感染性心內(nèi)膜炎心包炎第一頁(yè)，共29頁(yè)。指由病原微生物（如細(xì)菌、真菌等）經(jīng)血流直接侵犯心內(nèi)膜（腱索、心瓣膜）（大動(dòng)脈內(nèi)膜）所致的感染性疾病，同時(shí)伴有贅生物（血小板、纖維素團(tuán)塊）形成。一、概念：第二頁(yè)，共29頁(yè)。二、分類病因和發(fā)病機(jī)理：

（1）急性(acuteIE)：正常瓣膜，金黃色葡萄球菌敗血癥，起病急、進(jìn)展快，感染遷移多（主動(dòng)脈瓣受累常見）以外科治療為主。

第三頁(yè)，共29頁(yè)。（2）*亞急性(subacuteIE)：

草綠色鏈球菌多見

①器質(zhì)性心臟病心瓣膜病---二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及人工瓣膜等。先心病---室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法四。

第四頁(yè)，共29頁(yè)。

血流動(dòng)力學(xué)改變①二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣瓣葉心房面、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣瓣葉心室面、室間隔缺損間隔右心室側(cè)，側(cè)壓下降、內(nèi)膜灌注減少微生物沉積、生長(zhǎng)。②高速血流沖擊心和大血管內(nèi)膜局部損傷（二尖瓣左心房壁，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉肺動(dòng)脈壁感染。）（機(jī)理）第五頁(yè)，共29頁(yè)。機(jī)理：內(nèi)膜內(nèi)皮受損膠原纖維暴露血小板聚集血小板微血栓形成、纖維蛋白沉著無(wú)菌性贅生物

暫時(shí)性菌血癥細(xì)菌（草綠色鏈球菌，腸球菌、革蘭氏陰性桿菌及金葡菌等。）②非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎第六頁(yè)，共29頁(yè)。病理心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物碎片脫落、栓塞血源性播散免疫激活第七頁(yè)，共29頁(yè)。三、*臨床表現(xiàn)：

起病隱匿，約2周。

（1）癥狀：發(fā)熱、全身不適、乏力、納差、體重減輕等全身感染表現(xiàn)及突發(fā)充血性心衰；第八頁(yè)，共29頁(yè)。（2）體征：

①心臟出現(xiàn)新雜音或原有雜音性質(zhì)改變（關(guān)閉不全雜音為主）；②周圍微血管栓塞或出血；(瘀點(diǎn)、指趾甲下線性出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害)③動(dòng)脈栓塞、貧血、脾臟增大。第九頁(yè)，共29頁(yè)。四、并發(fā)癥1、心臟：心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎2、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤3、遷移性膿腫：腦、腎、肝、骨骼、脾臟多見4、神經(jīng)系統(tǒng)5、腎臟第十頁(yè)，共29頁(yè)。五、輔助檢查

（1）血象：白細(xì)胞升高、血紅蛋白減少；尿液：蛋白尿、血尿。

（2）血培養(yǎng)：早期、多次（3次以上）、適量（10-20ml）、聯(lián)合（需氧、厭氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培養(yǎng)不當(dāng)常導(dǎo)致假陰性。第十一頁(yè)，共29頁(yè)。（3）超聲心動(dòng)圖：

