Specificationoffollow-upforcardiovasculardiseasehigh-riskgroupsincommuniI 前言第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定1社區(qū)心血管病高危人群隨訪管理規(guī)范本文件適用于各級(jí)疾病預(yù)防控制中心、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展社區(qū)心血管GB/T38576-2020人類(lèi)血WS/T424-2013人群健康監(jiān)測(cè)人體測(cè)3.1心臟血管和腦血管疾病統(tǒng)稱(chēng)，由于心臟和大腦動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈硬化造成供血不足或血管破裂而3.2心血管病高危人群high-riskgroupsofcardiovasculardiseases3.3各級(jí)參與機(jī)構(gòu)的所有工作人員應(yīng)持有相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證，應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且培訓(xùn)合格方——電子血壓儀；——電子身高體重計(jì)；2——皮尺；——快速血糖、血脂檢測(cè)儀和試紙；——十二導(dǎo)聯(lián)心電圖儀；——頸動(dòng)脈超聲儀；——靜脈血采集耗材、尿杯；——血生化儀、快速尿常規(guī)分析儀和試紙。4.5.1.1省市疾病預(yù)防控制中心制定省市實(shí)施方案，組織省內(nèi)技術(shù)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)和效4.5.1.2縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心制定縣（市、區(qū)）實(shí)施方案，組織二級(jí)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)支持，成立超聲和心電圖技術(shù)指導(dǎo)小組，參與技術(shù)培訓(xùn)與現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)。用于各級(jí)組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)督。隨訪管理過(guò)程中完成情況、數(shù)據(jù)異常值分用于各級(jí)組織機(jī)構(gòu)單位信息登記及管理、機(jī)構(gòu)工作人員信息登記、角色設(shè)置、權(quán)限應(yīng)采取安全措施以防非授權(quán)人員瀏覽隨訪人3用于評(píng)估高危對(duì)象基線調(diào)查時(shí)心腦血管健康狀況，包括但不限于以下內(nèi)容——吸煙、飲酒、飲食和身體活動(dòng)等生活方式；——慢性病患病及用藥情況；——女性月經(jīng)史；——健康指數(shù)量表。4——形態(tài)改變；——心律失常；——激動(dòng)起源；——激動(dòng)傳導(dǎo)異常?！獌?nèi)中膜厚度；——斑塊；——狹窄。針對(duì)不同類(lèi)型高危對(duì)象開(kāi)展以下不同現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)內(nèi)容——一般高危對(duì)象：采取生活方式干預(yù)，包括戒煙限酒、合理膳食、控制體重、適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)——患有高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性病的高危對(duì)象：采取心血管病一級(jí)預(yù)防，提供個(gè)體化血壓、血糖、血脂治療指導(dǎo)。疑似心血管病患者，建議到醫(yī)院——既往已發(fā)生心血管病的高危對(duì)象：采取心血管病二級(jí)預(yù)防，提供個(gè)體化的藥物治療及康復(fù)建評(píng)估高危對(duì)象短期隨訪時(shí)心腦血管健康狀況，包括但不限于——生存狀態(tài)；——隨訪期間住院情況；——慢性病患病及用藥情況。5評(píng)估高危對(duì)象長(zhǎng)期隨訪時(shí)心腦血管健康狀況，包括但不限于以下內(nèi)容（——生存狀態(tài)；——隨訪期間住院情況；——慢性病患病及用藥情況；——行為生活方式（吸煙、飲酒、飲食和身體活動(dòng)等）、女性月經(jīng)史和健康指數(shù)量表?！虺Ｒ?guī)：尿蛋白、尿糖、尿潛血和尿酮體；——尿生化：尿肌酐、尿微量白蛋白、尿鉀和尿鈉；蛋白ApoA1、載脂蛋白ApoB、血清肌酸激酶、肌酸激酶同工9.1過(guò)程評(píng)估9.2質(zhì)量評(píng)估6包括高危對(duì)象調(diào)查問(wèn)卷、短期隨訪問(wèn)卷和長(zhǎng)期隨訪問(wèn)卷，無(wú)——行為危險(xiǎn)因素、身體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)改變情況；——心血管病并發(fā)癥發(fā)生情況；——服務(wù)滿意度變化情況。7個(gè)人編碼（13位）□□□□□高度白酒(≥42度）□□□□□□8□□□□□□□□□□□□□□□□通常一天內(nèi)，您累計(jì)有多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行上述中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)或休閑活？（？（？（9□□□1.二甲雙胍2.磺脲類(lèi)藥物3.格列奈類(lèi)藥物鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）7.