第八章排尿障礙的第1頁(yè)，共21頁(yè)。第2頁(yè)，共21頁(yè)。第3頁(yè)，共21頁(yè)。一、排尿的神經(jīng)解剖生理一般成人膀胱內(nèi)尿量在400ml以下時(shí)，膀胱內(nèi)壓力無(wú)顯著變化。當(dāng)尿量達(dá)到400～500ml時(shí)，膀胱內(nèi)壓才急速上升，從而引起排尿反射。當(dāng)膀胱內(nèi)壓不斷升高刺激膀胱壁牽張感受器時(shí)，沖動(dòng)經(jīng)盆神經(jīng)傳入到脊髓排尿中樞（低級(jí)中樞），同時(shí)也上傳到大腦皮質(zhì)的排尿中樞（高級(jí)中樞），從而產(chǎn)生尿意。第4頁(yè)，共21頁(yè)。脊髓排尿中樞的興奮沿盆神經(jīng)傳出，引起膀胱逼尿肌收縮和膀胱內(nèi)括約肌松弛，尿液進(jìn)入后尿道，刺激后尿道的感受器，沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳到排尿中樞，后者發(fā)出沖動(dòng)至骶段2～4節(jié)前角細(xì)胞，抑制陰部神經(jīng)使外括約肌松弛，于是尿液被強(qiáng)大的膀胱壁內(nèi)壓所驅(qū)出。第5頁(yè)，共21頁(yè)。二、病因控制膀胱的中樞或周?chē)窠?jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙，稱(chēng)為神經(jīng)源性膀胱功能障礙。這是脊髓損傷最為突出的合并癥。第6頁(yè)，共21頁(yè)。三、排尿障礙的康復(fù)評(píng)定尿的脊髓整合中樞是脊髓圓錐，主要反射控制源在骶2～4節(jié)段，當(dāng)病人從脊髓休克中恢復(fù)后，膀胱的狀態(tài)呈現(xiàn)兩種類(lèi)型：反射性膀胱和自主性膀胱第7頁(yè)，共21頁(yè)。（－）反射性膀胱反射性膀胱又稱(chēng)自動(dòng)性膀胱，當(dāng)膀胱充盈達(dá)到一定的容量時(shí)會(huì)誘發(fā)膀胱逼尿肌收縮，克服括約肌的阻力，完成排尿。由于反射弧未受損，這種反射性排空可通過(guò)徒手刺激技術(shù)觸發(fā)，如刺激拍打恥骨聯(lián)合上的腹壁、或刺激引發(fā)點(diǎn)如牽拉陰毛等均會(huì)引起排尿反射，但會(huì)有殘留尿。第8頁(yè)，共21頁(yè)。（二）自主性膀胱自主性膀胱又稱(chēng)非反射性膀胱，反射弧受損，膀胱肌肉因失神經(jīng)支配而無(wú)張力，呈弛緩狀態(tài)。因此，膀胱沒(méi)有反射性的排空?？梢酝ㄟ^(guò)用手壓迫恥骨上腹壁而使膀胱排空。第9頁(yè)，共21頁(yè)。四、排尿障礙的康復(fù)治療（一）預(yù)防泌尿道感染尿路感染是引起患者死亡的原因之一，因此，應(yīng)積極預(yù)防尿路感染第10頁(yè)，共21頁(yè)。為了使尿液不斷地進(jìn)入膀胱，病人通常每天應(yīng)飲水約2～2．5升。要鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)行導(dǎo)尿、沖洗膀胱和局部清潔。換管之前應(yīng)盡量排空尿液，以便于拔管后尿道可休息數(shù)小時(shí)，隔4～6小時(shí)再行插管。尿失禁的男患者，用尿壺接尿或用集尿器即避孕套帶橡皮管集尿，每天清洗陰莖及更換避孕套，以防引起局部炎癥；女患者可根據(jù)排尿規(guī)律，定時(shí)用尿盆接尿或及時(shí)更換尿布。導(dǎo)尿時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，以免造成醫(yī)源性感染。第11頁(yè)，共21頁(yè)。（二）膀胱功能訓(xùn)練胱功能訓(xùn)練的目的是維持膀胱正常的收縮和舒張的功能，重新訓(xùn)練反射性膀胱。