陳士鐸臟腑辨證論治痹證經(jīng)驗(yàn)一、引言痹證是以肢體關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉等處發(fā)生疼痛、酸楚、重著、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形及活動(dòng)障礙為主癥的疾病。其涵蓋范圍廣泛，西醫(yī)學(xué)中的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等多種疾病，在臨床表現(xiàn)上與痹證相似，均可參照其辨證論治。陳士鐸作為清代杰出醫(yī)家，在其著作如《辨證錄》中，對(duì)痹證從臟腑辨證角度論治，見解獨(dú)到，為后世治療痹證提供了寶貴借鑒。深入探究陳士鐸臟腑辨證論治痹證的經(jīng)驗(yàn)，有助于挖掘中醫(yī)特色療法，提高痹證的臨床療效。二、陳士鐸對(duì)痹證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)2.1正氣虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)陳士鐸強(qiáng)調(diào)正氣在痹證發(fā)病中的關(guān)鍵作用。他認(rèn)為“夫痹雖合風(fēng)寒濕三氣之邪以成，然而人之氣血不虛，則風(fēng)寒濕則何從而入；風(fēng)寒濕之入，乃乘氣血之虛而侵入也”。人體正氣充足時(shí)，氣血運(yùn)行通暢，臟腑功能協(xié)調(diào)，能抵御外邪入侵。若氣血虧虛，臟腑功能衰弱，風(fēng)寒濕等邪氣就容易乘虛而入，留滯經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血痹阻，發(fā)為痹證。如《辨證錄》中記載：“人有下元虛寒，復(fù)感寒濕，腰背重痛，兩足無力，人以為此腎痹也，而腎痹之成，多非盡由風(fēng)寒濕也，夫腎雖寒臟而其中自有火，有火則水不寒而風(fēng)寒是無從而入。無奈人過于作強(qiáng)，將先天之水日日奔瀉，水去而火亦隨流而去，使生氣之原竟成藏冰之窟，火不能抵寒而寒邪侵之也?！贝苏撌雒鞔_指出，房勞過度致使腎精虧損，腎陽不足，下元虛寒，正氣虛弱，從而為寒濕之邪侵襲創(chuàng)造了條件，引發(fā)腎痹。2.2外邪侵襲與正氣相互作用在承認(rèn)正氣虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)的同時(shí)，陳士鐸也重視外邪侵襲在痹證發(fā)病中的誘發(fā)作用。他指出痹證多由風(fēng)寒濕三氣雜至而成，當(dāng)人體正氣不足時(shí)，風(fēng)寒濕等邪氣乘虛侵襲人體，痹阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為痹證。《素問?痹論》中提到“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，陳士鐸繼承了這一經(jīng)典理論，并進(jìn)一步闡釋，風(fēng)寒濕邪氣侵襲人體后，會(huì)根據(jù)人體正氣的強(qiáng)弱以及邪氣的偏盛情況，表現(xiàn)出不同的痹證類型。若人體陽氣不足，感邪后易形成寒痹，以關(guān)節(jié)冷痛、遇寒加重為主要表現(xiàn)；若人體濕邪偏盛，易形成濕痹，以關(guān)節(jié)重著、腫脹為主要特征。2.3臟腑功能失調(diào)與痹證的關(guān)聯(lián)陳士鐸認(rèn)為臟腑功能失調(diào)是導(dǎo)致痹證發(fā)生發(fā)展的重要內(nèi)在因素。腎主骨生髓，肝主筋，肝腎同源，精血互生。若肝腎虧虛，精血不足，筋骨失于滋養(yǎng)，就容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等痹證癥狀。如在腎痹的形成中，腎中陽氣虧虛，不能溫煦推動(dòng)氣血運(yùn)行，寒濕之邪乘虛而入，阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致腰背重痛、兩足無力等癥狀。此外，脾胃為后天之本，氣血生化之源。若飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，水濕內(nèi)生，濕邪流注關(guān)節(jié)，也可引發(fā)痹證。如脾胃虛弱之人，易受濕邪侵襲，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)酸楚、重著等濕痹癥狀。