病歷書(shū)寫(xiě)試題及答案一、臨床資料患者，男性，58歲，漢族，退休教師，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰6天，加重伴氣促2天”于2023年10月15日14:30步行入院?，F(xiàn)病史：患者6天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)盜汗；同時(shí)出現(xiàn)咳嗽，初為干咳，2天后轉(zhuǎn)為咳黃色膿痰，量約30ml/日，不易咳出，偶有痰中帶少量血絲（約2次）。無(wú)明顯胸痛，無(wú)放射痛。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”（0.3gbid）后體溫可降至37.8℃左右，但4-6小時(shí)后復(fù)升。3天前于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，查血常規(guī)示“白細(xì)胞14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%”，予“頭孢呋辛酯片0.25gbid”口服抗感染，“氨溴索片30mgtid”祛痰治療。用藥后體溫峰值降至38.5℃，但咳嗽、咳痰無(wú)明顯緩解。2天前患者活動(dòng)后出現(xiàn)氣促（如爬2層樓梯即感明顯胸悶、氣促），休息5-10分鐘可緩解，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)端坐呼吸。今日晨起氣促加重，靜息狀態(tài)下亦感呼吸費(fèi)力，伴心悸，無(wú)胸痛、暈厥，無(wú)下肢水腫，遂來(lái)我院急診。急診查胸片示“右下肺大片狀致密影”，血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.45，PaO?62mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??26mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞91%，C反應(yīng)蛋白（CRP）128mg/L；急診以“社區(qū)獲得性肺炎（重癥？）”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲差，睡眠欠佳，小便正常，大便2日未解（平素1次/日，成形），體重?zé)o明顯變化。既往史：高血壓病史8年，最高血壓165/95mmHg，規(guī)律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血壓控制在130-140/70-80mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍片0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-10mmol/L；否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎、肺結(jié)核病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史；吸煙30年，20支/日，未戒；飲酒30年，白酒約100ml/日（折合乙醇量約40g），未戒；否認(rèn)粉塵、毒物接觸史；已婚，育1子1女，配偶及子女體健。家族史：父親因“腦梗死”去世（78歲），母親因“糖尿病”去世（82歲）；否認(rèn)家族性遺傳病史及腫瘤病史。體格檢查：T38.9℃，P112次/分，R26次/分，BP145/85mmHg，SpO?（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）92%。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，半臥位，呼吸急促；全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；口唇輕度發(fā)紺，咽部充血，扁桃體無(wú)腫大；頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱（以右下肺為著），觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，右下肺叩診濁音，聽(tīng)診右下肺呼吸音減弱，可聞及濕性啰音及支氣管呼吸音，余肺野呼吸音粗，未聞及干啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音3次/分；雙下肢無(wú)水腫；四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。輔助檢查（急診）：-血常規(guī)（2023-10-1512:30）：WBC16.8×10?/L，N%91%，L%7%，Hb135g/L，PLT285×10?/L。-CRP128mg/L（正常＜10mg/L），降鈣素原（PCT）2.1ng/ml（正常＜0.5ng/ml）。-動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.45，PaO?62mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?89%，HCO??26mmol/L，BE+1mmol/L。-胸部正位片（2023-10-1512:40）：右下肺可見(jiàn)大片狀致密影，邊界模糊，未見(jiàn)空洞及液平，余肺野清晰，心影大小正常，雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。-心電圖（2023-10-1512:50）：竇性心動(dòng)過(guò)速（110次/分），未見(jiàn)ST-T段異常。-隨機(jī)血糖（2023-10-1513:00）：9.8mmol/L（未使用降糖藥）。二、試題要求根據(jù)以上臨床資料，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成一份完整的入院記錄（含主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃）。