一般在泌尿系感染得到控制且無(wú)嚴(yán)重輸尿管和膀胱逆流的情況下才能進(jìn)行。常用的訓(xùn)練方法為留置導(dǎo)尿管法和間歇導(dǎo)尿法。第12頁(yè)，共21頁(yè)。1．留置導(dǎo)尿管法采用定期開(kāi)放留置的導(dǎo)尿管，讓膀胱適當(dāng)?shù)爻溆团趴盏姆椒ǎ龠M(jìn)膀胱壁肌肉張力的恢復(fù)。第13頁(yè)，共21頁(yè)。2．間歇導(dǎo)尿法間歇導(dǎo)尿使膀胱周期性擴(kuò)張與排空，維持膀胱近似生理狀態(tài)，以促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。最初應(yīng)用時(shí)強(qiáng)調(diào)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，經(jīng)常進(jìn)行尿常規(guī)監(jiān)測(cè)，每次拔管前向膀胱內(nèi)注入適量稀釋抗生素溶液。導(dǎo)尿間隔時(shí)間一般以4～8小時(shí)為宜。每日記錄出入量包括導(dǎo)尿量。睡前導(dǎo)尿管應(yīng)留置開(kāi)放。

第14頁(yè)，共21頁(yè)。每次導(dǎo)尿前半小時(shí)，讓患者試行自解一次后開(kāi)始排尿，需測(cè)定殘余尿量，殘余尿量以不超過(guò)400～500ml為宜，超過(guò)此量可引起膀胱過(guò)度膨脹。如果殘余尿量越來(lái)越少，可適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)尿間隔時(shí)間。當(dāng)膀胱已達(dá)到平衡時(shí)，間歇性導(dǎo)尿即可停止。第15頁(yè)，共21頁(yè)。具體的方案限制入液的量，早中晚各400毫升，再上午10點(diǎn)下午4點(diǎn)和晚上8點(diǎn)飲水各200毫升，晚上8點(diǎn)到次日凌晨6點(diǎn)不進(jìn)水兩次導(dǎo)尿之間可以自動(dòng)排尿100毫升以上的，殘余尿量300以下下時(shí)，6小時(shí)導(dǎo)尿一次兩次導(dǎo)尿之間可以自動(dòng)排尿200毫升以上的，殘余尿量200以下時(shí)，8小時(shí)導(dǎo)尿一次當(dāng)殘余尿量少于100毫升時(shí)候，可以停止導(dǎo)尿。第16頁(yè)，共21頁(yè)。（三）觸發(fā)排尿的刺激法對(duì)神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的患者，應(yīng)爭(zhēng)取及早進(jìn)行訓(xùn)練。要教給病人對(duì)膀胱進(jìn)行再訓(xùn)練，在導(dǎo)尿管插入期間或在間歇性導(dǎo)尿之前，需用恥骨上壓腹手法或在恥骨上進(jìn)行刺激以觸發(fā)排尿。第17頁(yè)，共21頁(yè)。1．恥骨上區(qū)輕扣法常用于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱尿道功能障礙的通尿肌反射亢進(jìn)的患者。通過(guò)通尿肌對(duì)牽拉反射的反應(yīng)，經(jīng)脊髓排尿中樞引起通尿肌收縮。用手指在恥骨聯(lián)合上進(jìn)行有節(jié)奏的拍打，拍7～8次，停3秒，反復(fù)進(jìn)行2～3分鐘。第18頁(yè)，共21頁(yè)。2．扳機(jī)點(diǎn)排尿法常用于能髓上神經(jīng)病變。在腰能神經(jīng)節(jié)段區(qū)找扳機(jī)點(diǎn)，通過(guò)反復(fù)擠捏陰莖、牽拉明毛、恥骨上區(qū)持續(xù)有節(jié)律輕敲、指診肛門(mén)刺激或牽撐肛門(mén)括約肌等，誘導(dǎo)反射排尿。第19頁(yè)，共21頁(yè)。3．?dāng)D壓法適合于遏尿肌無(wú)力者，增加膀胱壓，但不要增加腹