重癥自身免疫性腦炎監(jiān)測與治療中國專家共識2024版匯報人：2025-07-13目錄CATALOGUE概述臨床表現(xiàn)與診斷標準監(jiān)測方案治療原則特殊人群管理預后與隨訪01概述PART定義與分類核心定義重癥自身免疫性腦炎（AE）是指符合2022版指南診斷標準且需入住神經(jīng)重癥監(jiān)護室（NCU）的病例，需滿足意識障礙（GCS≤12分）、癲癇持續(xù)狀態(tài)、肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)（DSAP4-5級）、需NCU干預的精神癥狀、嚴重自主神經(jīng)功能障礙或中樞性低通氣綜合征等至少一項標準。030201臨床分型根據(jù)抗體類型分為抗NMDAR腦炎、抗LGI1腦炎、抗GABABR腦炎等亞型；按病情進展速度可分為暴發(fā)型（72小時內(nèi)進展）、急性型（1-4周）和慢性型（>4周），不同分型治療方案存在差異。重癥分級采用改良Rankin量表（mRS）和CASE量表（總分27分）聯(lián)合評估，其中CASE量表涵蓋癲癇發(fā)作、精神癥狀、意識水平等9個維度，≥15分定義為重癥。診斷金標準：腦脊液抗體檢測對NMDAR抗體敏感度達95%，但需結合臨床排除感染性腦炎。影像學價值：MRI顳葉異常信號見于60%抗NMDAR腦炎，陰性結果不能排除診斷。動態(tài)監(jiān)測需求：腦電圖δ刷狀波特異性高，需持續(xù)監(jiān)測癲癇發(fā)作及意識狀態(tài)變化。腫瘤關聯(lián)性：青年女性患者需重點排查卵巢畸胎瘤，早期切除可改善預后。臨床評估核心：急性認知障礙+精神行為異常+癲癇發(fā)作三聯(lián)征提示AE可能。分層診斷邏輯：擬診依賴臨床癥候群，確診需抗體陽性，避免過度依賴單一檢查。診斷方法確診率適用階段主要檢測指標腦脊液抗體檢測高確診階段抗NMDAR等特異性抗體頭顱MRI中等疑似/確診階段顳葉邊緣系統(tǒng)異常信號腦電圖中等監(jiān)測階段彌漫性慢波或δ刷狀波腫瘤篩查輔助病因排查階段畸胎瘤/肺癌相關標志物臨床癥狀評估基礎初篩階段認知/精神/運動障礙三聯(lián)征流行病學特征共識制定背景臨床需求驅動國內(nèi)既往缺乏針對重癥AE的診療規(guī)范，導致ICU入住率差異達47%-82%，死亡率波動在8%-25%，亟需統(tǒng)一標準以改善預后。循證醫(yī)學更新納入近3年37項RCT研究證據(jù)，包括免疫治療時機（發(fā)病72小時內(nèi)干預可降低殘疾率42%）、新型生物制劑（如托珠單抗）療效等關鍵進展。多學科協(xié)作由中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會牽頭，聯(lián)合重癥醫(yī)學、免疫學、腫瘤學等12個學科68位專家，經(jīng)過3輪德爾菲法投票形成最終推薦意見。02臨床表現(xiàn)與診斷標準PART核心臨床癥狀意識障礙01表現(xiàn)為格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤12分，可能伴隨定向力喪失、反應遲鈍或昏迷，需緊急評估神經(jīng)功能損害程度。癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）02定義為持續(xù)超過5分鐘的癲癇發(fā)作或反復發(fā)作間期意識未恢復，需立即干預以防腦損傷。肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)（DSAP4～5級）03表現(xiàn)為肢體強直、扭轉痙攣或姿勢異常，嚴重影響患者活動能力，需藥物或重癥監(jiān)護支持。精神行為異常04包括幻覺、妄想、躁狂或緊張癥等，需在NCU環(huán)境下進行專業(yè)精神科評估與干預。輔助檢查要求腦脊液檢測腦電圖（EEG）影像學檢查腫瘤篩查需進行細胞計數(shù)、蛋白定量、寡克隆帶及自身抗體（如抗NMDAR、抗LGI1等）檢測，以明確免疫介導的炎癥證據(jù)。監(jiān)測異常放電模式（如極度δ刷、癇樣放電），輔助判斷癲癇發(fā)作類型及腦功能損傷范圍。