病歷書(shū)寫(xiě)答案入院記錄姓名：XXX性別：男年齡：58歲民族：漢族婚姻狀況：已婚職業(yè)：退休教師出生地：XX省XX市現(xiàn)住址：XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)入院日期：2023年10月15日14:30記錄日期：2023年10月15日15:00病史陳述者：患者本人（可靠）主訴：發(fā)熱伴咳嗽、咳痰6天，加重伴氣促2天?，F(xiàn)病史：患者6天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫38.5℃，2小時(shí)內(nèi)升至39.2℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)盜汗；同時(shí)出現(xiàn)干咳，2天后咳嗽加重，咳黃色膿痰，量約30ml/日，痰黏稠不易咳出，偶有痰中帶少量血絲（共2次，每次約1-2ml），無(wú)鐵銹色痰。無(wú)胸痛、肩背部放射痛，無(wú)咯血。自行口服“布洛芬緩釋膠囊0.3gbid”后體溫可降至37.8℃，但4-6小時(shí)后復(fù)升，每日發(fā)熱2-3次，熱型不規(guī)則。3天前至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，予“頭孢呋辛酯片0.25gbid”抗感染、“氨溴索片30mgtid”祛痰治療。用藥后體溫峰值降至38.5℃，但咳嗽、咳痰無(wú)緩解。2天前出現(xiàn)活動(dòng)后氣促（爬2層樓梯即感胸悶、氣促），休息5-10分鐘可緩解，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。今日晨起氣促加重，靜息狀態(tài)下仍感呼吸費(fèi)力，伴心悸，無(wú)胸痛、黑矇、暈厥，無(wú)下肢水腫。急診查胸片示“右下肺大片狀致密影”，血?dú)夥治觯ㄎ次酰篜aO?62mmHg，SaO?89%；血常規(guī)：WBC16.8×10?/L，N%91%，CRP128mg/L；以“社區(qū)獲得性肺炎”收入院。發(fā)病以來(lái)，精神、食欲差，睡眠欠佳，小便正常，大便2日未解（平素1次/日，成形軟便），體重?zé)o明顯變化。既往史：高血壓病史8年，最高血壓165/95mmHg，規(guī)律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血壓控制于130-140/70-80mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍片0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-10mmol/L；否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史：生于XX省XX市，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史；吸煙30年，20支/日，未戒；飲酒30年，白酒約100ml/日（折合乙醇量約40g/日），未戒；否認(rèn)粉塵、放射性物質(zhì)及有毒化學(xué)品接觸史；退休前為教師，工作環(huán)境良好；已婚，育1子1女，配偶及子女體健。家族史：父親78歲因“腦梗死”去世，母親82歲因“2型糖尿病”去世；否認(rèn)家族性遺傳性疾?。ㄈ缪巡?、多囊腎）及腫瘤病史。體格檢查：T38.9℃，P112次/分，R26次/分，BP145/85mmHg，SpO?（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）92%。一般情況：急性病容，神志清楚，精神萎靡，半臥位，呼吸急促，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性正常；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻；眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；耳鼻無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛；口唇輕度發(fā)紺，咽部充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱（右下肺為著），肋間隙無(wú)增寬或變窄；觸覺(jué)語(yǔ)顫右下肺增強(qiáng)，余肺正常；右下肺叩診濁音，其余肺野叩診清音；聽(tīng)診右下肺呼吸音減弱，可聞及濕性啰音及支氣管呼吸音，左肺及右上肺呼吸音粗，未聞及干啰音；語(yǔ)音共振右下肺增強(qiáng)。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，范圍約2.0cm2；心界無(wú)擴(kuò)大；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張；全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征（-）；肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛；移動(dòng)性濁音（-）；腸鳴音3次/分，無(wú)亢進(jìn)或減弱。脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如；四肢無(wú)水腫，肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在（肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射++），病理反射未引出（巴賓斯基征、奧本海姆征均-）。輔助檢查：-血常規(guī)（2023-10-1512:30，本院急診）：WBC16.8×10?/L，N%91%（中性粒細(xì)胞絕對(duì)值15.3×10?/L），L%7%，Hb135g/L，PLT285×10?/L。-炎癥指標(biāo)（2023-10-1512:30，本院急診）：CRP128mg/L，PCT2.1ng/ml。-動(dòng)脈血?dú)夥治觯?023-10-1512:35，未吸氧）：pH7.45，PaO?62mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?89%，HCO??26mmol/L，BE+1mmol/L。