原發(fā)皮膚彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)皮膚彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是一種罕見但侵襲性強(qiáng)的皮膚淋巴瘤。本報(bào)告將系統(tǒng)介紹其臨床特點(diǎn)、診斷方法和治療策略。作者：疾病定義與分型世界衛(wèi)生組織（WHO）分類標(biāo)準(zhǔn)國際權(quán)威分類指南主要亞型為腿型最常見亞型一種起源于皮膚的侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤的罕見亞型流行病學(xué)現(xiàn)狀25-50%DLBCL占比在非霍奇金淋巴瘤中的比例70-80歲平均發(fā)病年齡主要影響老年人群2:1女性:男性比例女性患病率更高病因及發(fā)病機(jī)制基因突變?nèi)旧w異常與基因重排免疫異常免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)失衡B淋巴細(xì)胞源性源自異常成熟B細(xì)胞EBV感染相關(guān)性較低主要發(fā)病部位下肢尤其小腿部位，占70-80%上肢較少見，通常為多發(fā)性病灶軀干少數(shù)病例可累及軀干皮膚臨床表現(xiàn)皮膚腫塊單個(gè)或多發(fā)堅(jiān)硬腫塊，觸感硬實(shí)顏色變化正常、紫紅或粉色，質(zhì)地堅(jiān)硬疼痛癥狀可伴局部疼痛或觸痛潰瘍形成進(jìn)展期可見皮損潰瘍，進(jìn)展迅速影像與體格檢查體表檢查皮膚腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，界限清楚，觸診可感受到明顯硬結(jié)多數(shù)患者無明顯全身癥狀，局部淋巴結(jié)腫大不常見影像學(xué)檢查彩超可評估皮下組織侵犯深度和范圍MRI能更精確顯示病灶與周圍組織關(guān)系PET-CT有助于排除系統(tǒng)性淋巴瘤病理及免疫表型標(biāo)志物表達(dá)情況臨床意義CD20高表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)志物，利妥昔單抗靶點(diǎn)BCL2高表達(dá)凋亡抑制，預(yù)后不良BCL6高表達(dá)鑒別亞型MUM1通常陽性活化B細(xì)胞表型標(biāo)志Ki-67增殖指數(shù)高預(yù)示增殖活躍度組織學(xué)分型生發(fā)中心型源自生發(fā)中心B細(xì)胞預(yù)后相對較好CD10常陽性活化B細(xì)胞型源自活化后B細(xì)胞預(yù)后較差腿型多屬此類組織學(xué)特點(diǎn)腫瘤細(xì)胞大，核染色質(zhì)粗彌漫性生長模式可見核分裂象分子遺傳學(xué)特征基因重排MYC、BCL2、BCL6基因重排可見2雙打擊/三打擊同時(shí)存在多基因異常，預(yù)后極差基因表達(dá)譜獨(dú)特表達(dá)模式區(qū)分其他皮膚淋巴瘤常見癥狀列表皮膚硬結(jié)觸感堅(jiān)硬的皮下結(jié)節(jié)，邊界清晰顏色變化皮損呈紅色、紫紅色或粉色，多變局部不適可有局部感覺異常、疼痛或觸痛皮膚潰瘍進(jìn)展期可見皮損破潰、形成潰瘍鑒別診斷皮膚T細(xì)胞淋巴瘤CD3陽性，CD20陰性，臨床表現(xiàn)可相似皮膚濾泡中心淋巴瘤生長緩慢，預(yù)后較好，病理可鑒別皮膚邊緣區(qū)淋巴瘤良性過程，小淋巴細(xì)胞為主，生長緩慢皮膚肉瘤與轉(zhuǎn)移癌臨床相似，需依靠免疫組化明確診斷診斷流程臨床檢查評估皮損特點(diǎn)、分布和癥狀皮損活檢診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需取足夠深度和大小病理學(xué)分析HE染色和免疫組化鑒定腫瘤類型全身影像學(xué)檢查排除系統(tǒng)性淋巴瘤，明確分期分期標(biāo)準(zhǔn)國際診療指南當(dāng)前診療主要參考中國2022年版《彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤診療指南》和NCCN指南。這些指南提供了標(biāo)準(zhǔn)化治療方案和循證醫(yī)學(xué)建議。