一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科腦血管畸形介入治療外科查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，我望著投影屏上那張DSA（數(shù)字減影血管造影）圖像——迂曲擴張的異常血管網(wǎng)像團亂麻般盤踞在右側(cè)顳葉，這是我科上周剛完成介入治療的患者王某某的影像資料。作為從業(yè)12年的神經(jīng)外科護士，我太清楚腦血管畸形（CerebralVascularMalformation,CVM）對患者意味著什么：它可能是一顆“不定時炸彈”，隨時因破裂出血導致偏癱、失語甚至死亡；也可能像慢性毒藥，以頭痛、癲癇反復折磨患者。近年來，隨著介入技術的突破，我們科的腦血管畸形治療模式已從“開顱為主”轉(zhuǎn)向“介入優(yōu)先”。2023年至今，我科共完成68例腦血管畸形介入栓塞術，其中90%以上患者術后神經(jīng)功能保留良好，再出血風險從傳統(tǒng)手術的15%-20%降至5%以下。但介入治療并非“一栓了之”——從術前精準評估到術后并發(fā)癥防控，從患者焦慮情緒疏導到出院后長期管理，每一個環(huán)節(jié)都需要護理團隊“精耕細作”。前言今天的查房，我們就以王某某的病例為切入點，系統(tǒng)梳理腦血管畸形介入治療的護理要點，希望能為大家在臨床實踐中提供參考。02病例介紹病例介紹先讓我們認識患者王某某：男性，42歲，建筑工程師，既往體健，無高血壓、糖尿病史。主訴“間斷性右側(cè)頭痛3月，加重伴惡心1周”入院?；颊咦允鲱^痛為脹痛，以右側(cè)顳部為主，休息后可緩解，但近1周疼痛頻率增加至每日2-3次，伴嘔吐1次（非噴射性）。入院查體：BP135/85mmHg，神清語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏，頸軟無抵抗，四肢肌力5級，病理征未引出。頭顱CT提示右側(cè)顳葉低密度影，周圍可見小片狀高密度出血灶；CTA（CT血管造影）顯示右側(cè)顳葉動靜脈畸形（AVM），大小約3cm×2.5cm，由大腦中動脈分支供血，引流靜脈匯入Labbe靜脈。DSA確診為Spetzler-MartinII級AVM（含功能區(qū)，體積＜3cm）。病例介紹經(jīng)多學科會診（神經(jīng)外科、介入科、麻醉科），決定行“全腦血管造影+畸形血管團介入栓塞術”。術中通過微導管超選至畸形血管供血動脈，先后使用彈簧圈部分栓塞高流量分支，再緩慢注入Onyx-18膠（乙烯-乙烯醇共聚物）栓塞畸形核心，DSA復查顯示畸形血管團閉塞率約90%，供血動脈血流明顯減少，術程順利，患者安返病房。03護理評估術前評估接到手術通知后，我們第一時間完成了“三維評估”：1.生理評估：除頭痛外，患者無肢體無力、言語障礙等神經(jīng)功能缺損；血常規(guī)、凝血功能（PT12.3s，APTT35.1s）、肝腎功能均正常；血壓波動在120-140/75-85mmHg，無高血壓危象風險。2.心理評估：患者入院時反復詢問“介入手術風險大嗎？”“會不會癱瘓？”，夜間睡眠淺（每日約5小時），家屬（妻子）同樣表現(xiàn)出緊張，多次翻看病歷和手術同意書。3.社會支持：患者為家庭主要經(jīng)濟來源，子女在讀高中，妻子從事文職工作，家庭關系和睦，經(jīng)濟狀況良好（有醫(yī)保+商業(yè)保險）。術后評估術后2小時轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護室，我們重點關注以下指標：意識與神經(jīng)功能：GCS評分15分（睜眼4分，語言5分，運動6分），能準確回答問題，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏；右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌力5級，病理征陰性。