-胸部正位片（2023-10-1512:40，本院急診）：右下肺可見(jiàn)大片狀致密影，邊界模糊，密度均勻，未見(jiàn)空洞及液平，余肺野清晰，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。-心電圖（2023-10-1512:50，本院急診）：竇性心動(dòng)過(guò)速（110次/分），各導(dǎo)聯(lián)ST段無(wú)偏移，T波無(wú)倒置。-隨機(jī)血糖（2023-10-1513:00，本院急診）：9.8mmol/L。初步診斷：1.社區(qū)獲得性肺炎（重癥？）依據(jù)：①老年男性，急性起病，發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，氣促進(jìn)行性加重；②查體右下肺實(shí)變體征（語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、支氣管呼吸音及濕啰音）；③血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高，CRP、PCT明顯升高；④胸片示右下肺大片狀致密影；⑤血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO?62mmHg＜70mmHg）。需結(jié)合CURB-65評(píng)分進(jìn)一步評(píng)估嚴(yán)重程度（意識(shí)清楚（C=0）、尿素氮未查（U=？）、呼吸頻率26次/分（R=1）、血壓145/85mmHg（B=0）、年齡58歲（65=0），目前評(píng)分≤1分，但需監(jiān)測(cè)病情變化）。2.高血壓病2級(jí)（中危）依據(jù)：既往高血壓病史8年，最高血壓165/95mmHg（2級(jí)），規(guī)律服藥后血壓控制可，無(wú)靶器官損害證據(jù)。3.2型糖尿病依據(jù)：既往糖尿病病史5年，口服二甲雙胍治療，隨機(jī)血糖9.8mmol/L（未用降糖藥時(shí)）。鑒別診斷：1.肺結(jié)核：患者有發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血，需鑒別。但肺結(jié)核多為低熱、盜汗、乏力，病程較長(zhǎng)，痰量少，胸片多位于肺尖或上葉后段，可有空洞或播散灶。本例為高熱、膿痰，胸片示右下肺大片實(shí)變，CRP、PCT顯著升高，不符合結(jié)核特點(diǎn)，需完善痰抗酸桿菌涂片、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）進(jìn)一步排除。2.肺癌伴阻塞性肺炎：患者有長(zhǎng)期吸煙史（30年×20支/日），需警惕。肺癌多表現(xiàn)為刺激性干咳、痰中帶血，可伴體重下降，胸片可見(jiàn)團(tuán)塊影或阻塞性肺不張（可見(jiàn)“截?cái)嗾鳌保?。本例胸片為大片?shí)變影，無(wú)占位效應(yīng)，且起病急、炎癥指標(biāo)顯著升高，暫不支持，需完善胸部CT、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CYFRA21-1）、痰脫落細(xì)胞檢查鑒別。3.肺膿腫：患者咳膿痰，需鑒別。肺膿腫起病急，高熱、咳大量膿臭痰（＞50ml/日），胸片可見(jiàn)空洞及液平。本例痰量30ml/日，無(wú)臭味，胸片未見(jiàn)空洞，不支持，需動(dòng)態(tài)觀察胸片變化及痰培養(yǎng)結(jié)果。4.急性左心衰竭：患者有氣促、心悸，需鑒別。急性左心衰多有冠心病、高血壓性心臟病史，表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音，心臟擴(kuò)大，奔馬律。本例無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)粉紅色泡沫痰，心臟查體無(wú)擴(kuò)大及雜音，BNP正常（未查，需完善），不支持。診療計(jì)劃：1.一般治療：-一級(jí)護(hù)理，半臥位，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（2-3L/min），監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、R、BP、SpO?q2h），記錄24小時(shí)出入量。-糖尿病飲食（控制碳水化合物攝入，監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整降糖方案）。2.抗感染治療：-社區(qū)獲得性肺炎（CAP）經(jīng)驗(yàn)性治療：患者為老年，有基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。?，屬于CAP中危組（CURB-65評(píng)分≤1分，但存在糖尿病等危險(xiǎn)因素），需覆蓋非典型病原體及耐藥肺炎鏈球菌。選擇“注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5gq8hivgtt”聯(lián)合“注射用阿奇霉素0.5gqdivgtt”（覆蓋革蘭陰性桿菌、肺炎鏈球菌及非典型病原體）。-完善病原學(xué)檢查：立即留取痰標(biāo)本（深部咳痰，3次）行痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏；抽血行血培養(yǎng)（2套，間隔1小時(shí)）、肺炎支原體/衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗原檢測(cè)；必要時(shí)行支氣管肺泡灌洗（如治療48小時(shí)無(wú)改善）。3.對(duì)癥支持治療：-退熱：體溫＞38.5℃時(shí)予“對(duì)乙酰氨基酚片0.5gpo”（避免大量出汗加重脫水），物理降溫（溫水擦?。?。-祛痰：“鹽酸氨溴索注射液30mgbidiv”聯(lián)合“吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mlbid霧化吸入”，促進(jìn)排痰。-平喘：若氣促明顯，加用“硫酸特布他林霧化液5mg+布地奈