糖尿病的胰島素治療湘雅醫(yī)院詳解演示文稿1第1頁，共53頁。（優(yōu)選）糖尿病的胰島素治療湘雅醫(yī)院2第2頁，共53頁。胰島素概論3第3頁，共53頁。胰島細胞的種類細胞種類(主要類型)約占胰島細胞總數的%分泌物A細胞()20%胰高血糖素B細胞()75%胰島素、C肽及胰島素原D細胞()3-5%生長抑素及小量胃泌素F細胞(PP)<2%胰多肽4第4頁，共53頁。胰島素的結構SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS5第5頁，共53頁。胰島素結構胰島素是由51個氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點為5.3不同物種的胰島素，氨基酸序列組成不同6第6頁，共53頁。胰島素的生物合成胰島素結構基因mRNA前

胰島素原翻譯核糖體胰島素原(86個氨基酸)內質網折疊鋅-胰島素原六聚體鋅-胰島素六聚體C肽(31個氨基酸)酶高爾基體儲存在同一個分泌顆粒中，總儲存量為300U酶7第7頁，共53頁。胰島素的分泌通過細胞胞泌作用，釋放入血液基礎分泌量：24U，進餐刺激：24UCa++增加微管微絲活動，加速細胞顆粒的移動

細胞的胰島素分泌主要是由葡萄糖介導8第8頁，共53頁。生理狀態(tài)下葡萄糖刺激

胰島素釋放的模式葡萄糖葡萄糖轉運蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代謝信號ATPADPK+ATP去極化鈣內流胰島素分泌分泌顆粒鈣內流9第9頁，共53頁。胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相

細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右時間(分鐘)血漿胰島素

U/L0204060801000306090第一時相第二時相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌10第10頁，共53頁。影響胰島素釋放的因素I營養(yǎng)物葡萄糖：有效刺激閾濃度：4mmol/L(72mg/dL)，最佳 反應濃度范圍：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);氨基酸：能增強葡萄糖對胰島素分泌的刺激作用。神經系統(tǒng)植物神經系統(tǒng)：交感神經興奮，升糖激素釋放增大， 血糖升高；副交感神經(迷走神經)興奮時，如餐后血糖 升高刺激迷走神經可引起胰島素分泌增大，血糖下降；中樞神經神經肽11第11頁，共53頁。內分泌激素胰島激素：胰升血糖素、生長抑素；胃腸激素：胰泌素、膽囊收縮素、胃泌素、抑胃肽；其它升糖激素：生長激素、糖皮質激素、兒茶酚胺等藥物：如離子通道活性劑鉀離子通道激動劑：如多種降壓藥、長壓定、利尿劑鉀離子通道阻滯劑：如磺脲藥；鈣離子通道激動劑鈣離子通道阻滯劑：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等影響胰島素釋放的因素II12第12頁，共53頁。其它：饑餓：糖代謝減慢，胰島素分泌減少運動：使外周組織對胰島素的敏感性增強，胰島素分泌減少；年齡：衰老使胰島B細胞葡萄糖的反應性下降，胰島素快速反應遲鈍。影響胰島素釋放的因素III13第13頁，共53頁。胰島素的代謝與分解結合 胰島素不與血漿蛋白結合，但同胰島素抗體結合，這種結合使血漿胰島素的作用時間延長半衰期 4-5分鐘清除 主要在肝臟和腎臟清除 流經肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解 肝臟、腎臟和周圍組織對胰島素的代謝清除率比約為6:3:214第14頁，共53頁。胰島素的生物活性

胰島素是一種促進合成代謝的激素促進：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進入細胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質分解酮體產生15第15頁，共53頁。藥用胰島素種類

動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素

人胰島素 半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素胰島素類似物16第16頁，共53頁。胰島素按作用時間分類超短效速效胰島素類似物：門冬氨酸胰島素(諾和銳,Aspart),賴脯氨酸胰島素(優(yōu)泌樂Lispro)起效:5-15’,達峰40-50’短效胰島素可溶性胰島素:RI30’,2h,8h中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH,2h,6-10h(8h),24h長效胰島素

4h,8-24h,28h鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:Detemir，Glargin(甘精胰島素,來得時)目前常用人胰島素:諾和靈(novolin)R，N，30R,50R(丹麥NovoNordisk),

優(yōu)泌林(humulin)R(常規(guī)),N(中效),30/70(混合)(美國Lilly).胰島素類似物:諾和銳,優(yōu)泌樂,來得時17第17頁，共53頁。胰島素分泌與血糖的關系18第18頁，共53頁。胰島素分泌與血糖的關系

早餐午餐晚餐3020100789101112123456789a.m.p.m.7550250基礎胰島素基礎胰島素胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)時間19第19頁，共53頁。胰島素分泌和代謝基礎分泌：24單位/天餐后分泌：24－26單位/天低血糖時(血糖＜30mg/dl,1.67mmol/L):停止分泌內源胰島素先進入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半衰期:內源胰島素5分鐘,

