梗阻的肥厚性心肌病DDD起搏治療無明顯效益）擴張型心肌病選DDD起搏方式長Q-T間期綜合征快速心律失常ICD雙心室起搏治療心衰安置三腔起搏器治療心力衰竭雙心室起搏治療心衰充血性心衰 NY心功效III、IV級左心室明顯擴大(LVD65mm)LVEF0.35完全性束支傳導阻滯藥品療效不滿意雙室起搏前后QRS寬窄變化-----StimulationOn-----------StimulationOff------LeadIII起搏功能打開起搏功能關(guān)閉

起搏方式選擇選擇起搏方式時應考慮的因素心房狀態(tài)房室結(jié)狀態(tài)竇房結(jié)變時性反映左心功效狀態(tài)選擇最佳起搏方式根據(jù)上述原則，多個癥狀性心動過緩可選用以下的最佳起搏方式：竇房結(jié)功效正常的完全性房室阻滯或高度及二度II型阻滯者，可選用單極VDD或DDD起搏器。若同時有變時性反映不良者，可選用DDDR起搏器。房室傳導功效正常的竇緩，可選用AAI，DDD；若同時有變時性反映不良者可用AAIR起搏。對頻發(fā)的心房顫動、心房撲動及室上速并發(fā)竇性停搏或明顯過緩者只能選用VVI或VVIR起搏方式。v雙結(jié)病變者可選用DDD,DDDR起搏。同時與非同時按照臨床上的不同需要，脈沖發(fā)生器電路的構(gòu)造也不同，由此可將起搏器分為非同時型和同時型兩大類。非同時型起搏器實質(zhì)上是一種含有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器。同時型起搏器是根據(jù)心臟的自搏狀況，自動控制刺激脈沖的輸出。它與自搏基本同時，可避免與自主心律發(fā)生競爭，避開容易引發(fā)心室纖顫的易損區(qū)。心室非同時起搏（VOO）固定頻率起搏，產(chǎn)生與本身節(jié)律無關(guān)的刺激。VOO模式被稱為“固定頻率”的或者非同時的起搏，只有當競爭性刺激落在本身心搏后的心室絕對不應期之外時，才干奪獲心室。若本身心率快于起搏頻率，出現(xiàn)競爭心律；若起搏脈沖落在心室本身心動的易損期，可觸發(fā)致命性心律失常。VOO模式現(xiàn)在已經(jīng)不用了，僅在起搏器上放置磁鐵進行起搏器測試時用。同時起搏器P波同時(感知心房搏動)R波同時(感知心室搏動)。感知本身心搏的電信號后，起搏器的響應方式有兩種類型:觸發(fā)型和克制型。同時觸發(fā)型觸發(fā)型是指起搏器感知本身心搏的電信號后，立刻發(fā)放一種刺激脈沖，但此脈沖正好與本身的搏動同時發(fā)生，即心臟處在絕對不應期，因此不能應激，使這一脈沖成為無效刺激。在這次脈沖的規(guī)定時間內(nèi)，如無本身心搏發(fā)生，則起搏器發(fā)放脈沖，刺激心臟起搏，故此型又稱為觸發(fā)型。同時克制型克制型是指當有本身心搏出現(xiàn)時，起搏器對其感知并取消下一種預定脈沖的發(fā)放，并且，從本身心搏開始，重新安排起搏脈沖的發(fā)放周期。在本身心搏之后的規(guī)定時間內(nèi)，如無本身心搏發(fā)生，則起搏器發(fā)放脈沖。也就是說，當病人本身心率超出起搏器頻率時，起搏器即被克制，不發(fā)放脈沖。當本身心率低至一定數(shù)值時，起搏器方才發(fā)放脈沖、使心臟起搏。此型又稱為按需型。這樣既可避免發(fā)生競爭心律，又可節(jié)省起搏器的能源。AAI心房起搏、心房感知克制AAIR心房起搏、心房感知克制、頻率應答VVI心室起搏、心室感知克制VVIR心室起搏、心室感知克制、頻率應答VDD心室起搏，心房、心室感知克制與觸發(fā)DDD房室次序起搏、心房感知克制與觸發(fā)心室起搏、心室感知克制DDDR房室次序起搏、心房感知克制與觸發(fā)心室起搏、心室感知克制、頻率應答常見起搏方式心室觸發(fā)型起搏（VVT）在感知本身心室激動后立刻釋放心室刺激。VVT方式即確保起搏器發(fā)放刺激而不是克制。現(xiàn)在，觸發(fā)模式極少用來作為首要的起搏模式。