三、陳士鐸臟腑辨證論治痹證的方法3.1補(bǔ)腎法3.1.1補(bǔ)腎陽以祛寒除濕針對(duì)腎陽虧虛，寒濕之邪侵襲所致的痹證，陳士鐸主張補(bǔ)腎陽以祛寒除濕。在治療腎痹時(shí)，常用藥物如附子、肉桂等以溫補(bǔ)腎陽，增強(qiáng)腎臟溫煦功能，驅(qū)散寒濕之邪。他認(rèn)為腎中陽氣充足，才能抵御外邪，使氣血運(yùn)行通暢，緩解痹證癥狀。如在一些方劑中，重用附子，取其辛熱之性，溫補(bǔ)腎陽，通行十二經(jīng)脈，散寒止痛；配伍肉桂，增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽、引火歸元之力，同時(shí)助附子散寒止痛。再佐以茯苓、白術(shù)等健脾利濕之品，以助陽氣運(yùn)化水濕，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。3.1.2補(bǔ)腎精以養(yǎng)筋骨對(duì)于腎精虧虛，筋骨失養(yǎng)導(dǎo)致的痹證，陳士鐸注重補(bǔ)腎精以養(yǎng)筋骨。常選用熟地黃、山萸肉、枸杞子等藥物。熟地黃為補(bǔ)血滋陰、益精填髓之要藥，可大補(bǔ)腎精，滋養(yǎng)肝腎；山萸肉既能補(bǔ)益肝腎，又能收斂固澀，助熟地黃補(bǔ)腎精，防止腎精外泄；枸杞子滋補(bǔ)肝腎，明目益精。這些藥物配伍使用，可使腎精充足，筋骨得到滋養(yǎng)，關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等癥狀得以改善。如在治療一些慢性痹證，病程日久，出現(xiàn)腰膝酸軟、關(guān)節(jié)疼痛隱隱等腎精虧虛癥狀時(shí)，陳士鐸常以這些補(bǔ)腎精藥物為基礎(chǔ)組方，再根據(jù)兼證適當(dāng)加減。3.2健脾法3.2.1健脾益氣以化濕陳士鐸認(rèn)為脾胃虛弱，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)生，是導(dǎo)致濕痹發(fā)生的重要原因之一。因此，對(duì)于濕痹，他強(qiáng)調(diào)健脾益氣以化濕。常用藥物如白術(shù)、茯苓、黨參等。白術(shù)苦、甘，溫，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利水的功效，為健脾化濕之要藥。茯苓利水滲濕、健脾寧心，與白術(shù)相伍，增強(qiáng)健脾利濕之力。黨參補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血生津，助白術(shù)、茯苓健脾益氣。在治療濕痹的方劑中，陳士鐸常重用白術(shù)，如在輕腰湯中，白術(shù)用量達(dá)一兩，配伍薏仁、茯苓等，以健脾利濕，治療風(fēng)濕腰痛，腰重如帶三千文，不能俯仰等癥狀。3.2.2調(diào)理脾胃氣機(jī)以通經(jīng)絡(luò)脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃氣機(jī)不暢，也會(huì)影響氣血運(yùn)行，加重痹證癥狀。陳士鐸在治療痹證時(shí)，注重調(diào)理脾胃氣機(jī)，以通經(jīng)絡(luò)。常選用陳皮、木香等理氣藥物。陳皮理氣健脾，燥濕化痰，可調(diào)理脾胃氣機(jī)，使脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)正常；木香行氣止痛，健脾消食，能行脾胃氣滯，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化之力，促進(jìn)氣血運(yùn)行。在一些治療痹證的方劑中，加入陳皮、木香等理氣藥物，可使脾胃氣機(jī)通暢，氣血運(yùn)行無阻，痹證癥狀得以緩解。如在治療脾胃虛弱，氣機(jī)不暢，兼夾濕邪所致的痹證時(shí)，在健脾益氣、化濕的基礎(chǔ)上，配伍陳皮、木香等理氣之品，能更好地改善患者肢體關(guān)節(jié)疼痛、脹滿等癥狀。3.3疏肝法3.3.1疏肝理氣以行血肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則血行。若情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，可導(dǎo)致血行瘀滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，引發(fā)痹證。陳士鐸針對(duì)這種情況，采用疏肝理氣以行血的方法。常用藥物如柴胡、白芍、香附等。