瓣膜贅生物、瓣葉穿孔及腱索斷裂、原有心臟病等，經(jīng)食道（>2mm）優(yōu)于經(jīng)胸（>5mm）探查。陰性者不能完全排除IE。

（4）X線：心衰征象（心界擴(kuò)大、肺水腫）。

（5）心電圖：非特異性改變。第十二頁(yè)，共29頁(yè)。第十三頁(yè)，共29頁(yè)。*六、診斷：臨床表現(xiàn)+血培養(yǎng)+超聲

以下表現(xiàn)提示IE：①原有器質(zhì)性心臟病者不明原因發(fā)熱>1周；②新近突然出現(xiàn)心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈或二尖瓣關(guān)閉不全的雜音；③原有雜音性質(zhì)短期內(nèi)改變；④不明原因動(dòng)脈栓塞；⑤心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱>1周；⑥原因不明的心衰。第十四頁(yè)，共29頁(yè)。IEDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）；◆主要標(biāo)準(zhǔn)（一）血培養(yǎng)陽(yáng)性2次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物：草綠色鏈球菌，牛鏈球菌，HACEK型，金黃色葡萄球菌；無(wú)原發(fā)灶的獲得性腸球菌；或血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)陽(yáng)性，且間隔12h以上，4次陽(yáng)性血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物（第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1h）；Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽(yáng)性或其IgG抗體滴度>1:800。（二）心內(nèi)膜受累證據(jù)超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜IE[瓣周膿腫]推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無(wú)法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開；新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）?！舸我獦?biāo)準(zhǔn)（一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者；（二）發(fā)熱，體溫>38℃；（三）血管現(xiàn)象：主要?jiǎng)用}栓塞，感染性肺梗死，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害；（四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子；（五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽(yáng)性，或與IE一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)；

確診：滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。第十五頁(yè)，共29頁(yè)。*七、治療：抗微生物藥物治療用藥原則：①早期應(yīng)用，送3～5次血培養(yǎng)后開始治療；②充分用藥，足量足程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物不明確時(shí)，急性者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)第十六頁(yè)，共29頁(yè)。金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）萘夫西林2g1/4h+氨芐西林2g1/4h或慶大霉素160-240mg/d草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)首選青霉素320萬(wàn)U～400萬(wàn)U/4-6h，，可加慶大霉素，劑量同上，療程4～6周。真菌感染兩性霉素B或氟康唑治愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)以上治療癥狀消失，多次血培養(yǎng)陰性，停藥6周無(wú)復(fù)發(fā)。(二）常用方法：第十七頁(yè)，共29頁(yè)。人工瓣膜置換術(shù)的主要適應(yīng)證①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。②雖充分使用抗微生物藥物，持續(xù)敗血癥。③再發(fā)栓塞。次要適應(yīng)癥1、局部感染擴(kuò)散2、不易治愈或?qū)π呐K結(jié)構(gòu)破壞力大的病原體感染3、抗生素治療后仍病原不滿4、伴有心衰左側(cè)急性金葡菌IE5、血培養(yǎng)陰性，足量抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱10以上的再發(fā)。

（三）外科治療：第十八頁(yè)，共29頁(yè)。預(yù)后

未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個(gè)月治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病第十九頁(yè)，共29頁(yè)。

預(yù)防

有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防IE一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)腸球菌第二十頁(yè)，共29頁(yè)。人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎(protheticvalveendocarditis)術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）,除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）多見于年輕男性。致病菌最常來(lái)源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。

1.感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制2.感染性心內(nèi)膜炎的診斷方法復(fù)習(xí)思考題第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。心包炎(pericarditis）

病因1、感染性----病毒、細(xì)菌（結(jié)核多見）、真菌等；2、非感染性---腫瘤性、代謝疾病等；3、過(guò)敏性或免疫性---風(fēng)濕性、血管炎性等。

分類病程1、急性2、亞急性3、慢性第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。*急性心包炎(acutepericarditis)病因：

最常見病毒感染性，也可細(xì)菌感染、腫瘤侵犯心包、尿毒癥、自身免疫性疾病。急性心肌梗死后心包炎，主動(dòng)脈夾層、胸壁外傷、心臟術(shù)后和不明原因。第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。*2．臨床表現(xiàn)：取決于心包積液量、速度。

（1）癥狀：1、心前區(qū)疼痛（尖銳、與呼吸、咳嗽、變換體位有關(guān)）及放散痛；部分可為壓榨性，位于胸骨后；2、心包積液：呼吸困難、體循環(huán)淤血；3、心包填塞：呼吸困難、低血壓4、心包積液壓迫鄰近器官表現(xiàn)。（2）體征：①心包摩擦感、摩擦音；②心界擴(kuò)大、心音低鈍、Ewart征；③頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢水腫等體循環(huán)淤血征；

第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。3．輔助檢查（1）X線透視：心界增大（積液>250ml）呈燒瓶狀、心臟搏動(dòng)弱，且無(wú)肺淤血征象；（2）心電圖：除avR、V1外其余導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，普遍低電壓、無(wú)異常Q波。（