心臟起搏方式VVI--單腔心室起搏心臟起搏方式適應癥：伴有間歇性房室傳導阻滯的慢性房顫優(yōu)點：系統(tǒng)簡樸，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員所熟悉缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭發(fā)生率高，死亡率高，無頻率應答功效VVI--單腔心室起搏又稱心室按需起搏器，若本身R波頻率慢于起搏頻率，則起搏器按設(shè)定頻率發(fā)放脈沖起搏心室。若本身R波頻率快于起搏頻率，則起搏器感知提早的R波，并取消隨即的一種起搏脈沖，從感知本身R波開始重整起搏周期。VVI起搏器適應證最廣，但房室不能次序收縮，甚至產(chǎn)生室房逆?zhèn)鳎剐呐帕繙p少10%-35%，易致起搏器綜合征。心臟起搏方式AAI--單腔心房起搏心房克制型起搏器(AAI)與VVI方式同樣，所不同的是起搏及感知都在心房內(nèi)。由于心房電圖不大于心室電圖，因此AAI起搏器需要更高的感知敏捷度。心臟起搏方式適應癥：竇房結(jié)功效障礙但不伴有房室和室內(nèi)傳導阻滯，變頻功效正常優(yōu)點：系統(tǒng)簡樸，單腔單極起搏，保持房室同時和房室活動的正常次序缺點：無頻率適應功效，如病人在將來發(fā)生房室傳導阻滯，不能提供必要的保護AAI--單腔心房起搏又稱心房按需起搏器，若本身P波頻率慢于起搏頻率，則起搏器按設(shè)定頻率發(fā)放脈沖起搏心房。若本身P波頻率快于起搏頻率，則起搏器感知提早的P波，并取消隨即的一種起搏脈沖，從感知本身P波開始重整起搏周期。AAI起搏器可確保房室次序收縮，屬生理性起搏。心臟起搏方式VVIR--頻率適應型單腔心室起搏心臟起搏方式適應癥：伴有高度房室傳導阻滯的房顫優(yōu)點：系統(tǒng)簡樸，單腔單極起搏，運動時有頻率適應功效缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭發(fā)生率高，死亡率高VVIR--頻率適應型單腔心室起搏心臟起搏方式AAIR--頻率適應型單腔心房起搏心臟起搏方式適應癥：竇房結(jié)功效障礙，不伴有房室和室內(nèi)傳導阻滯，但變頻功效不全。優(yōu)點：系統(tǒng)簡樸，單腔單極起搏，保持房室同步和房室活動的正常次序，矯正變頻功能不全。缺點：靜息時無房室傳導阻滯，如傳感器參數(shù)與本身狀態(tài)不協(xié)調(diào)，則頻率增加可能導致房室阻滯。AAIR--頻率適應型單腔心房起搏心臟起搏方式DDD--雙腔起搏、感知由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應DDD模式雙腔起搏，雙腔感知，雙腔觸發(fā)克制型起博器,又稱為房室次序收縮雙腔觸發(fā)克制型起搏器即全自動起搏器。DDD起搏器能模擬人類竇房結(jié)和房室結(jié)的生理功效，按次序起搏心房和心室，又能感知心房和心室本身的電活動。感知之后的反映方式有觸發(fā)型和克制型兩種，根據(jù)電生理狀況而自動選擇。DDD起搏器的多個功效它能根據(jù)心臟的電生理狀況而自動選擇和更換發(fā)放脈沖的方式。如病人有本身的心房和心室搏動，則起搏器全部被克制，停止起搏脈沖的發(fā)放。如無本身的心房搏動，或心房率過緩，起搏器便發(fā)放脈沖起搏心房。起搏心房的脈沖發(fā)出之后，通過一段預定的A-V延遲性間期(約0.12—0.20s),如心室無本身搏動出現(xiàn)，則起搏器發(fā)出脈沖，激動心室,如心室有本身搏動出現(xiàn)，則心室的電極感知之后，起搏器不再發(fā)出刺激心室的脈沖。如病人有心房的本身搏動，DDD起搏器感知之后能夠有兩種反映方式：①以克制型的方式工作，克制刺激心房的電脈沖的發(fā)放，從而避免發(fā)生房性節(jié)律的競爭。②心房的本身激動發(fā)生之后，如在規(guī)定的A-V延遲時間內(nèi)無本身的心室激動發(fā)生，則起搏器以觸發(fā)型的方式工作，被觸發(fā)而釋放刺激心室的電脈沖，使心室起搏。心臟起搏方式適應癥：竇房結(jié)功效良好的高度房室傳導阻滯。優(yōu)點：保持房室同時由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。

