核保復(fù)議管理辦法總則目的本辦法旨在規(guī)范公司核保復(fù)議流程，確保核保決策的準(zhǔn)確性、公正性與合理性，有效防范風(fēng)險(xiǎn)，保障公司穩(wěn)健運(yùn)營，同時(shí)維護(hù)客戶合法權(quán)益。適用范圍本辦法適用于公司所有保險(xiǎn)產(chǎn)品的核保復(fù)議申請與處理，包括但不限于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等各類險(xiǎn)種?；驹瓌t1.依法合規(guī)原則：核保復(fù)議工作嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管要求以及公司內(nèi)部規(guī)章制度。2.公正客觀原則：復(fù)議過程應(yīng)秉持公正、客觀的態(tài)度，不受任何外部因素干擾，依據(jù)準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。3.高效透明原則：在確保核保質(zhì)量的前提下，提高復(fù)議工作效率，保持復(fù)議流程的透明度，及時(shí)向申請人反饋結(jié)果。核保復(fù)議申請申請主體投保人、被保險(xiǎn)人或其授權(quán)代理人，在對公司核保結(jié)果有異議時(shí)，可提出核保復(fù)議申請。申請條件1.申請人認(rèn)為原核保決定存在以下情形之一：核保過程中對風(fēng)險(xiǎn)評估的關(guān)鍵信息存在誤解或遺漏。有新的、足以影響核保結(jié)論的風(fēng)險(xiǎn)因素未被充分考慮。核保結(jié)論與公司既定的核保政策、標(biāo)準(zhǔn)不符。2.申請人需在收到核保結(jié)果通知后的規(guī)定期限內(nèi)提出復(fù)議申請，一般為[X]個工作日。申請材料1.核保復(fù)議申請書，詳細(xì)說明申請復(fù)議的原因、理由及期望的復(fù)議結(jié)果。2.支持復(fù)議申請的相關(guān)證明材料，如補(bǔ)充的風(fēng)險(xiǎn)信息資料、財(cái)務(wù)狀況證明、醫(yī)療檢查報(bào)告等。3.申請人身份證明文件及授權(quán)委托書（如有委托代理）。申請流程1.申請人通過公司指定的渠道（如線上平臺、客服熱線、營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)等）提交核保復(fù)議申請及相關(guān)材料。2.公司受理部門收到申請后，對申請材料進(jìn)行初步審核。如材料齊全、符合要求，予以受理，并向申請人出具受理回執(zhí)；如材料不齊全或不符合要求，一次性告知申請人需補(bǔ)充或修正的內(nèi)容。核保復(fù)議受理與審核受理公司設(shè)立專門的核保復(fù)議受理崗位，負(fù)責(zé)接收并登記核保復(fù)議申請。對符合受理?xiàng)l件的申請，及時(shí)分配至相應(yīng)的核保復(fù)議審核團(tuán)隊(duì)。審核團(tuán)隊(duì)組成核保復(fù)議審核團(tuán)隊(duì)由經(jīng)驗(yàn)豐富的核保人員、風(fēng)險(xiǎn)評估專家等組成，確保審核工作的專業(yè)性和權(quán)威性。審核內(nèi)容1.對原核保過程進(jìn)行全面復(fù)查，核實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評估所依據(jù)的信息是否準(zhǔn)確、完整。2.審查新提交的證明材料，判斷其對核保結(jié)論的影響程度。3.依據(jù)公司核保政策和標(biāo)準(zhǔn)，對復(fù)議申請進(jìn)行重新評估，確定是否需要調(diào)整核保結(jié)論。審核方式1.書面審核：審核團(tuán)隊(duì)根據(jù)申請人提交的材料進(jìn)行分析判斷。2.調(diào)查核實(shí)：必要時(shí)，審核團(tuán)隊(duì)可通過實(shí)地調(diào)查、與相關(guān)機(jī)構(gòu)或人員溝通等方式，獲取更多信息以支持審核結(jié)論。3.集體審議：對于復(fù)雜或存在重大爭議的復(fù)議申請，組織核保復(fù)議委員會進(jìn)行集體審議，確保審核結(jié)果的公正性和科學(xué)性。審核期限核保復(fù)議審核工作應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)完成，一般為自受理申請之日起[X]個工作日。如遇特殊情況需要延長審核期限的，應(yīng)及時(shí)告知申請人，并說明理由。