靜脈注射外源胰島素20分鐘C肽:5%在肝臟代謝;C肽半壽期:11.1分鐘;C肽外周血濃度是胰島素的5倍20第20頁，共53頁。胰島素治療的適應證21第21頁，共53頁。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機理胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低減

出現胰島素抵抗

正常糖代謝

22第22頁，共53頁。

細胞功能衰竭

細胞功能(%)AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258020406080100--12--10--8--6--4--20246診斷后年數UKPDS第23頁，共53頁。UKPDS:2型糖尿病

單一藥物療效單用格列本脲、氯磺丙脲、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半數6年35-38%9年16-21%結論：單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關重要24第24頁，共53頁。2型糖尿病合理治療方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時平均胰島素水平(mU/l)25第25頁，共53頁。胰島素使用適應證（1）

1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應激情況(感染,外傷,手術等)嚴重疾病(如結核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等26第26頁，共53頁。胰島素治療的適應證（2）對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療27第27頁，共53頁。胰島素治療的方法28第28頁，共53頁。胰島素補充治療補充治療的適應證補充治療的方法29第29頁，共53頁。在2型糖尿病治療中使用

睡前中效胰島素的理論依據能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現象）最低的血糖水平常出現在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現低血糖依從性好，操作簡單、快捷30第30頁，共53頁。胰島素補充治療的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2IU/kg監(jiān)測血糖3日后調整劑量，每次調整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(個體化)

31第31頁，共53頁。睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病

住院期間24小時血糖情況血糖的曲線下面積降低50%

(P<0.001)血糖(mg/dl)胰島素治療前睡前胰島素治療時間CusiK,CunninghamG,ComstockJ,D.Care18,843,1995400

300

200

100

08am10121416182022242468pm32第32頁，共53頁。胰島素補充治療口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素一般睡前NPHFPG控制滿意后,白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥每日>2次胰島素注射,可考慮停用胰島素促分泌劑33第33頁，共53頁。糖尿病的胰島素替代治療

34第34頁，共53頁。胰島素補充治療轉換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療先停用口服藥－改為INS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑35第35頁，共53頁。胰島素替代治療的注意點（1）替代治療：內生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證多使用基礎胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合基礎胰島素設定：NPH:起效時間3小時，達峰時間6－8小時，持續(xù)時間14－16小時。NPH睡前劑量設定要個體化，逐漸調至滿意劑量?；A量設置過小：餐前血糖下降不滿意基礎量設置過大：可能造成夜間低血糖36第36頁，共53頁。胰島素替代治療的注意點（2）替代治療要求：基礎鋪墊好，餐前R不應過大替代治療的胰島素日劑量：應在生理劑量范圍。－過低，不利于血糖控制－過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加

37第37頁，共53頁。替代治療方案（1）兩次注射/日兩次預混胰島素或自己混合短效＋中長效胰島素優(yōu)點：簡單注意點：1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a—糖 苷酶抑制劑或二甲雙胍，

3）晚餐前NPH用量過大，可能導致前半夜低血糖

4）晚餐前NPH用量不足，可導致FPG控制不滿意38第38頁，共53頁。替代治療方案（2）三次注射早餐前午餐前晚餐前

RRR+NPH接近生理狀態(tài)注意點：量大時12Am-3Am低血糖NPH晚餐前?

量小時FBG控制不好39第39頁，共53頁。替代治療方案（3）四次注射

RRRNPH睡前目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療40第40頁，共53頁。

替代治療方案（4）五次注射

RRR三餐前

NPH8Am左右NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式41第41頁，共53頁。替代治療方案（5）胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費用昂貴42第42頁，共53頁。胰島素強化治療適應證1型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病初發(fā)2型糖尿病,血糖較高時,短期強化在理解力和自覺性高的2型糖尿病病人,當用相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的時,可考慮強化治療2型糖尿病,發(fā)生各種應激,感染,手術等,血糖控制不佳時43第43頁，共53頁。胰島素強化治療的禁忌證1.有嚴重低血糖危險增加的病人例如:最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、Addison氏病、b阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者44第44頁，共53頁。DCCT強化治療的結果美國DCCT對1441例1型DM6.5年研究,INS強化治療組:視網脈病變危險↓76%,進展↓54%,增殖性視網脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風險↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風險↓54%;臨床神經病變發(fā)生率↓60%45第45頁，共53頁。2型DMINS強化治療日本熊本（Kumamoto）110例2型DM6年研究,INS強化治療:

強化組對照組p視網脈病變發(fā)生7.7%32%0.039視網脈病變惡化19.2%44%0.049DM腎病發(fā)生7.7%28%0.03原DM腎病加重11.5%32%0.04446第46頁，共53頁。英國UKPDS結果5102例DM2治療研究,強化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%微血管病變↓25%P=0.0099心肌梗塞↓16%P=0.052白內障摘除↓24%P=0.046視網膜病變↓21%P=0.015白蛋白尿↓33%P=0.000647第47頁，共53頁。

胰島素強化治療常見方案類型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰島素方案1RIRIRINPH方案2RI