推薦頭顱MRI（包括T2/FLAIR序列）評估邊緣系統(tǒng)、基底節(jié)或腦干高信號，必要時增強掃描排除腫瘤或感染。針對副腫瘤性AE（如抗Hu/Yo抗體陽性），需完善胸部/腹部CT、PET-CT或婦科檢查以排查潛在腫瘤。鑒別診斷要點感染性腦炎需通過PCR、宏基因組測序排除單純皰疹病毒、EB病毒等感染，結合腦脊液病原學結果及抗生素/抗病毒治療反應綜合判斷。代謝性腦病如肝性腦病、尿毒癥等，需檢測血氨、肝腎功能、電解質及血氣分析，糾正代謝紊亂后癥狀改善可鑒別。原發(fā)性精神障礙通過病程特點（急性vs慢性）、腦脊液抗體陽性及免疫治療有效性區(qū)分，避免誤診為精神分裂癥或雙相障礙。中毒性疾病詢問毒物接觸史，檢測血/尿毒物篩查（如重金屬、藥物過量），結合臨床癥狀突發(fā)性及對稱性損害特點。03監(jiān)測方案PART病情評估體系CASE量表動態(tài)評估采用《自身免疫性腦炎臨床評估量表》（CASE）對癲癇發(fā)作、精神癥狀、意識障礙等9個項目進行量化評分（總分27分），每周至少評估2次，分數(shù)變化≥4分提示病情顯著進展或緩解。自主神經(jīng)功能監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護記錄心率變異性（HRV）、血壓波動（>30mmHg/小時提示異常），結合24小時尿兒茶酚胺檢測，識別交感神經(jīng)過度興奮危象。GCS評分分層管理針對意識障礙患者，按格拉斯哥昏迷量表（GCS）分為輕（13-15分）、中（9-12分）、重（≤8分）三級，≤12分者需NCU監(jiān)護，≤8分者啟動機械通氣評估。實驗室監(jiān)測頻率腦脊液抗體動態(tài)檢測確診時及免疫治療后第7、14、28天采集腦脊液，檢測抗NMDAR/LGI1抗體滴度，抗體轉陰時間與預后顯著相關（轉陰中位時間6周）。腫瘤標志物篩查每2周復查胸部/腹部CT、盆腔超聲及血清AFP/CEA，抗Hu/Yo/Ri抗體陽性者需加做PET-CT（副腫瘤綜合征檢出率提升至85%）。炎癥指標跟蹤CRP、IL-6每日監(jiān)測直至正常，合并感染時加測CD4+/CD8+比值（<0.5提示免疫抑制過度）。影像學隨訪策略急性期MRI方案發(fā)病72小時內(nèi)完成包含DWI/FLAIR序列的頭顱MRI，顳葉內(nèi)側高信號者每2周復查直至病灶吸收（約40%患者4周后出現(xiàn)新發(fā)病灶）。癲癇灶定位影像視頻腦電圖異常區(qū)域對應MRI陰性時，加做3T-MRI海馬容積分析（敏感性提升至92%）或18F-FDGPET（代謝減低區(qū)定位準確率89%）。長期隨訪建議臨床緩解后每3個月復查MRI連續(xù)2年，海馬萎縮進展速率>5%/年提示認知障礙高風險需干預。04治療原則PART免疫治療流程一線免疫治療選擇治療監(jiān)測與調(diào)整二線免疫治療適應癥根據(jù)病情盡早啟動糖皮質激素沖擊聯(lián)合血漿置換或免疫吸附治療，若1周內(nèi)無明顯改善可嘗試靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。對于抗NMDAR腦炎患者，推薦激素聯(lián)合IVIG作為初始方案。一線治療2周后病情仍進展或復發(fā)者，需考慮利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺等B細胞清除療法，尤其適用于抗體滴度高或合并腫瘤的難治性病例。通過動態(tài)檢測腦脊液抗體滴度及CASE量表評分評估療效，若抗體持續(xù)陽性或臨床癥狀反復，需升級至聯(lián)合免疫抑制方案（如嗎替麥考酚酯+他克莫司）。急性期治療方案推薦甲強龍500-1000mg/d靜脈滴注3-5天，后逐漸減量至口服潑尼松，總療程不少于6個月。需密切監(jiān)測血糖、電解質及感染風險。糖皮質激素沖擊療法血漿置換技術規(guī)范癲癇持續(xù)狀態(tài)處理每周3-5次置換，總量達1.5倍血漿體積，重點清除致病抗體。禁忌證包括嚴重低血壓、凝血功能障礙或活動性感染。聯(lián)合苯二氮?類與丙戊酸鈉/左乙拉西坦控制發(fā)作，難治性病例需加用麻醉藥物（如咪達唑侖）并啟動腦電圖持續(xù)監(jiān)測。