核保復(fù)議決定決定類型1.維持原核保決定：經(jīng)審核，原核保決定依據(jù)充分、合理，無需調(diào)整。2.調(diào)整核保結(jié)論：根據(jù)復(fù)議審核結(jié)果，對原核保結(jié)論進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，如變更保險(xiǎn)費(fèi)率、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限、承保條件等。3.補(bǔ)充告知后重新核保：要求申請人補(bǔ)充提供某些關(guān)鍵信息，待信息補(bǔ)充完整后，重新進(jìn)行核保評估。決定通知1.核保復(fù)議審核團(tuán)隊(duì)完成審核后，及時(shí)制作核保復(fù)議決定書。2.通過公司指定的方式（如短信、郵件、信函等）將核保復(fù)議決定通知申請人。決定書應(yīng)明確說明復(fù)議結(jié)果、理由及申請人的后續(xù)權(quán)利和義務(wù)。溝通與解釋溝通機(jī)制1.在核保復(fù)議過程中，審核團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與申請人保持必要的溝通，及時(shí)反饋審核進(jìn)展情況，解答申請人的疑問。2.對于維持原核保決定的情況，向申請人詳細(xì)解釋原核保結(jié)論的依據(jù)和合理性，消除申請人的疑慮。3.對于調(diào)整核保結(jié)論或要求補(bǔ)充告知的情況，與申請人充分溝通，說明調(diào)整的原因和影響，確保申請人理解并接受復(fù)議決定。解釋說明核保復(fù)議決定書應(yīng)附帶詳細(xì)的解釋說明，闡述復(fù)議決定所依據(jù)的事實(shí)、理由和公司核保政策、標(biāo)準(zhǔn)。申請人如對復(fù)議決定仍有異議，可在規(guī)定期限內(nèi)提出申訴，公司將進(jìn)行進(jìn)一步的審查和處理。申訴處理申訴條件申請人對核保復(fù)議決定不服，可在收到核保復(fù)議決定書后的規(guī)定期限內(nèi)（一般為[X]個工作日）提出申訴。申訴材料申訴書，明確說明申訴的理由和請求，以及支持申訴的相關(guān)證據(jù)材料。申訴流程1.申請人向公司指定的申訴處理部門提交申訴材料。2.申訴處理部門對申訴材料進(jìn)行審核，如符合申訴條件，予以受理，并組織專門的申訴審查小組進(jìn)行審查。3.申訴審查小組通過查閱原核保復(fù)議資料、重新評估風(fēng)險(xiǎn)等方式，對申訴事項(xiàng)進(jìn)行全面審查。4.申訴審查小組在規(guī)定期限內(nèi)（一般為自受理申訴之日起[X]個工作日）作出申訴處理決定，并通知申請人。申訴處理決定為最終決定。監(jiān)督與管理內(nèi)部監(jiān)督1.公司建立健全核保復(fù)議工作的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對核保復(fù)議流程、審核結(jié)果等進(jìn)行檢查和評估。2.審計(jì)部門對核保復(fù)議工作進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，確保復(fù)議工作符合公司規(guī)定和法律法規(guī)要求。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.對核保復(fù)議申請及處理結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，包括申請數(shù)量、復(fù)議原因、審核結(jié)果分布等。2.通過數(shù)據(jù)分析，總結(jié)核保復(fù)議工作中存在的問題和規(guī)律，為優(yōu)化核保政策、標(biāo)準(zhǔn)及流程提供依據(jù)。培訓(xùn)與提升1.定期組織核保復(fù)議人員參加專業(yè)培訓(xùn)，不斷提升其業(yè)務(wù)水平和風(fēng)險(xiǎn)評估能力。2.分享核保復(fù)議工作中的典型案例和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)的提高。保密規(guī)定保密范圍核保復(fù)議過程中涉及的申請人信息、核保風(fēng)險(xiǎn)評估資料、審核討論記錄等均屬于保密范疇。保密措施1.參與核保復(fù)議工作的所有人員應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。2.