濟(jì)寧慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)濟(jì)寧市慢性疾病（以下簡稱“慢病”）管理，提高慢病防治水平，規(guī)范慢病管理服務(wù)行為，保障人民群眾身體健康，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于濟(jì)寧市行政區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及從事慢病管理相關(guān)工作的其他組織和個人。（三）基本原則1.預(yù)防為主：堅持以預(yù)防為主的方針，加強(qiáng)慢病危險因素監(jiān)測與干預(yù)，推動慢病防治關(guān)口前移，降低慢病發(fā)病率。2.規(guī)范管理：建立健全慢病管理規(guī)范和流程，確保管理工作的科學(xué)性、系統(tǒng)性和規(guī)范性。3.綜合防治：采取綜合措施，包括健康教育、健康管理、藥物治療、康復(fù)指導(dǎo)等，對慢病患者進(jìn)行全面管理。4.信息共享：加強(qiáng)慢病管理信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息共享，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。二、慢病管理職責(zé)分工（一）衛(wèi)生健康行政部門1.負(fù)責(zé)制定本市慢病管理工作規(guī)劃、政策和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。2.負(fù)責(zé)對本市慢病管理工作進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理和績效考核。3.組織開展慢病防治知識宣傳教育和培訓(xùn)工作，提高公眾慢病防治意識和能力。（二）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1.承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)慢病患者的篩查、診斷、治療、隨訪和健康管理等工作。2.建立健全慢病管理檔案，記錄患者基本信息、健康狀況、診療情況等，并及時更新。3.按照國家和本市相關(guān)規(guī)范，為慢病患者提供合理用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。4.協(xié)助衛(wèi)生健康行政部門開展慢病監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查等工作。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病患者的日常管理，包括定期隨訪、健康指導(dǎo)、督促患者按時服藥等。2.協(xié)助上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢病篩查、診斷和治療工作，及時發(fā)現(xiàn)疑似慢病患者并轉(zhuǎn)診。3.開展慢病防治知識宣傳教育，提高居民自我保健意識和能力。（四）其他相關(guān)部門1.教育部門負(fù)責(zé)將慢病防治知識納入學(xué)校健康教育課程，培養(yǎng)學(xué)生健康生活方式。2.民政部門負(fù)責(zé)將符合條件的慢病患者納入社會救助范圍，給予相應(yīng)的救助和關(guān)愛。3.財政部門負(fù)責(zé)保障慢病管理工作所需經(jīng)費(fèi)，確保?？顚Ｓ?。4.體育部門負(fù)責(zé)組織開展全民健身活動，提高居民身體素質(zhì)，預(yù)防慢病發(fā)生。三、慢病篩查與診斷（一）篩查對象1.本市戶籍居民或在本市居住半年以上的非戶籍居民，年齡在35歲及以上者。2.具有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢病家族史者。3.長期吸煙、過量飲酒、缺乏運(yùn)動、肥胖等慢病高危人群。（二）篩查內(nèi)容1.基本信息采集：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。2.生活方式調(diào)查：了解吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動等情況。3.體格檢查：測量身高、體重、血壓、血糖、血脂等。4.實驗室檢查：根據(jù)需要進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。（三）篩查方式1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查：各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在日常診療服務(wù)中，對符合篩查對象的患者進(jìn)行慢病篩查。2.社區(qū)篩查：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組織開展社區(qū)居民慢病篩查活動，可采取集中篩查、上門篩查等方式。3.重點人群篩查：針對特定職業(yè)人群、老年人等重點人群，開展專項慢病篩查工作。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，非同日三次測量均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者，可診斷為高血壓。2.糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病癥狀者，可診斷為糖尿病。3.冠心病、腦卒中：按照國家相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。（五）診斷流程1.篩查發(fā)現(xiàn)疑似慢病患者后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時通知患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查確診。2.患者需到具備相應(yīng)診斷資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，由專科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果作出診斷。3.確診為慢病的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時為其建立慢病管理檔案，并按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行管理。四、慢病管理服務(wù)（一）健康檔案管理1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)為每位慢病患者建立個人健康檔案，檔案內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、健康狀況、診療記錄、隨訪記錄等。2.健康檔案應(yīng)實行電子化管理，方便醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間信息共享和查閱。3.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對健康檔案進(jìn)行更新和維護(hù)，確保檔案信息的準(zhǔn)確性和完整性。