骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告同種異體肌腱加強修復(fù)腎功能衰竭伴雙側(cè)股四頭肌腱斷裂病例分析自發(fā)性肌腱斷裂是一種罕見且機制復(fù)雜的疾病，其中雙側(cè)股四頭肌腱同時斷裂更少見，一般并發(fā)于各種慢性代謝疾病。由于沒有明確外傷誘因，自發(fā)性股四頭肌斷裂容易漏診，臨床診療中易忽略患者系統(tǒng)性疾病或在服藥物對肌腱斷裂的影響，影響療效和預(yù)后。2016年10月，我們收治1例腎功能衰竭伴自發(fā)性雙側(cè)股四頭肌腱斷裂患者。報告如下。病例介紹患者男，26歲。因交通事故致雙膝腫痛伴活動受限13d入院?；颊吣I病綜合征6年，于外院規(guī)律血液透析治療，入院時未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。入院體檢：體質(zhì)量指數(shù)為29.07kg/m2。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，浮髕試驗陽性；雙側(cè)髕骨上方明顯凹陷及空虛感，可探及髕骨上極深面，膝關(guān)節(jié)不能主動伸直。MRI檢查示雙側(cè)股四頭肌腱均于髕骨止點完全斷裂分離，髕上囊、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液（圖1）。入院后第1天行雙膝支具固定，定期血液透析，每周3次；完善相關(guān)術(shù)前檢查，血紅蛋白98g/L、尿素12.31mmol/L、血肌酐806μmol/L、磷3.12mmol/L、鈣2.80mmol/L。第9天行雙側(cè)股四頭肌肌腱斷裂修復(fù)及同種異體肌腱加強術(shù)。術(shù)中見雙膝斷端組織呈暗褐色，血運差，呈慢性炎性浸潤表現(xiàn)，腱纖維稀疏、質(zhì)地脆，髕骨上極表面光滑。股四頭肌肌腱于髕骨附著處橫行斷裂，斷端攣縮，撕裂向股四頭肌擴張部兩側(cè)延伸。先行左膝股四頭肌腱修復(fù)術(shù)，修整肌腱斷端，處理髕骨上極骨床，磨鉆新鮮化肌腱附著處，縱向植入3枚帶線錨釘，縫合修復(fù)股四頭肌肌腱斷端，于髕骨錨釘下方打一隧道，取同種異體肌腱（北京鑫康辰醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司）穿過隧道，近端穿過股四頭肌肌腱，并使用不可吸收線環(huán)形加強縫合。檢查膝關(guān)節(jié)活動度，穩(wěn)定性可。同法修復(fù)右膝股四頭肌腱。術(shù)后控制輸液量，定期行血液透析，觀察下肢皮膚和血運情況。雙膝切口均Ⅰ期愈合。雙下肢支具固定1個月，術(shù)后當(dāng)日囑患者開始主動足趾和踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練；術(shù)后第2周開始0～30°被動活動膝關(guān)節(jié)，并逐漸增大膝關(guān)節(jié)屈曲度，以不引起疼痛或不適為度；第3周膝關(guān)節(jié)被動屈曲達60°，第4周達90°，并開始行股四頭肌主動收縮功能鍛煉，第6～8周達120°。術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)主、被動屈伸達正常，可在助行器輔助下下地行走?；颊攉@隨訪24個月。術(shù)后6個月時即恢復(fù)正常行走及上下樓梯，雙膝關(guān)節(jié)伸屈活動度0～130°，雙側(cè)股四頭肌肌力5級；X線復(fù)查內(nèi)固定在位。見圖2。討論慢性腎功能衰竭、長期血液透析容易并發(fā)骨性營養(yǎng)不良和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；繼發(fā)性甲狀旁腺亢進會導(dǎo)致鈣丟失，而肌腱止點處骨質(zhì)丟失和脆性增加又進一步導(dǎo)致骨-腱聯(lián)合牢度降低，累及的微小撕脫性骨折最終造成肌腱斷裂。除已經(jīng)證實類固醇、氟喹諾酮類和貝特類藥物與肌腱斷裂密切相關(guān)外，長期服用他汀類藥物也有導(dǎo)致自發(fā)性股四頭肌腱斷裂的風(fēng)險。股四頭肌腱斷裂后，體格檢查示髕上囊空虛感，主動伸膝障礙，完全斷裂患者無法完成直腿抬高動作。MRI是最有價值的診斷方法，可以明確損傷部位及性質(zhì)。B超診斷更經(jīng)濟、方便，但是依賴于操作人員技術(shù)及經(jīng)驗。手術(shù)治療肌腱斷裂臨床效果好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。治療目標(biāo)是恢復(fù)股四頭肌腱的連續(xù)性和生理長度，必要時予以加強修復(fù)。本例患者肌腱斷端較為寬大，且體形肥胖，伸膝裝置負(fù)荷大，加之患者年紀(jì)較輕，為了獲得更好的修復(fù)效果和更久的耐用性，我們選擇3枚帶線錨釘及韌帶加強修復(fù)雙膝股四頭肌腱。為減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后康復(fù)時間，依從患者及家屬意愿，選擇了同種異體肌腱修復(fù)。股四頭肌腱斷裂手術(shù)常規(guī)采用不可吸收縫線縫合固定，當(dāng)張力較大時需