柴胡苦、辛，微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，具有疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的功效，為疏肝理氣之要藥。白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛，與柴胡相伍，一散一收，既能增強(qiáng)疏肝理氣之力，又可防止柴胡疏散太過而傷肝陰。香附疏肝解郁、理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛，助柴胡、白芍疏肝理氣，行血通絡(luò)。在治療因情志因素導(dǎo)致的痹證，如關(guān)節(jié)疼痛，伴有脅肋脹痛、情緒抑郁等肝郁癥狀時(shí)，陳士鐸常以這些疏肝理氣藥物為基礎(chǔ)組方，以達(dá)到疏肝理氣、行血通絡(luò)、緩解痹證癥狀的目的。3.3.2養(yǎng)肝血以榮筋肝藏血，主筋，肝血充足，筋脈得以滋養(yǎng)，關(guān)節(jié)才能活動(dòng)自如。陳士鐸在治療痹證時(shí)，若見患者伴有面色無華、頭暈?zāi)垦?、肢體麻木等肝血不足癥狀，會(huì)注重養(yǎng)肝血以榮筋。常選用當(dāng)歸、白芍、熟地黃等藥物。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)腸通便，為補(bǔ)血之要藥，可使肝血充足；白芍養(yǎng)血柔肝，與當(dāng)歸相伍，增強(qiáng)補(bǔ)血養(yǎng)肝之力；熟地黃滋陰補(bǔ)血，益精填髓，可大補(bǔ)肝腎之陰血。這些藥物配伍使用，能滋養(yǎng)肝血，榮養(yǎng)筋脈，改善關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等痹證癥狀。如在治療一些慢性痹證，病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)肝血不足表現(xiàn)時(shí)，陳士鐸會(huì)在辨證論治的基礎(chǔ)上，加入這些養(yǎng)肝血藥物，以提高臨床療效。四、陳士鐸治療痹證常用方劑4.1輕腰湯4.1.1方劑組成與方解輕腰湯出自《辨證錄》，其組成有白術(shù)一兩，薏仁一兩，茯苓五錢，防己五分。方中白術(shù)為君藥，用量較大，取其健脾益氣、燥濕利水之功，針對(duì)脾胃虛弱、水濕內(nèi)生的病機(jī)，從根本上解決濕邪產(chǎn)生的源頭。薏仁為臣藥，與白術(shù)相須為用，增強(qiáng)健脾利濕之力，且薏仁性涼，可防白術(shù)溫燥之性太過。茯苓利水滲濕、健脾寧心，助白術(shù)、薏仁利濕健脾，為佐藥。防己祛風(fēng)濕，止痛，利水消腫，用量較輕，以祛經(jīng)絡(luò)中之風(fēng)濕之邪，為使藥。全方配伍，共奏健脾利濕、通絡(luò)止痛之效，適用于風(fēng)濕腰痛，腰重如帶三千文，不能俯仰等濕痹癥狀。4.1.2臨床應(yīng)用與加減在臨床應(yīng)用中，若患者濕邪較重，關(guān)節(jié)腫脹明顯，可加用澤瀉、豬苓等利水滲濕之品，增強(qiáng)利濕消腫之力；若患者伴有風(fēng)寒之邪，關(guān)節(jié)疼痛遇寒加重，可加用獨(dú)活、羌活等祛風(fēng)散寒之藥，以增強(qiáng)散寒止痛功效；若患者脾胃虛弱較甚，可加用黨參、黃芪等健脾益氣之品，以加強(qiáng)健脾之功。如對(duì)于一位長(zhǎng)期從事水上作業(yè)，患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多年的患者，癥見腰部沉重疼痛，活動(dòng)受限，下肢關(guān)節(jié)腫脹，舌苔白膩，脈濡緩，中醫(yī)辨證為濕痹，以輕腰湯為基礎(chǔ)方，加澤瀉、獨(dú)活等藥物治療，經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)理，患者腰部及下肢關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀明顯緩解。4.2健腰散4.2.1方劑組成與方解健腰散出自《辨證玉函》，組成有白術(shù)二兩，薏仁二兩。方中白術(shù)用量達(dá)二兩，著重發(fā)揮其健脾益氣、燥濕利水的作用，以治脾胃虛弱、水濕內(nèi)生之本。薏仁二兩，與白術(shù)配伍，協(xié)同增強(qiáng)健脾利濕之力。二者相伍，藥簡(jiǎn)力專，針對(duì)風(fēng)濕腰痛，通過健脾利濕，使水濕之邪得以運(yùn)化，經(jīng)絡(luò)通暢，疼痛自止。4.2.2臨床應(yīng)用與特點(diǎn)臨床應(yīng)用健腰散時(shí)，主要用于治療以腰部疼痛、重著為主要表現(xiàn)的濕痹。