中藥熱奄包熱敷患側，

中藥口服，

甲氨蝶呤60mg肌注。11-21：醫(yī)囑予護肝治療。1.焦慮：與擔心治療方案失敗有關2.潛在并發(fā)癥：失血性休克3.知識缺乏：與對疾病知識不了解有關護理問題定義：正常妊娠時，受精卵

著床于子宮體腔內(nèi)膜。受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。異位妊娠發(fā)生部位以輸卵管最為常見，約占95％以上，

其他部位約卵巢，腹腔，闊韌帶，子宮頸，宮角等。在輸卵管妊娠中，發(fā)生部位又以壺腹部最多，約占78%

,

其次為峽部，傘部，間質(zhì)部少見疾病介紹疾病介紹病因?1.慢性輸卵管炎是輸卵管妊娠最常見的因素。?2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常?3.受精卵游走?4.避孕失敗包括宮內(nèi)節(jié)育?5.輔助生殖技術?6.其他

腫瘤壓迫輸卵管病理1.輸卵管妊娠的轉歸：輸卵管管腔狹小，管壁薄，粘膜蛻膜變不良，不能適應胚胎，

胎兒的生長發(fā)育，當輸卵管妊娠發(fā)展到一定程度時，可引起以下結局輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有時出血停止,癥狀輕，未及時

診治，但此后反復出血，

胚胎死亡，絨毛退化，

胚囊吸收或機化，積聚在盆腔的血

塊機化變硬，與周圍組織粘

連成包塊,形成陳舊性宮外孕。輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后,

偶有胚囊從輸卵管排出

后仍存活，絨毛組織種植

于腹腔臟器、大網(wǎng)膜等處,

吸收營養(yǎng)，繼續(xù)生長發(fā)

育,形成繼發(fā)性腹腔妊娠。多見于輸卵管壺腹部妊娠，常發(fā)生在妊娠8-12

周，

由于蛻膜形成不完

善，發(fā)育中的囊胚常向

管腔突出，最終突破包

膜而出血多見于輸卵管峽部的妊娠，常發(fā)生在妊娠6周

左右，胚囊絨毛侵蝕管

壁肌層，漿膜層，直至

穿破管壁全層，形成輸

卵管妊娠破裂繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕停經(jīng)：多數(shù)輸卵管妊娠的患者在發(fā)病前有6-8周短期停經(jīng)史腹痛：是輸卵管妊娠最常見的癥狀，其發(fā)生率在90％以上陰道流血：多見停經(jīng)后陰道少量流血，色暗紅，淋漓不盡，持續(xù)性或間斷性，可伴有蛻膜碎片排出。偶有大量陰道流血暈厥與休克：當輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，由于腹腔內(nèi)出血和劇烈疼痛，部分患者很快處于休克狀態(tài)腹部包塊：約1/3-1/2,患者可捫及盆腔包塊，位于子宮一側或后方，其大小形狀和質(zhì)地常有變化，邊界多不清楚，伴有壓痛和觸痛臨床表現(xiàn)異位妊娠三聯(lián)征：停經(jīng)，

