武漢社區(qū)慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)武漢社區(qū)慢性疾病（以下簡稱“慢病”）管理，提高慢病防控水平，保障居民健康，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于武漢市行政區(qū)域內(nèi)各社區(qū)的慢病管理工作。（三）基本原則1.以人為本原則：以居民健康為中心，提供全面、連續(xù)、個(gè)性化的慢病管理服務(wù)。2.預(yù)防為主原則：強(qiáng)化慢病危險(xiǎn)因素干預(yù)，降低慢病發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率。3.綜合管理原則：整合醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等資源，實(shí)施慢病全程管理。4.信息化管理原則：利用信息技術(shù)手段，提高慢病管理效率和質(zhì)量。二、管理職責(zé)（一）衛(wèi)生健康部門1.負(fù)責(zé)制定全市社區(qū)慢病管理工作規(guī)劃、政策和規(guī)范。2.組織開展社區(qū)慢病管理工作的監(jiān)督、考核和評估。3.協(xié)調(diào)相關(guān)部門，共同推進(jìn)社區(qū)慢病管理工作。（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)1.承擔(dān)社區(qū)慢病患者的篩查、診斷、治療、隨訪和健康管理等工作。2.建立慢病患者健康檔案，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。3.開展慢病防治知識(shí)宣傳教育和健康指導(dǎo)。4.協(xié)助上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好慢病患者的雙向轉(zhuǎn)診工作。（三）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。2.接收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的慢病患者，并及時(shí)進(jìn)行治療。3.參與社區(qū)慢病防治知識(shí)宣傳教育和培訓(xùn)工作。（四）街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）1.組織轄區(qū)內(nèi)社區(qū)開展慢病管理工作。2.協(xié)調(diào)社區(qū)資源，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展慢病管理服務(wù)。3.配合衛(wèi)生健康部門做好慢病管理工作的宣傳和動(dòng)員。（五）社區(qū)居委會(huì)（村委會(huì)）1.協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展慢病患者信息收集、隨訪通知等工作。2.組織居民參與慢病防治知識(shí)宣傳教育活動(dòng)。3.關(guān)注轄區(qū)內(nèi)慢病患者的生活狀況，及時(shí)反饋相關(guān)信息。三、慢病篩查與診斷（一）篩查對象社區(qū)常住居民，重點(diǎn)是35歲及以上人群、高血壓患者、糖尿病患者、冠心病患者、腦卒中患者等慢病高危人群。（二）篩查內(nèi)容1.基本信息采集：包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.健康體檢：測量身高、體重、血壓、血糖、血脂等。3.慢病危險(xiǎn)因素調(diào)查：詢問吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況、家族病史等。（三）篩查方式1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在社區(qū)內(nèi)設(shè)立篩查點(diǎn)，定期開展集中篩查。2.結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，上門為居民提供篩查服務(wù)。3.利用社區(qū)活動(dòng)、健康講座等形式，宣傳慢病篩查知識(shí)，鼓勵(lì)居民主動(dòng)參與篩查。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家現(xiàn)行的慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對篩查出的疑似患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查和診斷。確診患者應(yīng)及時(shí)納入慢病管理。四、慢病管理服務(wù)（一）建立健康檔案為確診的慢病患者建立個(gè)人健康檔案，檔案內(nèi)容包括患者基本信息、慢病診斷、治療方案、隨訪記錄、健康體檢報(bào)告等。健康檔案實(shí)行電子化管理，方便查詢和共享。（二）隨訪管理1.隨訪頻率：根據(jù)慢病患者病情和風(fēng)險(xiǎn)程度，確定隨訪頻率。一般高血壓患者每3個(gè)月隨訪1次，糖尿病患者每3個(gè)月隨訪1次，冠心病患者每6個(gè)月隨訪1次，腦卒中患者每6個(gè)月隨訪1次。病情不穩(wěn)定的患者應(yīng)增加隨訪次數(shù)。2.隨訪內(nèi)容：了解患者病情變化、治療依從性、用藥情況、生活方式改善情況等，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)和建議。3.隨訪方式：可采用電話隨訪、門診隨訪、家庭訪視等方式。（三）健康指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，制定個(gè)性化的飲食方案，指導(dǎo)患者合理膳食，控制鹽、油、糖攝入。2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者身體狀況制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。3.用藥指導(dǎo)：告知患者正確的用藥方法、用藥劑量、用藥注意事項(xiàng)等，提高患者用藥依從性。4.