Bentall主脈弓置換象鼻支架術(shù)后護(hù)理第1頁，共23頁。Bentall手術(shù)

適用于：升主動脈瘤伴有明顯的主動脈竇和主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大及冠狀動脈開口移位以及嚴(yán)重的主動脈瓣病變，臨床最常用于馬方綜合征或部分Ⅰ型夾層動脈瘤。

手術(shù)方法:切除病變升主動脈和主動脈瓣，用帶瓣人工血管，首先移植到主動脈瓣環(huán)位置上，然后將左右冠狀動脈開口吻合到人造血管根部最后將人造血管與升主動脈遠(yuǎn)心端相吻合。

第2頁，共23頁。主動脈弓置換術(shù)部分主動脈弓置換術(shù)：適用于：左鎖骨下動脈機(jī)器相對應(yīng)的主動脈弓降部擴(kuò)張不明顯者。手術(shù)方法：如頭臂血管和左頸總動脈雖明顯擴(kuò)張但術(shù)前能肯定腔內(nèi)無撕脫的內(nèi)膜片可選擇下圖所示手術(shù)方式如頭臂血管及左頸總動脈明顯擴(kuò)張且腔內(nèi)有撕脫的內(nèi)膜片則必須選擇下圖所示的手術(shù)方式第3頁，共23頁。全部主動脈弓置換術(shù)

適用于Ⅰ型夾層動脈瘤導(dǎo)致整個主動脈弓顯著擴(kuò)張者手術(shù)方法：如頭臂血管、左頸總動脈和左鎖骨下動脈雖明顯擴(kuò)張但術(shù)前能肯定腔內(nèi)無撕脫的內(nèi)膜片可選擇下圖所示手術(shù)方式如頭臂血管、左頸總動脈和左鎖骨下動脈明顯擴(kuò)張且腔內(nèi)有撕脫的內(nèi)膜片可選擇下圖所示手術(shù)方式第4頁，共23頁。象鼻支架術(shù)適應(yīng)癥：Ⅰ型夾層動脈瘤，升主動脈和整個主動脈弓以及胸降主動脈均明顯擴(kuò)張，于行升主動脈或Bentall手術(shù)以及全弓置換的同時向遠(yuǎn)端胸降主動脈真腔內(nèi)放置一段一端游離的人造血管，其目的是借助人造血管支撐和擴(kuò)大吻合口遠(yuǎn)端真腔以及日后利于利用這段人造血管作胸降主動脈置換術(shù)，因這段植入的人造血管形態(tài)類是大象的鼻子，故稱為象鼻子手術(shù)。第5頁，共23頁。主動脈夾層動脈瘤的定義主動脈壁中層內(nèi)裂開，并且在裂開間隙有流動或凝固的血液。中層裂開通常是在中層內(nèi)1/3和外2/3交界面。夾層將完整的主動脈壁一分為二：即由主動脈壁內(nèi)膜層和中層的內(nèi)1/3所組成的夾層內(nèi)壁和由中層外2/3和外膜層組成的夾層外壁。夾層內(nèi)、外壁間的間隙為夾層腔，或稱為假腔。主動脈腔為真腔

第6頁，共23頁。臨床常用分型——DeBakey分型Ⅰ型：夾層從近端主動脈開始，累及大部分和整個主動脈。Ⅱ型：夾層僅累及升主動脈。Ⅲ型：夾層僅累及降主動脈。Ⅲ型又分為兩種亞型：ⅢA型：夾層局限于膈肌以上的胸降主動脈。ⅢB型：夾層發(fā)展至膈肌以下，累及大部分的胸腹降主動脈。第7頁，共23頁。病理生理主動脈夾層動脈瘤發(fā)生后，引起許多病理生理改變。其中最危險的是主動脈壁發(fā)生破裂、出血而引起患者在短時間內(nèi)死亡。主動脈瘤破裂86%的急性，亞急性夾層動脈瘤患者的死因?yàn)橹鲃用}破裂，56%慢性夾層動脈瘤死亡患者死于主動脈破裂。組織灌注不良在夾層形成的過程中，中動脈的分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腎動脈等血管的阻塞，血流受影響，引起相應(yīng)組織缺血、灌注不良。第8頁，共23頁。?主動脈瓣返流

