未定等級醫(yī)院管理辦法總則目的與宗旨本辦法旨在加強對未定等級醫(yī)院的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進未定等級醫(yī)院健康、有序發(fā)展，滿足社會多層次的醫(yī)療需求。適用范圍本辦法適用于經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立，但尚未評定等級的各級各類醫(yī)院?；驹瓌t1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)、規(guī)章和政策，依法開展醫(yī)院管理工作。2.質(zhì)量第一原則：始終將醫(yī)療質(zhì)量放在首位，建立健全質(zhì)量管理體系，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和合理性。3.科學(xué)規(guī)范原則：運用科學(xué)的管理方法和手段，規(guī)范醫(yī)院的各項工作流程和行為準(zhǔn)則，實現(xiàn)管理的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。4.持續(xù)改進原則：鼓勵醫(yī)院不斷探索創(chuàng)新，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，以適應(yīng)社會發(fā)展和人民群眾日益增長的醫(yī)療需求。醫(yī)院設(shè)置與審批管理設(shè)置規(guī)劃1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生需求，制定未定等級醫(yī)院的設(shè)置規(guī)劃，明確設(shè)置的數(shù)量、布局、規(guī)模和功能定位等。2.設(shè)置規(guī)劃應(yīng)廣泛征求社會各界意見，確保其科學(xué)性、合理性和可行性。申請與審批1.申請設(shè)置未定等級醫(yī)院的單位或個人，應(yīng)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門提交《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書》及相關(guān)材料，包括可行性研究報告、選址報告和建筑設(shè)計平面圖等。2.衛(wèi)生行政部門應(yīng)按照規(guī)定的審批程序，對申請材料進行審核，并組織現(xiàn)場考察。符合條件的，予以批準(zhǔn)，并發(fā)放《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書》。3.獲得《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書》的單位或個人，應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)完成醫(yī)院的籌建工作，并向衛(wèi)生行政部門申請執(zhí)業(yè)登記。醫(yī)院執(zhí)業(yè)管理執(zhí)業(yè)登記1.醫(yī)院在申請執(zhí)業(yè)登記時，應(yīng)提交《醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》及相關(guān)材料，包括醫(yī)療機構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明、醫(yī)療機構(gòu)建筑設(shè)計平面圖、驗資證明、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度、醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件等。2.衛(wèi)生行政部門對提交的執(zhí)業(yè)登記材料進行審核，符合條件的，予以登記注冊，發(fā)放《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并注明執(zhí)業(yè)范圍、診療科目等。3.醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目開展診療活動，不得超范圍執(zhí)業(yè)。變更與注銷1.醫(yī)院變更名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、診療科目、床位等，應(yīng)向原登記機關(guān)申請辦理變更登記。2.醫(yī)院歇業(yè)，應(yīng)向原登記機關(guān)辦理注銷登記，并交回《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。經(jīng)登記機關(guān)核準(zhǔn)后，收繳《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。3.醫(yī)院因合并、分立、破產(chǎn)等原因終止的，應(yīng)及時向原登記機關(guān)辦理注銷登記手續(xù)。醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量管理體系1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)量管理組織架構(gòu)和職責(zé)分工，制定質(zhì)量管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)。2.質(zhì)量管理組織應(yīng)定期對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、評估和分析，針對存在的問題及時提出改進措施，并跟蹤整改效果。醫(yī)療技術(shù)管理1.醫(yī)院應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，開展與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。嚴(yán)禁開展未經(jīng)批準(zhǔn)或超出核準(zhǔn)范圍的醫(yī)療技術(shù)項目。2.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，對引進的新技術(shù)、新項目進行嚴(yán)格的論證和審核，確保其安全性和有效性。3.加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)療技術(shù)水平。醫(yī)療文書管理1.醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療文書書寫規(guī)范，確保醫(yī)療文書的真實性、準(zhǔn)確性、完整性和及時性。2.加強對醫(yī)療文書的審核和管理，建立醫(yī)療文書質(zhì)量監(jiān)控機制，定期對醫(yī)療文書進行檢查和評價，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.妥善保管醫(yī)療文書，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療文書。醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全制度1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療安全管理制度，包括醫(yī)療風(fēng)險評估制度、醫(yī)療安全不良事件報告制度、醫(yī)療糾紛處理制度等。2.