朝陽醫(yī)保醫(yī)師管理辦法一、總則（一）目的為加強朝陽區(qū)醫(yī)療保險醫(yī)師服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家和北京市有關(guān)醫(yī)療保險政策法規(guī)，結(jié)合朝陽區(qū)實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在朝陽區(qū)行政區(qū)域內(nèi)，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊后在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”）從事診療服務(wù)的醫(yī)師。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴格依據(jù)國家和地方醫(yī)療保險法律法規(guī)、政策規(guī)定，對醫(yī)保醫(yī)師進行監(jiān)督管理。2.規(guī)范服務(wù)原則：引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)?；稹?.動態(tài)考核原則：建立健全醫(yī)保醫(yī)師考核評價機制，實行動態(tài)管理，激勵醫(yī)保醫(yī)師不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。4.信息共享原則：加強醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的信息溝通與共享，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)情況。二、醫(yī)保醫(yī)師資格管理（一）資格申請1.擬申請成為醫(yī)保醫(yī)師的人員，應(yīng)向所在定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，并提交以下材料：《朝陽醫(yī)保醫(yī)師資格申請表》；醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件；個人身份證原件及復(fù)印件；定點醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)師在職證明。2.定點醫(yī)療機構(gòu)對申請材料進行初審，審核合格后報朝陽區(qū)醫(yī)療保險管理部門（以下簡稱“區(qū)醫(yī)保部門”）。（二）資格審核區(qū)醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)報送的申請材料進行審核，符合條件的，予以確認并發(fā)放《朝陽醫(yī)保醫(yī)師資格證書》。（三）資格變更與注銷1.醫(yī)保醫(yī)師因工作調(diào)動、退休等原因需要變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)在變更前15個工作日內(nèi)向原定點醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)醫(yī)保部門提出申請，辦理變更手續(xù)。2.醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，區(qū)醫(yī)保部門注銷其醫(yī)保醫(yī)師資格：死亡或者被宣告失蹤的；受刑事處罰的；受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的；連續(xù)兩年考核不合格的；法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。三、醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)規(guī)范（一）診療服務(wù)要求1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，按照規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目和標準為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。2.認真履行告知義務(wù)，向參保人員充分說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等情況，征得參保人員或其家屬同意并簽字確認。3.因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等。（二）醫(yī)保費用控制1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準，不得超目錄范圍用藥、診療和收費。2.控制醫(yī)療費用增長，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低參保人員個人負擔。對醫(yī)保費用較高的病例，應(yīng)及時分析原因，采取有效措施進行控制。（三）醫(yī)療文書書寫1.按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認真書寫門診病歷、住院病歷等醫(yī)療文書，做到書寫及時、準確、完整、規(guī)范。2.醫(yī)療文書應(yīng)如實記錄參保人員的病情、診斷、治療過程及醫(yī)療費用等信息，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療文書。（四）醫(yī)保信息系統(tǒng)使用1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)熟練掌握并正確使用醫(yī)保信息系統(tǒng)，及時準確錄入?yún)⒈Ｈ藛T的基本信息、診療信息、費用信息等。2.嚴格遵守醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理制度，不得泄露參保人員的個人信息和醫(yī)保信息。四、醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定區(qū)醫(yī)保部門會同相關(guān)部門制定醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)療保險政策法規(guī)：包括國家和北京市醫(yī)療保險法律法規(guī)、政策文件等。2.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范：如診療護理規(guī)范、臨床路徑、合理用藥指南等。3.醫(yī)保費用控制：醫(yī)保費用結(jié)算政策、醫(yī)保費用監(jiān)控與分析等。4.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作：醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能、使用方法及注意事項等。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織醫(yī)保醫(yī)師參加集中培訓(xùn)，邀請專家進行授課。