治療目標(biāo)與策略控制皮損進(jìn)展抑制腫瘤生長，減輕癥狀負(fù)擔(dān)延長無病生存期通過綜合治療延長疾病控制時(shí)間改善生活質(zhì)量緩解疼痛，減少并發(fā)癥，提高功能標(biāo)準(zhǔn)方案全身治療優(yōu)先考慮系統(tǒng)性治療方案標(biāo)準(zhǔn)治療方案1：R-CHOP利妥昔單抗靶向CD20的單克隆抗體CHOP化療四種化療藥物聯(lián)合治療周期3周一次，共6-8周期治療效果高緩解率，常規(guī)首選標(biāo)準(zhǔn)治療方案2：R-EPOCH或R-ICE方案名稱適用情況優(yōu)勢R-EPOCH高?；颊邚?qiáng)化劑量，提高療效R-ICE復(fù)發(fā)病例挽救治療，二線選擇這些強(qiáng)化方案適用于高?；驈?fù)發(fā)患者，增強(qiáng)劑量密度以應(yīng)對進(jìn)展迅速情況。需密切監(jiān)測不良反應(yīng)，調(diào)整用藥。放療的應(yīng)用適應(yīng)癥選擇局限型病變或殘留皮損的鞏固治療放療劑量通常30-36Gy，分次照射療效評估提高局部控制率，緩解皮損癥狀副作用管理皮膚反應(yīng)，放射范圍適當(dāng)保護(hù)新興治療手段CAR-T細(xì)胞療法針對復(fù)發(fā)難治性B細(xì)胞淋巴瘤改造T細(xì)胞識(shí)別CD19/CD20臨床試驗(yàn)中療效顯著靶向藥物BTK抑制劑（依魯替尼等）Bcl-2抑制劑（維奈克拉）針對特定分子通路臨床試驗(yàn)新型抗體藥物偶聯(lián)物免疫檢查點(diǎn)抑制劑為難治患者提供機(jī)會(huì)老年人治療特點(diǎn)治療挑戰(zhàn)合并癥多，如心血管疾病藥物耐受性差，毒性風(fēng)險(xiǎn)高功能狀態(tài)下降，康復(fù)困難調(diào)整策略劑量調(diào)整，減量R-CHOP單藥方案，如單抗治療聯(lián)合放療，減少系統(tǒng)治療綜合評估功能狀態(tài)治療反應(yīng)與預(yù)后評估完全緩解部分緩解疾病穩(wěn)定疾病進(jìn)展復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)化局部復(fù)發(fā)原部位皮損再現(xiàn)區(qū)域擴(kuò)散皮損范圍擴(kuò)大淋巴結(jié)累及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移系統(tǒng)性擴(kuò)散轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)性淋巴瘤不良預(yù)后因素≥70歲高齡老年患者預(yù)后較差>80%Ki-67指數(shù)增殖活躍提示預(yù)后不良2/3基因重排MYC/BCL2雙表達(dá)比例并發(fā)癥與生活質(zhì)量皮膚感染潰瘍部位細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)高，需抗生素治療功能障礙肢體腫脹和疼痛限制活動(dòng)，影響生活能力心理負(fù)擔(dān)外觀改變和預(yù)后焦慮導(dǎo)致抑郁，需心理支持實(shí)際病例分享11初診72歲女性，雙腿多發(fā)紅色結(jié)節(jié)3個(gè)月2診斷皮膚活檢證實(shí)DLBCL腿型3治療6周期R-CHOP聯(lián)合局部放療4隨訪完全緩解10個(gè)月，無復(fù)發(fā)實(shí)際病例分享21患者資料80歲男性，單側(cè)小腿紫紅腫塊，合并高血壓、糖尿病2治療挑戰(zhàn)年齡大，合并癥多，標(biāo)準(zhǔn)劑量化療耐受性差3治療方案低劑量R-CHOP（75%標(biāo)準(zhǔn)劑量），4周期4治療結(jié)果部分緩解，隨訪12月病情穩(wěn)定國內(nèi)外研究進(jìn)展CAR-T細(xì)胞研究國內(nèi)多中心試驗(yàn)顯示對復(fù)發(fā)難治性患者有效小分子靶向藥BTK和BCL-2抑制劑臨床試驗(yàn)進(jìn)行中國際會(huì)議進(jìn)展2023年國際皮膚淋巴瘤大會(huì)發(fā)布新指南多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理皮膚科皮損評估與活檢