腹痛，

陰道流血一般情況：可呈貧血貌。

大量出血者

，

可出現(xiàn)面色蒼白脈搏細弱、

血壓下降等

休克體征。腹部檢查：下腹部有壓痛、

反跳痛肌緊

張，以患側為著。婦科檢查：陰道內(nèi)見來自宮腔的少量血

液。

陰道后穹隆飽滿，有觸痛，將宮頸

輕輕上抬，加重對腹膜刺激，引起劇烈

腹痛，宮頸舉痛是輸卵管妊娠的主要體征之一。lll輸卵管妊娠的診斷——B超檢查ACOG指南建議，

任何性生活活躍的育齡期婦女一旦出

B超檢查現(xiàn)腹痛或者陰道流血即應進行妊娠篩查，無論是否有避孕措施。有明確異位妊娠高危因素的孕婦，

即使沒有癥狀，也應該進行篩查評估以排除異位妊娠。超聲檢查對異位妊娠診斷必不可少，還有助于明確異位妊娠部位和大小。

經(jīng)陰道超聲檢查是可疑異位妊娠患者首選的診斷方法(C級證據(jù))。輸卵管妊娠的診斷——hcg測定單獨的血hCG測定不能用于異位妊娠的診斷，

應結合患

者的病史、癥狀和超聲檢查協(xié)助診斷(B級證據(jù))。臨床疑似為異常妊娠者，推薦第1次血hCG測定

后間48h重復血hCG測定。2018年ACOG指南認為，提示有活力的宮內(nèi)妊娠的血hCG最低增幅應謹慎看待（可能有的正常宮內(nèi)妊娠增幅更慢

),

且最低增幅取決于初始血hCG水平。

初始血hCG低于

1500U/

L，則間隔48h血hCG水平增幅為49%；初始血hCG處于1500~3000U/

L者增幅為40%；

超過3000U/

L者增幅為

33%。（增長曲線漸緩）1.輸卵管切除術2.保守性手術1.化學藥物治療2.

中醫(yī)治療處理原則以手術治療為主，保守治療為輔手術治療輸卵管妊娠的主要治療方法期待療法藥物治療處理原則1.期待療法期待治療期待治療適用于出血少、疼痛輕;隨訪便捷可靠;無輸卵管妊娠破裂征象;血β-HCG低于100/持續(xù)下

降;輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或

未探及;腹腔無出血的患者。

治療過

程中，

嚴密觀察，定期隨訪。保守治療2.藥物治療(1)化學藥物治療:常用藥物為甲氨蝶呤(MTX),可全身用藥，常用劑量為0.4mg/(kg*d),肌注，

5天為一療程。單劑量：50

mg

/

m2單次肌內(nèi)注射，D4、D7測定hCG，

降幅

＞15%，則每周測hCG直至正常。

降幅

＜15%，再給藥一次，復查hCG。兩次給藥未下降，考慮手術。也可局部用藥，在B超或腹腔鏡輔助下穿刺輸卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后將藥物注人其中。適用于早期輸卵管妊娠、未發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、無明顯內(nèi)出血，要求保留生育功能者。

保守治療保守治療——MTX甲氨蝶呤（methotrexate,

MTX)的化學結構與葉酸相似,對二氫葉酸還原酶具有強大而持久的抑制作用，它與該酶的結合力比葉酸大106倍，呈競爭性抑制作用，導致DNA合成障礙。甲氨蝶呤也可阻止嘌呤核苷酸的合成，故能干擾蛋白質(zhì)的合

成。MTX是治療輸卵管妊娠最常用的藥物。MTX除了肌注用藥外，沒有其他推薦的替代治療方案。使用前必需確診異位妊娠和排除了宮內(nèi)妊娠。保守治療——MTX

禁忌癥

①

生命體征不穩(wěn)定②

異位妊娠破裂③

妊娠囊直徑>4cm或>3.5cm

伴胎心搏動④

藥物過敏、慢性肝、血液系統(tǒng)

適應癥

①無藥物治療的禁忌證

;②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn).③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm

;④血hCG<2000IU/L

;⑤無明顯內(nèi)出血甲氨蝶呤MTX疾病、活動性肺部疾病、免疫缺陷、消化性潰瘍等。保守治療

——MTX?MTX治療失敗預測指標：治療前高血hCG水平；血hCG水平快速上升（間隔48h上升超過50%）；胚胎過大或生長快速（如出現(xiàn)心管搏動）。?藥物治療后需連續(xù)監(jiān)測血hCG水平，hCG下降至正常水平需要

2~4周，最長8周。?建議患者在治療期間避免服用降低MTX療效的食品及藥物（葉

酸補充劑、含有葉酸的食品和非甾體抗炎藥）。?有限的證據(jù)表明，MTX暴露后短期內(nèi)妊娠不增加胎兒畸形、早期妊娠流產(chǎn)發(fā)生率。專家建議，女性在MTX治療的最后1次劑量后至少