缺點：出現(xiàn)變頻功效不全時，無頻率適應功效。由起搏器介導的心動過速（PMT）。DDD--雙腔起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應心臟起搏方式DDDR--有心房跟蹤和頻率適應功效的雙腔起搏DDDR起搏器克服了DDD起搏器不能自動調(diào)節(jié)起搏頻率的缺點。合用于病竇綜合征合并AVB及阻滯同時心房變時性反映障礙者。起搏方式的選擇

起搏方式首選:AAIR次選:AAI根據(jù)心房刺激能減少房顫、栓塞、心力衰竭和死亡的發(fā)生率。竇房結(jié)功效障礙常伴有變頻功效不全竇房結(jié)功效障礙+房室傳導正常起搏方式的選擇起搏方式首選：DDIR次選：DDI根據(jù)心房起搏可穩(wěn)定心房電活動，心房感知可避免心房競爭，兩者都減少室上性心動過速的發(fā)生。如需用藥品控制室上性心動過速，心室起搏可保護病人不受房室阻滯的影響。避免跟蹤病理性室上性心動過速。心動過緩-過速綜合征起搏方式的選擇

--單純房室傳導阻滯起搏方式首選：VDD/DDD根據(jù)保持房室次序收縮，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。對于有發(fā)作性竇性心動過緩、陣發(fā)性室上速及心房過大者不適于應用單極VDD起搏房室傳導阻滯起搏方式的選擇

--房室傳導阻滯+慢性房顫起搏方式首選:VVIR次選:VVI根據(jù)缺少有規(guī)則的心房活動,就不能使心房刺激和感知。頻率是參加維持心輸出量的唯一要素房室傳導阻滯起搏方式的選擇

--房室傳導阻滯+竇房結(jié)功效障礙起搏方式首選：DDDR次選：DDIR根據(jù)雙腔起搏可保持房室同時，心房感知可避免心房競爭。竇房結(jié)功效障礙常伴有心房變頻功效不全，頻率適應型起搏可使病人受益。房室傳導阻滯起搏模式選擇流程圖三個問題:1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有無房室結(jié)功效障礙?3.有無竇房結(jié)功效障礙?起搏模式選擇流程圖VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功效正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功效不良竇房結(jié)功效異常慢性持續(xù)性房室傳導功效正常房室傳導功效不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功效正常竇房結(jié)功效異常DDIR13%AnyDual9%NoPreference9%VVIR5%DDD5%DDDR59%美國患者選擇的起搏方式86%以上的患者選擇雙腔方式臨時起搏器常見的并發(fā)癥導管移位為臨時起搏器最常見的并發(fā)癥心肌穿孔導管斷裂穿刺并發(fā)癥：皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓。感染心律失常等永久起搏器的并發(fā)癥與置入手術(shù)有關(guān)的：①氣胸和血氣胸；②囊袋血腫；③誤穿鎖骨下動脈和誤置電極線于左心室；④皮下氣腫；⑤心律失常。與電極導線有關(guān)的①心肌穿孔；②電極導線損壞；③靜脈血栓栓賽和閉塞；④心外肌肉收縮；⑤輸出阻滯；⑥電極移位；⑦電極導線感染永久起搏器的并發(fā)癥與組織損傷和炎癥反映有關(guān)的①囊袋傷口破裂；②囊袋皮膚壞死；③囊袋感染。與起搏器有關(guān)的①起搏器的移位；②電池提前耗竭；③起搏器感知障礙；④起搏器奔放；⑤旋弄綜合征；⑥起搏器介導性心動過速；⑦起搏器綜合征。起搏綜合癥 多發(fā)生于單純心室起搏，發(fā)生率約7% A 臨床體現(xiàn)：心悸、氣短、頭暈、冷汗、低血壓 B 因素： a 房室不同時，心室舒張充盈局限性，心排血量下降。 b 房室收縮分離，心房壓明顯升高，反射性周邊血管擴張，造成低血壓 c 室房逆?zhèn)?