開(kāi)放性跟骨骨折查房本次查房將詳細(xì)講解開(kāi)放性跟骨骨折的診斷、評(píng)估、治療與管理全流程。我們將結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)指南和典型病例，為大家提供全面的臨床思路。作者：跟骨骨折基礎(chǔ)解剖解剖特點(diǎn)跟骨是足部最大的跗骨，承受全身重量。它與距骨共同形成距下關(guān)節(jié)，維持足部穩(wěn)定性。臨床相關(guān)性復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)直接影響骨折分型。距下關(guān)節(jié)面完整性決定術(shù)后功能恢復(fù)程度。開(kāi)放性骨折定義骨折連通外界骨折處伴有軟組織及皮膚的開(kāi)放性損傷。骨質(zhì)外露骨折片直接暴露于外界環(huán)境中。感染風(fēng)險(xiǎn)高外界細(xì)菌可直接進(jìn)入傷口，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)放性跟骨骨折的流行病學(xué)發(fā)生率占全部跟骨骨折的10-20%。男性患者顯著多于女性患者。年齡分布主要集中在20-50歲勞動(dòng)人口。老年患者預(yù)后較差，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。主要原因高處墜落是最常見(jiàn)原因。交通事故傷殘率高，常伴多發(fā)傷。典型發(fā)病機(jī)制垂直墜落傷從高處落下，跟骨直接承受沖擊力。交通事故車輛碰撞導(dǎo)致足部高能量擠壓傷。擠壓傷重物直接砸傷足跟部，造成軟組織嚴(yán)重?fù)p傷。臨床表現(xiàn)局部腫脹疼痛足跟部明顯腫脹，壓痛明顯。跖屈時(shí)疼痛加劇。開(kāi)放性傷口足后外側(cè)或內(nèi)側(cè)可見(jiàn)傷口。骨折片可能從傷口暴露。功能障礙無(wú)法負(fù)重行走。足部活動(dòng)受限，畸形明顯。體格檢查要點(diǎn)視診觀察足部腫脹、畸形和皮膚完整性觸診評(píng)估壓痛點(diǎn)、骨擦音和軟組織損傷血運(yùn)評(píng)估檢查足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)神經(jīng)功能評(píng)估脛神經(jīng)、腓神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能影像學(xué)檢查一X線側(cè)位X線顯示B?hler角改變，正常為20-40°。軸位X線顯示跟骨寬度增加和外側(cè)壁移位。Broden位評(píng)估距下關(guān)節(jié)面情況和塌陷程度。影像學(xué)檢查二CTCT掃描是評(píng)估跟骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，能清晰顯示骨折線和關(guān)節(jié)面塌陷。三維重建對(duì)手術(shù)計(jì)劃制定尤為重要，有助于螺釘置入路徑規(guī)劃。影像學(xué)檢查三MRI/超聲臨床應(yīng)用價(jià)值評(píng)估軟組織、韌帶和肌腱損傷MRI優(yōu)勢(shì)顯示骨髓水腫和隱匿性骨折超聲優(yōu)勢(shì)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估肌腱完整性跟骨骨折分型——Sanders分型分型骨折特點(diǎn)預(yù)后I型無(wú)移位或移位<2mm優(yōu)秀II型兩塊主要骨片良好III型三塊主要骨片一般IV型高度粉碎性骨折較差開(kāi)放性骨折分級(jí)——Gustilo-Anderson分型I型傷口<1cm，污染輕微II型傷口>1cm，軟組織損傷中等III型廣泛軟組織損傷，分A/B/C亞型開(kāi)放性跟骨骨折診治流程急診處理傷口評(píng)估、清創(chuàng)、臨時(shí)固定影像學(xué)評(píng)估X線、CT掃描確定骨折類型手術(shù)治療清創(chuàng)、固定、軟組織覆蓋術(shù)后管理康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防急診處理原則1清創(chuàng)沖洗3-9L生理鹽水徹底沖洗傷口2抗生素使用6小時(shí)內(nèi)靜脈給予廣譜抗生素3功能評(píng)估24小時(shí)內(nèi)完成神經(jīng)血管檢查早期抗生素與破傷風(fēng)預(yù)防清創(chuàng)與傷口管理徹底清創(chuàng)去除污染物、異物和壞死組織。