醫(yī)療信息與管理辦法一、總則（一）目的本辦法旨在規(guī)范公司/組織內(nèi)醫(yī)療信息的管理，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性、保密性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理效率，保障患者權(quán)益和公司/組織的正常運(yùn)營(yíng)。（二）適用范圍本辦法適用于公司/組織內(nèi)涉及醫(yī)療信息的所有部門、崗位和人員，包括但不限于醫(yī)療科室、護(hù)理單元、信息管理部門、行政部門等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》、《中華人民共和國(guó)數(shù)據(jù)安全法》、《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。2.準(zhǔn)確性原則：確保醫(yī)療信息的記錄、存儲(chǔ)和使用準(zhǔn)確無(wú)誤，如實(shí)反映患者的病情、診斷、治療過(guò)程等。3.完整性原則：涵蓋患者從就診開(kāi)始到結(jié)束的全過(guò)程信息，包括基本信息、病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療記錄等，保證信息的全面性。4.保密性原則：對(duì)患者的醫(yī)療信息嚴(yán)格保密，防止信息泄露給無(wú)關(guān)人員，保護(hù)患者的隱私。5.安全性原則：采取必要的技術(shù)和管理措施，保障醫(yī)療信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，防止信息被篡改、丟失或遭受非法訪問(wèn)。二、醫(yī)療信息的分類與采集（一）醫(yī)療信息分類1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.病歷信息：涵蓋門診病歷、住院病歷，記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療方案、病情變化等。3.檢查檢驗(yàn)信息：如實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告（血常規(guī)、生化檢查等）、影像學(xué)檢查結(jié)果（X光、CT、MRI等）。4.治療信息：手術(shù)記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理記錄等。5.醫(yī)療費(fèi)用信息：包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等明細(xì)。（二）信息采集1.采集渠道醫(yī)護(hù)人員：在診療過(guò)程中，通過(guò)詢問(wèn)患者、體格檢查、書(shū)寫(xiě)病歷等方式直接采集信息。信息系統(tǒng)接口：與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)（如實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)等）進(jìn)行對(duì)接，自動(dòng)獲取相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果?；颊咦灾浫耄禾峁┗颊咦灾?wù)終端，允許患者補(bǔ)充或更新部分基本信息。2.采集要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)格式和要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者信息，確保字跡清晰、內(nèi)容完整。對(duì)于通過(guò)信息系統(tǒng)接口采集的信息，要進(jìn)行嚴(yán)格的審核和校驗(yàn)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性?；颊咦灾浫氲男畔?，需進(jìn)行必要的身份驗(yàn)證，防止信息錯(cuò)誤或惡意錄入。三、醫(yī)療信息的存儲(chǔ)與管理（一）存儲(chǔ)方式1.電子存儲(chǔ)：建立醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫(kù)，采用服務(wù)器存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的集中管理和快速訪問(wèn)。數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，定期進(jìn)行全量備份和增量備份，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在安全的介質(zhì)上，并異地存放。2.紙質(zhì)存儲(chǔ)：對(duì)于一些重要的原始病歷資料、簽字文件等，按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行紙質(zhì)存檔，存放在專門的檔案柜中，確保存放環(huán)境安全、干燥、通風(fēng)。（二）存儲(chǔ)安全1.訪問(wèn)控制：設(shè)置不同的用戶角色和權(quán)限，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能訪問(wèn)相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)療信息。例如，醫(yī)生只能訪問(wèn)自己負(fù)責(zé)患者的病歷信息，信息管理人員根據(jù)工作需要具有不同范圍的系統(tǒng)操作權(quán)限。2.數(shù)據(jù)加密：對(duì)存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)中的敏感醫(yī)療信息進(jìn)行加密處理，采用先進(jìn)的加密算法，確保數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)過(guò)程中的保密性。3.