，造成不良血動力學效應。手術(shù)過程只需1小時！局部麻醉靜脈入路置放電極導線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導管將電極送入心腔固定電極測試電極性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合術(shù)前準備基礎(chǔ)心臟病術(shù)前應予以主動控制，使之穩(wěn)定控制感染灶做好患者和家眷的思想工作，使其解除顧慮，主動主動配合手術(shù)，并常規(guī)推行術(shù)前簽字手續(xù)選擇適宜的起搏器，并核算設(shè)備器材和配件與否完備并符合規(guī)定提檢出凝血功效、血常規(guī)、肝炎九項、胸片、心臟彩超備皮、抗生素皮試、頭天晚間可給安定，讓病人充足休息好進入手術(shù)間后，要建立靜脈通路，連接心電監(jiān)測儀對精神緊張者術(shù)前可予以少量鎮(zhèn)靜劑。麻醉普通均選擇局麻，除非不能配合手術(shù)的年紀太小的小朋友和少數(shù)的老年人手術(shù)環(huán)節(jié)及注意事項消毒范疇術(shù)中常規(guī)采用1%利多卡因局麻，但應注意用藥不適宜過量，避免濃度太大對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導功效產(chǎn)生克制。手術(shù)環(huán)節(jié)及注意事項可供導管插入的靜脈共有8條，左右各4條，深淺各2對。淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈，深靜脈為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。常采用的途徑是頭靜脈切開途徑及鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺及導管的送入體位：患者取頭低足高位，使鎖骨下靜脈充盈，在肩胛下墊上布巾或小枕頭，使肩胛骨展開，鎖骨抬高，鎖骨下靜脈拉長伸直，容易穿刺成功。穿刺環(huán)節(jié)：1、穿刺點取鎖骨下緣約1cm處的鎖骨中點（甚至偏外）部位，局麻浸潤至鎖骨骨膜。2、用帶生理鹽水注射器的18號穿刺針緊貼皮膚或30度角（病人體胖、胸厚，進針需稍深偏后，對胸壁薄或肺氣腫者則宜淺平）向內(nèi)向上方向進針，指向胸骨切跡上凹或喉結(jié)，在鎖骨與第1肋骨的夾縫中探找鎖骨下靜脈，邊進針邊抽吸，是針管呈負壓，當針刺入靜脈即可見暢通的靜脈回血涌如注射器內(nèi)并有輕微的壓力釋放感。3、固定好針頭，取下針管，從針腔中送入指導導絲，在X線透視下觀察鋼絲走行方向，次序進入無名靜脈、上腔靜脈、右心房、和下腔靜脈。此時退出穿刺針，用尖刀片于穿刺處皮膚切一小口，再用蚊式鉗伸入皮下組織擴張，分離可稍深些，可減少送擴張管時的阻力。鎖骨下靜脈穿刺及導管的送入4、沿指導鋼絲插入擴張管和套管，當全部進入鎖骨下靜脈后，讓病人臨時屏住呼吸，快速將擴張管和指導鋼絲拔出，只留置套管在靜脈腔內(nèi)，由套管腔內(nèi)迅即插入起搏電極導線，始終進一步到右心房（在透視下），隨即撕開套管并同時拔除。局部壓迫止血，然后在X線透視下再插送導管。5、如果植入雙腔起搏器，需同時插入兩根起導管，可由三種辦法：①兩次鎖骨下靜脈穿刺法：此法發(fā)生鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥機率增加，同時第一根導管容易被隨即的穿刺碰傷或損壞。②一根套管送兩根導管：前提條件是套管鞘的口徑必須能容納兩根導管，③雙套管送兩根導管技術(shù)（保存鋼絲技術(shù)）右心室電極的放置右心室電極導管固定：普通右心室心尖部位最抱負的部位，少數(shù)患者可能需置于右室流入道或流出道等其它區(qū)域。導管安置的環(huán)節(jié)：1、操縱導管通過三尖瓣（彎鋼絲技術(shù)、直鋼絲技術(shù)、轉(zhuǎn)動體位法）2、證明導管在右心室，電極頭位于穩(wěn)定的部位3、閾值測試符合規(guī)定4、導管保持適宜的張力右心房電極的放置1、有心耳固定技術(shù):右心房肌平滑，缺少肌小梁，普通部位導管難以固定，右心耳含有深凹的肌小梁構(gòu)造，形成一種自然囊袋，很有助于心房電極的放置于固定，因此首選安置部位是右心耳。