生命體征：BP128/78mmHg（目標值：維持基礎血壓±20%），HR72次/分，SpO?98%（鼻導管吸氧2L/min）。穿刺點與下肢循環(huán)：右股動脈穿刺點加壓包扎，無滲血、皮下瘀斑；右下肢皮溫正常，足背動脈搏動（++），與左側(cè)對稱，肢端無腫脹。疼痛與不適：患者主訴“穿刺點輕微脹痛”（NRS評分2分），無頭痛、惡心。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷：1.急性疼痛（頭痛）：與畸形血管壓迫、少量出血刺激腦膜有關（依據(jù)：患者主訴右側(cè)顳部脹痛，NRS評分4分）。2.焦慮：與疾病預后不確定、介入手術認知不足有關（依據(jù)：患者反復詢問手術風險，夜間睡眠差）。3.潛在并發(fā)癥：腦出血/腦缺血：與介入栓塞后血流動力學改變、微血栓脫落有關（依據(jù)：AVM位于功能區(qū)，栓塞后可能出現(xiàn)“正常灌注壓突破”）。4.潛在并發(fā)癥：穿刺點出血/下肢靜脈血栓：與股動脈穿刺、術后制動有關（依據(jù)：術后需右下肢制動24小時）。5.知識缺乏（特定）：缺乏介入術后康復、用藥及復診相關知識（依據(jù)：患者及家屬多次詢問“什么時候能下床？”“血壓要控制多低？”）。05護理目標與措施目標出院前患者及家屬能復述3項以上康復注意事項。住院期間未發(fā)生腦出血、腦缺血、穿刺點出血等并發(fā)癥；術前焦慮自評量表（SAS）評分從52分（中度焦慮）降至40分以下（正常范圍）；術后24小時內(nèi)患者頭痛NRS評分≤3分；CBAD措施1.疼痛管理（術前+術后）術前：指導患者使用“疼痛日記”記錄頭痛時間、部位、程度及緩解方式；遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉60mg口服（餐后），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（患者反饋服藥1小時后頭痛減輕至NRS2分）。術后：重點關注“栓塞后頭痛”——因畸形血管閉塞導致局部血流減少，可能誘發(fā)血管性頭痛。監(jiān)測患者主訴，若NRS評分＞3分，予冰袋顳部冷敷（每次15分鐘，間隔1小時），避免使用阿片類藥物（以免掩蓋意識變化）。王某某術后未訴頭痛加重，僅穿刺點輕微脹痛，未額外用藥。措施心理干預（貫穿全程）術前：由責任護士一對一宣教，用模型演示AVM結(jié)構及栓塞過程（“就像用‘膠水’堵住亂繞的水管，讓血流回到正常血管”）；安排已康復患者視頻連線（“我當時和你情況差不多，現(xiàn)在能正常上班”）；指導家屬陪伴時避免討論“手術失敗”等負面話題。術后：及時反饋手術結(jié)果（“醫(yī)生說栓塞得很成功”），鼓勵患者參與簡單活動（如聽音樂、看新聞），轉(zhuǎn)移注意力；觀察患者情緒變化，發(fā)現(xiàn)其因“不能下床”出現(xiàn)煩躁時，解釋制動的必要性（“現(xiàn)在多躺1天，以后能走更久”）。措施神經(jīng)功能監(jiān)測（術后重點）每1小時評估意識（GCS評分）、瞳孔（大小、對光反射）、肢體肌力（囑患者抬舉下肢、握手）及語言功能（“您叫什么名字？”“今天星期幾？”）。若出現(xiàn)以下情況立即報告醫(yī)生：GCS評分下降≥2分（如從15分降至13分）；瞳孔不等大（如一側(cè)＞4mm或?qū)夥瓷溥t鈍）；單側(cè)肢體肌力＜5級（如右側(cè)握力減弱）；突發(fā)言語含糊、口角歪斜。王某某術后6小時評估：GCS15分，肌力5級，無異常。措施神經(jīng)功能監(jiān)測（術后重點）4.穿刺點與下肢護理術后6小時去枕平臥，穿刺側(cè)下肢伸直制動（可墊軟枕抬高15），避免屈膝、側(cè)臥；24小時后可床上坐起，48小時后逐步下床活動。