加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)療風(fēng)險防范1.醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)療風(fēng)險管理，對醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險進行識別、評估和控制。2.完善醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在的醫(yī)療風(fēng)險，避免風(fēng)險擴大化。3.加強對醫(yī)療器械、藥品等醫(yī)療用品的管理，確保其質(zhì)量安全。醫(yī)療糾紛處理1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療糾紛處理機制，及時、妥善處理醫(yī)療糾紛。2.發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院應(yīng)積極與患者溝通，了解患者訴求，采取有效的措施解決問題，避免矛盾激化。3.對于無法協(xié)商解決的醫(yī)療糾紛，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，通過法律途徑解決。醫(yī)院感染管理感染管理制度1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理制度，制定醫(yī)院感染防控方案和應(yīng)急預(yù)案，明確各部門和人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)。2.加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識和技能。感染防控措施1.醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)院感染監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例。2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等的消毒滅菌管理，防止交叉感染。3.規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、運送、貯存和處置，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。人力資源管理人員配備1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)其功能任務(wù)和規(guī)模，合理配備各類專業(yè)技術(shù)人員和管理人員。2.專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資格證書和執(zhí)業(yè)證書，且數(shù)量和結(jié)構(gòu)應(yīng)滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的需要。人員培訓(xùn)與考核1.醫(yī)院應(yīng)制定人員培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。2.建立健全人員考核制度，對醫(yī)務(wù)人員的工作業(yè)績、職業(yè)道德等進行考核評價，并將考核結(jié)果與薪酬、晉升等掛鉤。薪酬與福利1.醫(yī)院應(yīng)建立合理的薪酬分配制度，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。2.按照國家有關(guān)規(guī)定，為醫(yī)務(wù)人員繳納社會保險和住房公積金，提供必要的福利待遇。財務(wù)管理財務(wù)制度1.醫(yī)院應(yīng)建立健全財務(wù)管理制度，規(guī)范財務(wù)核算和財務(wù)管理行為。2.嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)財務(wù)法規(guī)和政策，加強財務(wù)監(jiān)督，確保醫(yī)院財務(wù)工作的合法性、規(guī)范性和透明度。預(yù)算管理1.醫(yī)院應(yīng)編制年度預(yù)算，合理安排各項收支，提高資金使用效益。2.加強預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析，及時調(diào)整預(yù)算，確保預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)。成本核算1.醫(yī)院應(yīng)開展成本核算工作，加強成本控制和管理，降低醫(yī)療成本。2.定期進行成本分析，找出成本控制的關(guān)鍵點，采取有效措施降低成本。后勤管理物資管理1.醫(yī)院應(yīng)建立健全物資管理制度，加強對醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材等物資的采購、供應(yīng)、庫存管理。2.規(guī)范物資采購流程，嚴(yán)格按照規(guī)定進行采購招標(biāo)，確保物資質(zhì)量和供應(yīng)及時性。3.加強物資庫存管理，定期盤點，防止物資積壓和浪費。設(shè)備管理1.醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)療設(shè)備的管理，建立設(shè)備檔案，制定設(shè)備操作規(guī)程和維護保養(yǎng)計劃。2.定期對設(shè)備進行維護、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保設(shè)備正常運行。3.做好設(shè)備的更新和報廢管理工作，提高設(shè)備的使用效益。設(shè)施管理1.醫(yī)院應(yīng)加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和管理，確保醫(yī)院環(huán)境整潔、舒適、安全。2.定期對醫(yī)院的房屋、水電、通訊等設(shè)施進行檢查和維護，及時排除安全隱患。3.合理規(guī)劃醫(yī)院的布局，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高患者就醫(yī)體驗。信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院管理的信息化、智能化。2.信息系統(tǒng)應(yīng)涵蓋醫(yī)院的醫(yī)療、護理、管理、后勤等各個方面，為醫(yī)院的運營管理提供支持。信息安全管理1.加強醫(yī)院信息安全管理，建立信息安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，保障醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。2.采取有效的信息安全技術(shù)措施，防止信息泄露、篡改和丟失。3.對信息系統(tǒng)操作人員進行安全培訓(xùn)，提高信息安全意識。監(jiān)督管理監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期對未定等級醫(yī)院進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院感染管理等方面。2.監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場檢查、查閱資料、問卷調(diào)