2、心房電極主動性固定技術(shù)螺旋電極置入）。3、冠狀靜脈竇電極導管固定技術(shù)：冠狀靜脈竇導管插入較淺時可進行心房起搏。導管插入較深時左室起搏。閾值測試是置入術(shù)中非常重要、不容無視的環(huán)節(jié)，關(guān)系到術(shù)后能否正常起搏。測試內(nèi)容涉及起搏閾值和感知閾值兩項內(nèi)容。測試項目：電壓、電流、心肌阻抗、P波和R波的振幅測試時脈沖寬度應固定在0.5~0.6ms（與將置入起搏器的脈沖寬度相似）用稍高于病人本身頻率起搏，變動輸出電壓強度，測定起搏閾值。心房心室起搏閾值≤1.5≤1.0感知閾值P波振幅≥2mVR波振幅≥5mV阻抗450~1000歐米伽450~1000歐米伽電極與脈沖發(fā)生器的連接起搏閾值調(diào)試好后，電極要與脈沖器連接。連接好后，要透視擬定心房及心室電極與否移位。再次測試一次起搏閾值后準備埋置脈沖發(fā)生器。脈沖發(fā)生器的埋置埋置位置：胸前左側(cè)或右側(cè)的胸肌膜與皮下組織之間的囊袋內(nèi)作皮下囊袋和放置脈沖發(fā)生器時要掌握下列原則：1、應埋在皮下組織與胸肌膜之間，而不應埋在皮下組織內(nèi)，否則會影響皮膚的血運，容易造成囊袋的皮膚壞死；更不應埋在胸膜肌下，否則可引發(fā)術(shù)后囊袋內(nèi)出血及局部肌肉抽動。2、起搏器埋在囊袋內(nèi)，其上緣應在皮膚切口之下2cm左右，避免高于切口或與切口平行，不讓會影響切口愈合。3、囊袋不適宜過緊，否則起搏器對周邊組織壓迫緊，甚至磨破皮膚，是起搏器外露；但也不適宜過松，以免后來起搏器發(fā)生翻轉(zhuǎn)，牽拉導管移位。4、單極起搏器外殼的無關(guān)電極（陽極）面必須朝向皮膚，否則可至肌肉抽搐。5、在脈沖器埋置切口縫合之前要行正位及側(cè)位的胸片。以再次擬定電極與否對的置入起搏器置入右房、室后正側(cè)位X線影像起搏器電極置入在冠狀竇的正側(cè)位X線影像術(shù)后護理回病房后取平臥位，切口局部用沙袋壓迫8~12小時，以防血腫。并行心電監(jiān)護，以掌握起搏器的工作狀況。常規(guī)予以抗生素3~5天防止感染。1~2天切口換藥一次。7~8天根據(jù)愈合狀況拆線。臥床2~3天后可下床活動病人下床活動后常規(guī)行X線心臟后前位與側(cè)位影像，便術(shù)后長久隨訪。術(shù)后出院病人應注意的事項最靠近脈沖發(fā)生器的手臂只能進行輕微的活動。應避免進行伸展、提舉和忽然的急拉活動。在恢復過程中，逐步增加手臂的活動。不要玩弄或移動植入在皮膚下的脈沖發(fā)生器。盡量避免打擊或撞擊它。遵照醫(yī)生的復診安排。要把起搏器身份識別卡始終隨身攜帶。如果癥狀沒有得到改善，及時與醫(yī)生聯(lián)系，不要等到隨訪。盡量避開靠近有電磁干擾（EMI）的地方，如在靠近EMI源后感覺有癥狀，請于醫(yī)生聯(lián)系。在進行任何醫(yī)學或牙科治療或檢查前，請告訴醫(yī)護人員裝有脈沖發(fā)生器不要進入任何貼有“起搏器患者禁入”標志的場合起搏器禁入標志電磁干擾（EMI）引發(fā)EMI的因素：電器設(shè)備處在工作不佳狀態(tài)或沒有對的接地能夠產(chǎn)生巨大能量的電氣設(shè)備，如工業(yè)發(fā)電機電弧焊或電阻焊機MRI、放射治療、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激商店和機場使用的金屬探測器和安保系統(tǒng)起搏器置入術(shù)后病人的隨訪目的：檢查起搏器的功效，及時發(fā)現(xiàn)、糾正及防止因起搏系統(tǒng)故障而引發(fā)的并發(fā)癥測試起搏閾值及各項參數(shù)評價起搏器的電池消耗狀況，預計起搏器使用時間以備擇期更換起搏器對程控起搏器的病人，應根據(jù)病情調(diào)節(jié)多個參數(shù)并注