觀察穿刺點有無滲血（每2小時查看1次）、皮下血腫（觸診有無硬結(jié)）；監(jiān)測下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動（與對側(cè)對比），若出現(xiàn)“蒼白、發(fā)涼、無搏動”，警惕股動脈血栓，立即通知醫(yī)生。王某某術后24小時穿刺點無滲血，右下肢皮溫正常，足背動脈搏動（++），符合預期。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腦血管畸形介入治療的并發(fā)癥可分為“神經(jīng)相關”與“操作相關”，我們重點關注以下4類：腦出血（最兇險）觀察要點：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐（噴射性）、意識障礙（如呼之不應）、瞳孔散大、肢體抽搐。護理措施：立即抬高床頭15-30，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），快速建立靜脈通道（準備甘露醇降顱壓），10分鐘內(nèi)完成CT檢查。王某某術后未出現(xiàn)此類癥狀。腦缺血（最易忽視）觀察要點：單側(cè)肢體麻木/無力（如拿不穩(wěn)水杯）、言語不清（如“吃飯”說成“吃反”）、視野缺損（如走路撞門框）。護理措施：維持血壓在基礎值±10%（避免過低加重缺血），遵醫(yī)囑予尼莫地平泵入（擴張腦血管），指導患者避免突然改變體位（如快速坐起）。穿刺點出血/血腫觀察要點：穿刺點敷料滲血（＞5cm×5cm）、局部腫脹（觸之有波動感）、皮下瘀斑（范圍擴大）。護理措施：輕度滲血可加壓包扎（增加沙袋重量至1kg）；若血腫直徑＞5cm，需超聲定位后穿刺引流，避免壓迫股神經(jīng)（導致下肢麻木）。癲癇（與病灶位置相關）王某某的AVM位于顳葉（癲癇好發(fā)區(qū)），術后需警惕癲癇發(fā)作。觀察要點：肢體強直-陣攣、意識喪失、口吐白沫、瞳孔散大。護理措施：立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜；用壓舌板（或紗布包裹的壓舌板）置于上下臼齒間，避免舌咬傷；記錄發(fā)作時間、部位，遵醫(yī)囑予地西泮10mg靜脈推注。07健康教育術前教育（重點：消除恐懼）飲食：術前8小時禁食、4小時禁飲，避免術中嘔吐誤吸；配合：訓練床上排便（術后需平臥），練習深呼吸（緩解緊張）；用藥：告知抗血小板藥物（如阿司匹林）需術前5天停用（防出血），降壓藥（如氨氯地平）術晨可少量水送服（防血壓波動）。020301術后教育（重點：康復指導）活動：24小時內(nèi)右下肢制動，可按摩左下肢（防血栓）；48小時后下床需家屬攙扶（防直立性低血壓）；1周內(nèi)避免劇烈運動（如彎腰、提重物）；飲食：術后6小時可進流食（如米湯），逐步過渡至高蛋白（魚、蛋）、高纖維（蔬菜、燕麥）飲食，避免辛辣（防便秘）；監(jiān)測：每日早晚測血壓（目標：＜140/90mmHg），記錄頭痛、肢體感覺變化，異常及時就診。出院教育（重點：長期管理）用藥：遵醫(yī)囑服用抗癲癇藥（如丙戊酸鈉）3-6個月（即使無發(fā)作也不可自行停藥），定期查肝功能（防藥物性肝損傷）；復診：術后3個月復查DSA（評估栓塞效果），6個月復查頭顱MRI（看有無新發(fā)缺血灶）；生活：戒煙限酒，避免情緒激動（如爭吵、看刺激電影），保持大便通暢（可服乳果糖），控制體重（BMI＜24）。王某某出院時，我們給了他一本“康復手冊”，里面貼了血壓記錄表、復診時間表，還有一句手寫的話：“慢慢來，我們陪你把‘炸彈’變成過去式?！?8總結(jié)總結(jié)從王某某的病例中，我們能深刻體會到：腦血管畸形介入治療的成功，不僅依賴醫(yī)生的“精準一栓”，更需要護理團隊的“全程護航”——從術前的心理安撫到術后的神經(jīng)監(jiān)測，從并發(fā)癥的“防患未然”到康復期的