3個月再妊娠。MTX治療相關事項保守治療

——MTX(2)中醫(yī)治療:原則是活血化瘀、止血消癥,

既可保留患側輸卵管，又可治療局部炎癥和

粘連，促進輸卵管功能的恢復。熱奄包：敷于患側一小時，通過活血化瘀的原

理，讓輸卵管淤血消散。成分以藏紅花為主的多種中草藥保守治療過程中嚴密觀察癥狀體征變化，HCG及B超監(jiān)測，必要時改手術治療保守治療實驗結果表示：對異位妊娠患者

采用甲氨喋呤聯(lián)合四氫葉酸治療

臨床治療效果明顯好，縮短患者

的住院時間短，不僅能夠減小體

內(nèi)包塊，還能夠降低減少保守治

療失敗的可能性。保守治療

——MTX知識拓展新進展

米非司酮治療：米非司酮是一種孕激素受體水平的拮抗劑，其功效是：終止早孕、抗著

床、誘導月經(jīng)和促進宮頸成熟等．將其應用于異位妊娠保守治療中。具體劑量是：

每次

50mg，

2次／d，

此外提醒患者在服用藥物必須要禁食2小時。

甲氨蝶呤治療：甲氨蝶呤是一種抗腫瘤藥，也是一種抗代謝療法藥物，它作為一種葉酸

還原酶抑制劑，患者在服用后主要抑制二氫葉酸還原酶，促使其不能還原成有生理活性

的四氫葉酸，從而發(fā)揮受阻的作用，使得DNA的生物合成受到抑制。

中西藥聯(lián)合治療：即給予MTX50mg/m2肌肉注射，

同時口服米非司酮50mg，

1日2次，并加用中藥熱奄包外用，一日一次，每次60min，也可加服宮外孕I號方加味方藥：

丹參

159；赤芍159；桃仁129；

蜈蚣3條；紫草159；天花粉159；三七粉59；水煎200Illl，分早晚2次溫服，

日l劑。(1)輸卵管切除術:一般行全輸卵管切除術,適用

于內(nèi)出血量多、并發(fā)休克者。如孕婦有絕育要求，可同時結扎對側輸卵管。(2)保守性手術:即保留患側輸卵管，適用于有生育要求、對側輸卵管已有病變或切除者。根據(jù)異位妊娠發(fā)生部位和輸卵管病變情況選擇術式。若為傘部妊娠可將妊娠物擠出;壺腹部妊娠可切開輸卵管取出胚胎再縫合;峽部妊娠可將病變節(jié)段切除后端端吻合。保守手術可經(jīng)腹進行或經(jīng)腹腔鏡進行。手術治療護理措施1.一般護理：多體息,，加強營養(yǎng)，增加含鐵和維

生素C豐富的食物，改善因出血而導致的貧血。對

保守治療者，應絕對臥床休息，加強巡視，

了解

需要，及時協(xié)助完成日常生活需要，會陰擦洗，每天2次;禁止性生活。保持大便通暢，避免腹部

壓力增高而誘發(fā)出血。2.病情觀察：

監(jiān)測生命體征，不平穩(wěn)者每15分鐘

測量次并記錄；

觀察腹痛和陰道流血情況有無加重或減輕正確評估出血量?；瘜W藥物治療者,觀察

藥物的毒副反應，及時報告醫(yī)生。護理措施4.心理護理：維護婦女的自尊，正確認識女性在家庭的功能，生育只是女性全部能力的一部分，而不是唯一的能力。今后仍有受孕的可能,幫助其度過悲哀期。

允許家屬陪伴，提供心理安慰。5.健康指導：(1)出院后應注意休息,加強營養(yǎng)，糾正貧血，提高機體抵抗力。(2)注意外陰清潔，禁止性生活1個月。(3)保持良好的性衛(wèi)生習慣，生育前避免流產(chǎn)，預防盆腔炎發(fā)生。(4)指導采取有效的避孕措施，制訂家庭護理計劃。異位妊娠有再次發(fā)生或?qū)е虏辉邪Y的可能,建議下次妊娠后及早到醫(yī)院就診,并且不宜輕易終止妊娠。保守治療的終止標準

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