在近端主動脈夾層動脈瘤中，50%~70%的患者出現(xiàn)主動脈瓣返流。除主動脈破裂外，主動脈瓣返流是近端主動脈夾層動脈瘤另一個主要致死原因。

?升主動脈夾層動脈瘤逆行累及室間隔

導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯或房室瓣的關(guān)閉不全。夾層有時也可壓迫主動脈的毗鄰結(jié)構(gòu)，如升主動脈夾層動脈瘤可壓迫上腔靜脈和肺動脈。第9頁，共23頁。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測心電監(jiān)測血壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測尿量監(jiān)測一般情況和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察體溫檢測引流液監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡和血?dú)獗O(jiān)測第10頁，共23頁。心電監(jiān)測無創(chuàng)的心電監(jiān)測項(xiàng)目顯示出心律、心率和S-T段等改變，能及時發(fā)現(xiàn)心率改變、心律失常、心肌缺血、甚至心臟驟停。

第11頁，共23頁。血壓監(jiān)測

主動脈夾層動脈瘤置換手術(shù)，僅置換一部分病變主動脈仍遺留部分的病變主動脈，所以術(shù)后必須控制血壓。同時，也防止術(shù)后吻合口漏血。血壓的監(jiān)測以有創(chuàng)動脈血壓為主。術(shù)后需分別監(jiān)測上下肢雙路血壓，有時甚至要監(jiān)測左上、左下，右上、右下肢三路、四路血壓，這在主動脈夾層動脈瘤術(shù)后特別重要，目的是及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的分支血管阻塞及組織灌注不良。第12頁，共23頁。中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測術(shù)后保持通常的中心靜脈導(dǎo)管，便于快速輸液、腸外營養(yǎng)和測定中心靜脈壓。中心靜脈壓能反映右心功能、血容量和三尖瓣功能，有利于指導(dǎo)治療。第13頁，共23頁。尿量監(jiān)測尿量的監(jiān)測對了解循環(huán)狀況、液體的補(bǔ)充、血管活性藥物的反應(yīng)、腎功能狀況、腎灌注情況等極有幫助。尿量在1ml/kg/h以上時，表明患者循環(huán)狀況、腎灌注和腎功能良好。第14頁，共23頁。一般情況和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察皮膚色澤與溫度、外周動脈搏動是反映全身循環(huán)灌注的可靠指標(biāo)。術(shù)后瞳孔、四肢與軀干活動、精神狀態(tài)、定向力等的觀察是了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的最基本指標(biāo)。第15頁，共23頁。體溫檢測體溫的監(jiān)測能反映組織灌注情況，特別是比較肛溫與末梢溫度差別時更有意義。當(dāng)溫差大于5℃時，為末梢循環(huán)不良，間接地反映血容量、心功能狀況。同時應(yīng)注意低體溫循環(huán)后體溫反跳升高。并進(jìn)行必要的降溫處理。第16頁，共23頁。引流液監(jiān)測引流液量能反映體腔內(nèi)創(chuàng)面失血量，同時根據(jù)引流液中有無血凝塊，初步了解凝血功能狀況

第17頁，共23頁。電解質(zhì)、酸堿平衡和血?dú)怏w外循環(huán)中大量輸液、輸血低溫和外周灌注不良等原因常導(dǎo)致術(shù)后電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。幾時糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有利于維持血流動力學(xué)和微循環(huán)穩(wěn)定、防止發(fā)生心律失常和促進(jìn)肌力和胃腸功能的恢復(fù)。用呼吸機(jī)過程中，除保持呼吸平順、自主呼吸和呼吸機(jī)協(xié)調(diào)外血?dú)夥治鍪欠从澈粑鼨C(jī)應(yīng)用是否妥當(dāng)?shù)淖钪庇^指標(biāo)，同時也是判斷有無通氣、換氣功能障礙的依據(jù)之一。第18頁，共23頁。術(shù)后并發(fā)癥出血腦部并發(fā)癥低心排綜合征呼吸衰竭截癱急性腎功能衰竭主動脈主要分支阻塞第19頁，共23頁。出血

出血是最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥之一。出血過多，使循環(huán)灌注不足，心、腦、腎等全身器官組織缺血，甚至產(chǎn)生多臟器衰竭而死亡。腦部并發(fā)癥由于大腦損傷的程度不同，臨床表現(xiàn)為蘇醒延緩、記憶力減退、抽搐、偏癱、昏迷等，還有一部分患者表現(xiàn)為精神癥狀、認(rèn)知能力降低。第20頁，共23頁。低心排綜合征常是由于手術(shù)中心肌保護(hù)不當(dāng)或術(shù)后心肌缺血梗死所致。呼吸衰竭常因體外循環(huán)、大量庫血應(yīng)用、手術(shù)創(chuàng)傷等造成。第21頁，共23頁。截癱