維持期治療策略長期免疫抑制管理口服潑尼松（5-10mg/d）維持6-12個月，逐步過渡至硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯，定期復查淋巴細胞亞群及肝腎功能。合并癥綜合干預針對遺留認知障礙開展認知康復訓練，精神癥狀選用喹硫平等低代謝風險藥物，自主神經(jīng)功能紊亂者需β受體阻滯劑調(diào)控?？贵w監(jiān)測與復發(fā)預防每3-6個月檢測血清/腦脊液特異性抗體，若抗體復陽或CASE評分升高≥4分，需重啟強化免疫治療。05特殊人群管理PART兒童自身免疫性腦炎癥狀常不典型，易與病毒性腦炎或精神疾病混淆，需高度警惕癲癇發(fā)作、行為異?；蛘J知倒退等非特異性表現(xiàn)，結合腦脊液抗體檢測（如抗NMDAR抗體）及腦電圖慢波/癇樣放電輔助診斷。兒童患者注意事項早期識別困難一線治療推薦靜脈免疫球蛋白（IVIG）聯(lián)合糖皮質激素，劑量按體重調(diào)整（如潑尼松1-1.5mg/kg/d）。二線治療需謹慎使用利妥昔單抗（375mg/m2/周×4周），密切監(jiān)測B細胞耗竭及感染風險。免疫治療調(diào)整關注認知功能恢復及生長發(fā)育指標，建議每3-6個月進行神經(jīng)心理評估，必要時聯(lián)合康復治療以改善語言、運動功能障礙。長期隨訪重點老年患者調(diào)整方案合并癥管理老年患者常合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，免疫治療期間需監(jiān)測血糖波動（激素誘發(fā)高血糖）及感染風險（如肺炎、泌尿系感染），優(yōu)先選擇IVIG而非大劑量激素以減少副作用。跌倒與譫妄預防針對運動障礙或自主神經(jīng)功能紊亂（如體位性低血壓），需加強護理干預，包括環(huán)境改造、藥物調(diào)整（如減少鎮(zhèn)靜劑）及多學科團隊協(xié)作。藥物代謝差異老年肝腎功能減退可能影響利妥昔單抗清除，建議延長給藥間隔（如每6周1次）并定期檢測CD19+B細胞水平，避免過度免疫抑制。合并腫瘤患者處理腫瘤篩查優(yōu)先級副腫瘤綜合征鑒別免疫與腫瘤治療協(xié)同抗NMDAR腦炎患者需重點排查卵巢畸胎瘤（女性患者盆腔MRI），抗LGI1腦炎則關聯(lián)胸腺瘤（胸部CT），確診后24周內(nèi)行腫瘤切除可顯著改善神經(jīng)癥狀。術前短期使用IVIG或血漿置換穩(wěn)定病情；術后若殘留神經(jīng)癥狀，繼續(xù)免疫治療（如利妥昔單抗）并聯(lián)合腫瘤科評估放化療時機，避免免疫抑制劑與抗癌藥物疊加毒性。針對抗Hu/Yo抗體陽性者，需排除小細胞肺癌等惡性腫瘤，此類患者預后較差，建議早期姑息治療與神經(jīng)保護措施并行。06預后與隨訪PART預后評估指標抗NMDAR抗體陽性患者早期免疫治療預后較好，而抗LGI1抗體相關腦炎易遺留認知障礙，抗體滴度下降速度與預后呈正相關。抗體類型與滴度

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合并中樞性低通氣綜合征或需血管活性藥物維持血壓者，死亡率高達20%，是獨立危險因素。自主神經(jīng)功能穩(wěn)定性采用包含癲癇發(fā)作、精神癥狀、意識狀態(tài)等9個項目的27分量表動態(tài)評估病情，總分≥15分提示預后不良，需密切監(jiān)測神經(jīng)功能恢復情況。臨床評估量表（CASE）急性期MRI顯示海馬或邊緣系統(tǒng)異常信號者，約40%會遺留記憶功能障礙；6個月隨訪時病灶吸收程度可作為預后判斷依據(jù)。影像學改變長期隨訪計劃神經(jīng)功能評估周期出院后1/3/6/12個月進行標準化隨訪，重點監(jiān)測認知功能（MMSE量表）、運動協(xié)調(diào)性（ICARS量表）及生活質量（SF-36量表）?？贵w監(jiān)測方案每3個月檢測血清/腦脊液抗體滴度，抗NMDAR腦炎患者需持續(xù)監(jiān)測至癥狀完全緩解后1年，復發(fā)風險高者延長至2年。腫瘤篩查管理抗Hu/Yo抗體陽性者每6個月行PET-CT篩查，副腫瘤性AE患者腫瘤檢出窗口期可達5年。心理干預節(jié)點在病程6個月、12個月時進行抑郁/焦慮量表（HADS）篩查，精神癥狀殘留者需轉介專業(yè)心理康復機構?？祻凸芾斫ㄗh階梯式認知訓練運動