二□□1.他汀類(lèi)2.膽固醇吸收抑制劑3.普羅布考4.膽酸螯合劑5.其他調(diào)脂藥6.貝特類(lèi)7.煙酸□您是否常規(guī)服用過(guò)抗血小板或抗凝等心血管病相關(guān)□是否按照醫(yī)囑規(guī)律服用抗血小板或抗凝等心血管病□□□□□□□3.適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉4.戒煙□1.鈣通道阻滯劑（CCB）2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑□□□□1.他汀類(lèi)2.膽固醇吸收抑制劑3.普羅布考4.膽酸螯合劑5.其他調(diào)脂藥6.貝特類(lèi)7.煙酸類(lèi)8.高純□您是否常規(guī)服用過(guò)抗血小板或抗凝等□是否按照醫(yī)囑規(guī)律服用抗血小板或抗□個(gè)人編碼（13位）□□□1.心肌梗死2.心絞痛3.猝死4.心力衰竭5.其他心臟病6.出血性腦卒中7.缺血性腦卒中8.其他心血管病9.糖尿病10.腎臟疾病11.呼吸系統(tǒng)疾病12.惡□□□□□_□□□在隨訪期內(nèi)，您曾經(jīng)住院治療_____次□□□1.急性心肌梗死2.心絞痛3.瓣膜疾病4.心律失常5.心力衰竭6.腦?！?.冠脈搭橋2.瓣膜手術(shù)3.冠脈介入治療4.急性心肌梗死溶栓5.冠脈造影6.外周動(dòng)脈介入治療7.器植入10.肺栓塞溶栓11.透析12.心肺復(fù)蘇13.□□□1.二甲雙胍2.磺脲類(lèi)藥物3.格列奈類(lèi)藥物鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）7.二□□1.他汀類(lèi)2.膽固醇吸收抑制劑3.普羅布考4.膽酸螯合劑5.其他調(diào)脂藥6.貝特類(lèi)7.煙酸□您是否常規(guī)服用過(guò)抗血小板或抗凝等心血管病相關(guān)□是否按照醫(yī)囑規(guī)律服用抗血小板或抗凝等心血管病□個(gè)人編碼（13位）□□□您目前的婚姻狀況□2.生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員8.其他勞□□1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)□□或□或□□1.心肌梗死2.心絞痛3.猝死4.心力衰竭5.其他心臟病6.出血性腦卒中7.缺血性腦卒中8.其他心血管病9.糖尿病10.腎臟疾病11.呼吸系統(tǒng)疾病12.惡□□□□□_____________________________________□□□在隨訪期內(nèi)，您曾經(jīng)住院治療_____次□□□1.急性心肌梗死2.心絞痛3.瓣膜疾病4.心律失常5.心力衰竭6.腦梗□1.冠脈搭橋2.瓣膜手術(shù)3.冠脈介入治療4.急性心肌梗死溶栓5.冠脈造影6.外周動(dòng)脈介入治療7.器植入10.肺栓塞溶栓11.透析12.心肺復(fù)蘇13.□□□1.二甲雙胍2.磺脲類(lèi)藥物3.格列奈類(lèi)藥物鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）7.二□□1.他汀類(lèi)2.膽固醇吸收抑制劑3.普羅布考4.膽酸螯合劑5.其他調(diào)脂藥6.貝特類(lèi)7.煙酸□您是否常規(guī)服用過(guò)抗血小板或抗凝等心血管病相關(guān)□是否按照醫(yī)囑規(guī)律服用抗血小板或抗凝等心血管病□2.是，但不是每天吸□□□高度白酒(≥42度）□□□□□□□□□□□□□□□□通常一天內(nèi)，您累計(jì)有多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行上述高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)或休閑活□□通常一天內(nèi)，您累計(jì)有多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行上述中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)或休閑通常一天內(nèi)，您累計(jì)有多長(zhǎng)時(shí)間坐著、靠著或躺著包括坐著學(xué)習(xí)、閱讀、？（？（□□□□□□□□□□□□□□□□2.您自己洗澡或穿衣服有一點(diǎn)困難3.您自己洗澡或穿衣服有中度的困難4.您自己洗澡或穿衣服有嚴(yán)重的困難□3.您進(jìn)行日?；顒?dòng)有中度的困難4.您進(jìn)行日常活動(dòng)有嚴(yán)重的困難□5.您有非常嚴(yán)重的疼痛或不舒服□□[1]國(guó)家心血管病中心,中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告編寫(xiě)組,胡盛壽.中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告學(xué)會(huì)心臟專(zhuān)業(yè)委員會(huì),等.中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南基層版[J].中華心血管病雜志,2023,[4]中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南編寫(xiě)聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)健康生活方式預(yù)防心血管代謝疾病[5]中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南編寫(xiě)聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南[J].中病學(xué)分會(huì),等.中國(guó)高血壓防治指南（2024年修訂版）