使用脈沖式?jīng)_洗系統(tǒng)降低感染風(fēng)險(xiǎn)。傷口評(píng)估確定污染程度和活性組織范圍。評(píng)估軟組織缺損需求植皮或皮瓣覆蓋。傷口處理輕度污染可直接縫合。重度污染采用延遲縫合或負(fù)壓封閉引流。骨折復(fù)位與固定臨時(shí)外固定嚴(yán)重開(kāi)放傷先行跨關(guān)節(jié)外固定架固定。穩(wěn)定骨折，便于傷口護(hù)理，減輕腫脹。保護(hù)軟組織防止繼發(fā)損傷便于多次清創(chuàng)嚴(yán)重開(kāi)放傷的臨時(shí)外固定，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造條件。手術(shù)時(shí)機(jī)與方式早期手術(shù)I型開(kāi)放傷，污染輕，可一期手術(shù)。分期手術(shù)II、III型開(kāi)放傷，先外固定后內(nèi)固定。微創(chuàng)技術(shù)特定病例可選擇經(jīng)皮螺釘固定。內(nèi)固定手術(shù)要點(diǎn)入路選擇避開(kāi)污染區(qū)，選擇健康軟組織關(guān)節(jié)面復(fù)位精確重建距下關(guān)節(jié)面堅(jiān)強(qiáng)固定解剖型鋼板與螺釘系統(tǒng)保護(hù)血供減少軟組織剝離外固定適應(yīng)證嚴(yán)重軟組織損傷GustiloIII型開(kāi)放傷伴大面積軟組織缺損。高度污染傷口農(nóng)場(chǎng)傷、嚴(yán)重污染需多次清創(chuàng)的病例。多發(fā)傷患者合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。特殊患者群體高齡、糖尿病等合并癥患者，傷口愈合能力差。骨缺損與植骨自體髂骨骨誘導(dǎo)性最佳，但供區(qū)并發(fā)癥高同種異體骨避免供區(qū)并發(fā)癥，但骨誘導(dǎo)性較差人工骨替代物如β-磷酸三鈣，無(wú)供區(qū)問(wèn)題軟組織覆蓋局部皮瓣小面積缺損，局部有足夠健康組織。游離皮瓣大面積缺損，局部組織不足。負(fù)壓治療術(shù)前準(zhǔn)備和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。并發(fā)癥一感染1預(yù)防措施徹底清創(chuàng)、抗生素預(yù)防、避免軟組織剝離早期診斷紅腫熱痛、分泌物增多、體溫升高3治療原則再次清創(chuàng)、針對(duì)性抗生素、必要時(shí)取出內(nèi)固定并發(fā)癥二創(chuàng)面延遲愈合/壞死高危因素糖尿病吸煙血管疾病營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)防策略避免張力縫合保護(hù)血供負(fù)壓封閉引流高壓氧治療處理方法再次清創(chuàng)皮瓣轉(zhuǎn)移組織工程技術(shù)局部藥物治療并發(fā)癥三骨不連與畸形愈合感染固定不足血供差骨缺損其他因素并發(fā)癥四距下關(guān)節(jié)僵硬病理機(jī)制關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致軟骨磨損。瘢痕形成限制關(guān)節(jié)囊活動(dòng)。預(yù)防措施精確復(fù)位關(guān)節(jié)面。早期功能鍛煉與物理治療。治療方案物理治療失敗后考慮關(guān)節(jié)松解術(shù)。嚴(yán)重病例需距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后康復(fù)與功能鍛煉早期階段(0-6周)石膏/支具固定，抬高患肢，冰敷2中期階段(6-12周)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，部分負(fù)重行走后期階段(3-6月)肌力訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練，完全負(fù)重功能恢復(fù)期(6-12月)職業(yè)和運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)訓(xùn)練，日常活動(dòng)恢復(fù)預(yù)后評(píng)估與隨訪典型病例分析一例33歲男性，高處墜落致GustiloIIIB型開(kāi)放性跟骨骨折，SandersIV型。采用分期手術(shù)：先外固定架固定，二期植骨內(nèi)固定，皮瓣修復(fù)軟組織缺損?？偨Y(jié)與查房要點(diǎn)回顧早期評(píng)估與分類準(zhǔn)確評(píng)估骨折類型和