存儲(chǔ)環(huán)境安全：服務(wù)器機(jī)房配備完善的安全設(shè)施，如門禁系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)、消防系統(tǒng)等，保證機(jī)房環(huán)境的安全穩(wěn)定。定期對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢查，及時(shí)處理硬件故障和隱患。（三）信息管理1.數(shù)據(jù)質(zhì)量管理：建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知相關(guān)部門進(jìn)行整改。對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性、一致性進(jìn)行評(píng)估，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量符合要求。2.數(shù)據(jù)清理與歸檔：定期清理過(guò)期、無(wú)用的醫(yī)療信息，按照規(guī)定的保存期限進(jìn)行歸檔。歸檔后的信息應(yīng)便于查詢和追溯，同時(shí)確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。3.信息共享與交換：在保證信息安全和患者隱私的前提下，根據(jù)工作需要，實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等之間的信息共享與交換。制定信息共享與交換的流程和規(guī)范，明確數(shù)據(jù)的提供方、接收方、傳輸方式和安全保障措施。四、醫(yī)療信息的使用與權(quán)限管理（一）使用原則1.合法合規(guī)使用：醫(yī)療信息的使用必須符合國(guó)家法律法規(guī)和公司/組織的相關(guān)規(guī)定，僅限于醫(yī)療服務(wù)、科研教學(xué)、質(zhì)量控制、管理決策等合法目的。2.最小化授權(quán)原則：根據(jù)工作需要，授予員工最小的信息訪問(wèn)權(quán)限，確保信息不被濫用。3.患者授權(quán)原則：涉及患者隱私信息的使用，需獲得患者的明確授權(quán)。授權(quán)方式可以采用書(shū)面簽字、電子簽名等形式，記錄授權(quán)過(guò)程和內(nèi)容。（二）使用流程1.申請(qǐng)：?jiǎn)T工因工作需要使用醫(yī)療信息，應(yīng)填寫(xiě)信息使用申請(qǐng)表，注明使用目的、信息范圍、使用期限等內(nèi)容。2.審批：申請(qǐng)表提交給上級(jí)主管進(jìn)行審批，主管根據(jù)申請(qǐng)內(nèi)容和員工權(quán)限進(jìn)行審核，批準(zhǔn)后方可使用。3.使用：獲得批準(zhǔn)后，員工按照規(guī)定的方式和范圍使用醫(yī)療信息，不得超出授權(quán)范圍。使用過(guò)程中應(yīng)做好記錄，包括使用時(shí)間、使用人員、使用內(nèi)容等。4.歸還與銷毀：使用完畢后，及時(shí)歸還或銷毀所使用的醫(yī)療信息，確保信息不被泄露或留存。（三）權(quán)限管理1.權(quán)限設(shè)置：根據(jù)員工的工作職責(zé)和崗位需求，設(shè)置不同的信息訪問(wèn)權(quán)限。權(quán)限分為系統(tǒng)操作權(quán)限和數(shù)據(jù)訪問(wèn)權(quán)限，系統(tǒng)操作權(quán)限包括用戶注冊(cè)、登錄、數(shù)據(jù)錄入、修改、刪除等；數(shù)據(jù)訪問(wèn)權(quán)限根據(jù)信息的敏感程度和使用范圍進(jìn)行分級(jí)設(shè)置。2.權(quán)限變更：?jiǎn)T工崗位變動(dòng)或工作職責(zé)調(diào)整時(shí)，及時(shí)對(duì)其信息訪問(wèn)權(quán)限進(jìn)行變更，確保權(quán)限與工作實(shí)際相符。3.權(quán)限審計(jì)：定期對(duì)員工的信息訪問(wèn)權(quán)限進(jìn)行審計(jì)，檢查是否存在越權(quán)訪問(wèn)或?yàn)E用權(quán)限的情況。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行處理，并記錄審計(jì)結(jié)果。五、醫(yī)療信息的安全與保密措施（一）安全技術(shù)措施1.防火墻：在公司/組織內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)與外部網(wǎng)絡(luò)之間設(shè)置防火墻，阻擋外部非法網(wǎng)絡(luò)訪問(wèn)，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件入侵。2.入侵檢測(cè)與防范系統(tǒng)：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)流量和系統(tǒng)活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并防范入侵行為，對(duì)異常情況進(jìn)行報(bào)警和記錄。3.防病毒軟件：安裝正版防病毒軟件，定期更新病毒庫(kù)，對(duì)計(jì)算機(jī)設(shè)備和存儲(chǔ)介質(zhì)進(jìn)行病毒掃描，防止病毒感染醫(yī)療信息系統(tǒng)。4.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)：除了定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份外，還應(yīng)制定數(shù)據(jù)恢復(fù)計(jì)劃，定期進(jìn)行演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠快速恢復(fù)數(shù)據(jù)，保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。（二）保密制度1.保密協(xié)議：與所有接觸醫(yī)療信息的員工簽訂保密協(xié)議，明確員工的保密義務(wù)和責(zé)任，規(guī)定違反保密協(xié)議的違約責(zé)任。2.保密培訓(xùn)：定期組織員工參加保密培訓(xùn)，提高員工的保密意識(shí)和技能，使其了解醫(yī)療信息保密的重要性和相關(guān)法律法規(guī)要求。