（二）隨訪管理1.慢病患者隨訪分為門診隨訪和社區(qū)隨訪。門診隨訪由醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，社區(qū)隨訪由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室工作人員負(fù)責(zé)。2.隨訪頻率應(yīng)根據(jù)患者病情和管理級別確定。一般高血壓患者每3個月隨訪1次，糖尿病患者每3個月隨訪1次，病情不穩(wěn)定者應(yīng)增加隨訪次數(shù)。3.隨訪內(nèi)容包括患者癥狀、血壓、血糖、用藥情況、飲食運(yùn)動情況等，及時了解患者病情變化，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)和治療建議。（三）健康指導(dǎo)1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)為慢病患者提供個性化的健康指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動、戒煙限酒、心理調(diào)節(jié)等方面。2.定期組織慢病患者參加健康講座和培訓(xùn)，提高患者自我管理能力和健康素養(yǎng)。3.指導(dǎo)患者正確使用藥物，告知患者藥物不良反應(yīng)及注意事項，督促患者按時服藥。（四）康復(fù)指導(dǎo)1.對于患有心腦血管疾病、糖尿病等慢病且伴有功能障礙的患者，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。2.康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容包括康復(fù)訓(xùn)練方法、日常生活能力訓(xùn)練、心理支持等，幫助患者提高生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。（五）雙向轉(zhuǎn)診1.建立健全慢病患者雙向轉(zhuǎn)診制度，確?；颊咴诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合理流動。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在診療過程中，發(fā)現(xiàn)患者病情超出自身診療能力時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對診斷明確、病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療和管理。3.轉(zhuǎn)診過程中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)做好患者信息交接，確保患者治療的連續(xù)性。五、慢病管理信息化建設(shè)（一）建立慢病管理信息系統(tǒng)1.衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)組織建立全市統(tǒng)一的慢病管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息互聯(lián)互通。2.慢病管理信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者基本信息管理、健康檔案管理、隨訪管理、統(tǒng)計分析等功能，為慢病管理工作提供信息化支持。（二）信息采集與共享1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照慢病管理信息系統(tǒng)要求，及時準(zhǔn)確采集患者相關(guān)信息，并上傳至信息系統(tǒng)。2.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)建立信息共享機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息共享，提高慢病管理效率和服務(wù)質(zhì)量。（三）數(shù)據(jù)分析與利用1.慢病管理信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)分析功能，能夠?qū)β』颊叩幕拘畔?、健康狀況、診療情況等進(jìn)行統(tǒng)計分析。2.衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，制定針對性的慢病防治策略和措施，提高慢病管理水平。六、慢病管理質(zhì)量控制（一）制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)制定慢病管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確慢病管理各環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求和考核指標(biāo)。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括健康檔案管理、隨訪管理、診斷治療、信息管理等方面的內(nèi)容。（二）質(zhì)量控制措施1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部質(zhì)量控制機(jī)制，定期對慢病管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)定期組織對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理工作進(jìn)行質(zhì)量考核，考核結(jié)果與機(jī)構(gòu)績效考核掛鉤。3.加強(qiáng)對慢病管理工作人員的培訓(xùn)和考核，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。（三）質(zhì)量改進(jìn)1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)質(zhì)量控制結(jié)果，分析存在的問題和原因，制定改進(jìn)措施，不斷提高慢病管理質(zhì)量。2.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)定期對全市慢病管理質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)分析，針對存在的共性問題，研究制定改進(jìn)方案，推動全市慢病管理工作持續(xù)改進(jìn)。七、慢病管理保障措施（一）人員保障1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備足夠數(shù)量的慢病管理專業(yè)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等。2.加強(qiáng)對慢病管理專業(yè)人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括慢病防治知識、診療技能、健康管理方法等。（二）經(jīng)費(fèi)保障1.財政部門應(yīng)將慢病管理工作所需經(jīng)費(fèi)納入年度財政預(yù)算，確保經(jīng)費(fèi)足額到位。2.慢病管理經(jīng)費(fèi)主要用于慢病篩查、診斷、治療、隨訪、健康指導(dǎo)、信息化建設(shè)、質(zhì)量控制等方面。3.加強(qiáng)對慢病管