其特點(diǎn)在于藥物組成簡(jiǎn)單，重用白術(shù)、薏仁，藥力集中于健脾利濕。對(duì)于一些脾胃功能較弱，濕邪阻滯腰部經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致腰部疼痛纏綿不愈的患者，療效顯著。如一位老年患者，因脾胃虛弱，長(zhǎng)期受濕邪困擾，腰部疼痛多年，服用多種藥物效果不佳。后采用健腰散治療，白術(shù)、薏仁用量依方，水煎服，服用一段時(shí)間后，腰部疼痛明顯減輕，脾胃功能也有所改善。在應(yīng)用過程中，若患者兼見腎虛癥狀，可適當(dāng)加入補(bǔ)腎藥物，如杜仲、續(xù)斷等，以標(biāo)本兼治。五、陳士鐸治療痹證的用藥特色5.1注重藥物配伍與劑量5.1.1藥物配伍精妙陳士鐸在治療痹證時(shí)，藥物配伍精妙，注重藥物之間的協(xié)同與制約關(guān)系。如在補(bǔ)腎陽祛寒除濕的方劑中，常將附子與肉桂配伍，附子辛熱，通行十二經(jīng)脈，散寒止痛之力強(qiáng)；肉桂辛甘大熱，補(bǔ)火助陽，引火歸元，二者相伍，增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽、散寒止痛之功。同時(shí)，為防止附子、肉桂辛熱太過，耗傷陰液，常配伍熟地黃、山萸肉等滋陰補(bǔ)腎之品，以達(dá)到陰陽平衡。在健脾化濕的方劑中，白術(shù)與茯苓、薏仁配伍，白術(shù)健脾燥濕，茯苓利水滲濕，薏仁利濕健脾，三者協(xié)同，增強(qiáng)健脾利濕之力。此外，還會(huì)根據(jù)病情加入少量理氣藥物，如陳皮、木香等，以行脾胃之氣，使補(bǔ)而不滯。5.1.2劑量因人而異陳士鐸根據(jù)患者的病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱等因素，靈活調(diào)整藥物劑量。對(duì)于病情較重、體質(zhì)較強(qiáng)的患者，藥物劑量相對(duì)較大，以增強(qiáng)藥力，達(dá)到快速治愈疾病的目的。如在治療風(fēng)濕腰痛時(shí)，白術(shù)在輕腰湯中用量可達(dá)一兩，在健腰散中用量更是達(dá)到二兩，以增強(qiáng)健脾利濕之力。而對(duì)于病情較輕、體質(zhì)較弱的患者，藥物劑量則相對(duì)較小，避免藥物過于峻猛，損傷正氣。例如，在治療一些老年痹證患者，或久病正氣虧虛的患者時(shí)，會(huì)適當(dāng)減少一些藥物的劑量，并注重配伍扶正藥物，以達(dá)到攻補(bǔ)兼施的效果。5.2強(qiáng)調(diào)藥物的性味與功效5.2.1重視藥物性味陳士鐸在選藥時(shí)，非常重視藥物的性味。對(duì)于寒濕痹證，多選用性味辛熱的藥物，如附子、肉桂等，以溫陽散寒、除濕止痛。附子辛熱燥烈，走而不守，能上助心陽、中溫脾陽、下補(bǔ)腎陽，為回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛之要藥，在治療寒濕痹證中發(fā)揮重要作用。對(duì)于濕熱痹證，常選用性味苦寒的藥物，如黃柏、蒼術(shù)等，以清熱燥濕。黃柏苦寒，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，能清熱燥濕，瀉火解毒，退虛熱，與蒼術(shù)相伍，可增強(qiáng)清熱燥濕之力，治療濕熱痹證關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥狀。5.2.2發(fā)揮藥物功效專長(zhǎng)陳士鐸善于發(fā)揮藥物的功效專長(zhǎng)。如白術(shù)，他將其作為治療風(fēng)濕腰痛的要藥，充分利用白術(shù)健脾益氣、燥濕利水的功效，針對(duì)濕痹的病因病機(jī)進(jìn)行治療。再如牛膝，其性善下行，能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，又能活血通經(jīng)、利水通淋、引火（血）下行。陳士鐸在治療痹證，尤其是腰膝痹痛時(shí)，常配伍牛膝，以引藥下行，直達(dá)病所，增強(qiáng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)的作用。對(duì)于一些關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利，伴有肝腎虧虛癥狀的痹證患者，加入牛膝后，能更好地改善癥狀。六、結(jié)論陳士鐸臟腑辨證論治痹證經(jīng)驗(yàn)豐富，理論體系完備。