3.保密區(qū)域管理：劃分專門的保密區(qū)域，如機(jī)房、檔案室等，限制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。對(duì)保密區(qū)域的訪問(wèn)進(jìn)行嚴(yán)格登記和審批，確保區(qū)域內(nèi)信息的安全。4.移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備管理：對(duì)使用的移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)格管理，如加密存儲(chǔ)、登記備案、限制使用范圍等。禁止在未經(jīng)授權(quán)的設(shè)備上存儲(chǔ)或傳輸醫(yī)療信息。（三）應(yīng)急處理1.應(yīng)急預(yù)案制定：制定醫(yī)療信息安全與保密應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程、責(zé)任分工、應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間等內(nèi)容。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進(jìn)行演練和修訂，確保其有效性和可操作性。2.安全事件報(bào)告：一旦發(fā)生醫(yī)療信息安全事件或保密事故，相關(guān)人員應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)主管和信息管理部門，信息管理部門及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。3.事件調(diào)查與處理：對(duì)安全事件和保密事故進(jìn)行調(diào)查，分析原因，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行整改，防止類似事件再次發(fā)生。同時(shí)，按照規(guī)定向上級(jí)主管部門和相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)告事件處理情況。六、醫(yī)療信息的質(zhì)量管理（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療信息記錄應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤率控制在極低水平。診斷、治療信息應(yīng)符合醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)范和臨床指南要求。2.完整性標(biāo)準(zhǔn)：涵蓋患者醫(yī)療過(guò)程的所有關(guān)鍵信息，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)完整無(wú)缺項(xiàng)，檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)歸檔。3.及時(shí)性標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)記錄和更新患者信息，檢查檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)錄入系統(tǒng)并反饋給臨床科室。（二）質(zhì)量控制1.內(nèi)部審核：信息管理部門定期對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行內(nèi)部審核，檢查信息的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改。2.外部評(píng)估：邀請(qǐng)外部專家或監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)公司/組織的醫(yī)療信息質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估意見(jiàn)制定改進(jìn)措施，不斷提高信息質(zhì)量。3.持續(xù)改進(jìn)：建立醫(yī)療信息質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期分析質(zhì)量數(shù)據(jù)，總結(jié)存在的問(wèn)題和原因，采取針對(duì)性的措施進(jìn)行改進(jìn)，不斷優(yōu)化醫(yī)療信息管理流程。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督：成立內(nèi)部監(jiān)督小組，定期對(duì)醫(yī)療信息管理工作進(jìn)行檢查，包括信息采集、存儲(chǔ)、使用、安全保密等環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.外部監(jiān)督：接受衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)保部門等外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，積極配合監(jiān)管工作，對(duì)提出的問(wèn)題及時(shí)整改落實(shí)。（二）考核制度1.考核指標(biāo)：制定醫(yī)療信息管理工作考核指標(biāo)體系，包括信息質(zhì)量指標(biāo)（如準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性等）、安全保密指標(biāo)（如違規(guī)事件發(fā)生率、數(shù)據(jù)備份成功率等）、工作效率指標(biāo)（如信息處理及時(shí)率、患者滿意度等）。2.考核方式：定期對(duì)各部門和相關(guān)人員的醫(yī)療信息管理工作進(jìn)行考核，考核方式可以采用自評(píng)、上級(jí)評(píng)價(jià)、部門互評(píng)等相結(jié)合的方式。3.結(jié)果應(yīng)用：將考核結(jié)果與員工的績(jī)效獎(jiǎng)金、晉