2.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，開展在線培訓(xùn)課程，方便醫(yī)保醫(yī)師隨時學(xué)習(xí)。3.專題講座：針對醫(yī)保工作中的熱點難點問題，舉辦專題講座，進行深入講解。4.案例分析：通過分析醫(yī)保違規(guī)案例，提高醫(yī)保醫(yī)師的風(fēng)險意識和規(guī)范服務(wù)意識。（四）培訓(xùn)考核1.建立醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)考核制度，對參加培訓(xùn)的醫(yī)保醫(yī)師進行考核?？己藘?nèi)容包括培訓(xùn)課程學(xué)習(xí)情況、考試成績、實際操作能力等。2.考核合格的，發(fā)放培訓(xùn)合格證書；考核不合格的，應(yīng)參加補考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。五、醫(yī)保醫(yī)師考核與評價（一）考核組織區(qū)醫(yī)保部門負責組織實施醫(yī)保醫(yī)師考核工作，成立考核小組，成員包括醫(yī)保部門工作人員、定點醫(yī)療機構(gòu)管理人員、醫(yī)保專家等。（二）考核周期醫(yī)保醫(yī)師考核周期為每年一次，考核時間為每年的[具體考核時間區(qū)間]。（三）考核內(nèi)容1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：包括診斷準確性、治療合理性、治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率等。2.醫(yī)保費用控制：醫(yī)保費用增長率、醫(yī)保目錄內(nèi)費用占比、次均費用等。3.醫(yī)保政策執(zhí)行情況：是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，有無違規(guī)行為。4.醫(yī)療文書書寫質(zhì)量：病歷書寫規(guī)范、準確、完整情況。5.參保人員滿意度：參保人員對醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量的評價。（四）考核方式1.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：通過醫(yī)保信息系統(tǒng)、定點醫(yī)療機構(gòu)上報的數(shù)據(jù)等，對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保費用情況進行統(tǒng)計分析。2.現(xiàn)場檢查：考核小組對定點醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查，抽查醫(yī)保醫(yī)師的病歷、處方等醫(yī)療文書，核實醫(yī)療服務(wù)情況。3.問卷調(diào)查：向參保人員發(fā)放調(diào)查問卷，了解參保人員對醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)的滿意度。（五）考核評價結(jié)果1.考核評價結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。優(yōu)秀：考核得分在[優(yōu)秀分數(shù)區(qū)間]以上，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高，醫(yī)保費用控制良好，醫(yī)保政策執(zhí)行嚴格，醫(yī)療文書書寫規(guī)范，參保人員滿意度高。合格：考核得分在[合格分數(shù)區(qū)間]至[優(yōu)秀分數(shù)區(qū)間下限]之間，各項考核指標基本符合要求。不合格：考核得分在[合格分數(shù)區(qū)間下限]以下，存在嚴重違反醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)保費用控制不力等問題。2.考核評價結(jié)果將在朝陽區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構(gòu)進行公示，接受社會監(jiān)督。（六）結(jié)果應(yīng)用1.對考核評價為優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，給予表彰和獎勵，在醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)、進修等方面予以優(yōu)先安排。2.對考核評價為合格的醫(yī)保醫(yī)師，進行提醒談話，督促其改進工作。3.對考核評價為不合格的醫(yī)保醫(yī)師，暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格[X]個月，暫停期間不得為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。暫停期滿后，經(jīng)補考或再次培訓(xùn)考核合格的，恢復(fù)其醫(yī)保醫(yī)師資格；仍不合格的，注銷其醫(yī)保醫(yī)師資格。六、醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督管理（一）日常監(jiān)督1.區(qū)醫(yī)保部門定期對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費用控制等。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，加強對醫(yī)保醫(yī)師的日常管理和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。（二）投訴舉報處理1.設(shè)立醫(yī)保醫(yī)師投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員、社會各界對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為的投訴舉報。2.對投訴舉報事項進行調(diào)查核實，經(jīng)查實存在違規(guī)行為的，按照本辦法及相關(guān)規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報人。（三）違規(guī)行為處理1.醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，區(qū)醫(yī)保部門視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保醫(yī)師資格[X]個月至[X]年、注銷醫(yī)保醫(yī)師資格等處理，并追回違規(guī)費用，按照違規(guī)金額的[X]倍處以罰款：分解住院、掛床住院的；偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療文書的；超目錄范圍用藥、診療和收費的；誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金的；其他違反醫(yī)療