心理指導(dǎo)：關(guān)注患者心理健康，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)患者的不良情緒，提高患者自我管理能力。（四）康復(fù)指導(dǎo)對患有肢體功能障礙、言語障礙等的慢病患者，提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。（五）并發(fā)癥管理1.定期對慢病患者進(jìn)行并發(fā)癥篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷并發(fā)癥。2.對于確診并發(fā)癥的患者，制定相應(yīng)的治療方案，加強(qiáng)隨訪管理，提高患者生存率和生活質(zhì)量。五、信息化管理（一）建立慢病管理信息系統(tǒng)1.依托武漢市全民健康信息平臺(tái)，建立全市統(tǒng)一的慢病管理信息系統(tǒng)。2.信息系統(tǒng)應(yīng)涵蓋慢病患者基本信息、健康檔案、隨訪記錄、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、用藥信息等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集、傳輸、存儲(chǔ)和共享。（二）信息系統(tǒng)功能1.患者管理功能：實(shí)現(xiàn)慢病患者信息的錄入、查詢、修改、刪除等操作。2.隨訪管理功能：自動(dòng)提醒隨訪人員按時(shí)進(jìn)行隨訪，記錄隨訪結(jié)果，生成隨訪報(bào)告。3.統(tǒng)計(jì)分析功能：對慢病管理數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為制定政策和決策提供依據(jù)。4.預(yù)警功能：對慢病患者病情變化、治療依從性等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)出預(yù)警信息。（三）信息安全管理1.建立健全慢病管理信息系統(tǒng)安全管理制度，加強(qiáng)信息安全防護(hù)。2.采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復(fù)等技術(shù)措施，保障患者信息安全。3.嚴(yán)格規(guī)范信息系統(tǒng)操作人員權(quán)限，防止信息泄露。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.衛(wèi)生健康部門定期組織社區(qū)慢病管理相關(guān)人員培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括慢病防治知識(shí)、管理技能、信息化應(yīng)用等。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對內(nèi)部工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。3.鼓勵(lì)參加國家和省級(jí)組織的慢病管理培訓(xùn)項(xiàng)目，不斷更新知識(shí)和技能。（二）考核1.衛(wèi)生健康部門制定社區(qū)慢病管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括慢病管理服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、信息系統(tǒng)應(yīng)用等方面。3.對考核結(jié)果優(yōu)秀的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對考核不合格的機(jī)構(gòu)進(jìn)行督促整改。七、保障措施（一）人員保障1.加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病管理專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，配備足夠數(shù)量的醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等。2.定期組織人員培訓(xùn)，提高專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力。3.鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展人員交流與合作，共享優(yōu)質(zhì)資源。（二）經(jīng)費(fèi)保障1.政府加大對社區(qū)慢病管理工作的投入，保障必要的工作經(jīng)費(fèi)。2.合理安排慢病管理項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，?？顚Ｓ?，提高經(jīng)費(fèi)使用效益。3.探索多元化籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與社區(qū)慢病管理。（三）物資保障1.配備必要的慢病管理設(shè)備和物資，如血壓計(jì)、血糖儀、體重秤、健康教育資料等。2.定期對設(shè)備和物資進(jìn)行維護(hù)和更新，確保正常使用。八、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生健康部門定期對社區(qū)慢病管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括工作開展情況、服務(wù)質(zhì)量、信息系統(tǒng)應(yīng)用等。2.建立健全監(jiān)督檢查機(jī)制，采取日常檢查、專項(xiàng)檢查、隨機(jī)抽查等方式，確保監(jiān)督檢查工作的有效性。（二）投訴舉報(bào)處理1.設(shè)立投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受居民對社區(qū)慢病管理工作的投訴舉報(bào)。2.對投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)調(diào)查處理，將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人，并