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腎病內(nèi)科常見急重癥病演講人:日期:目錄CATALOGUE02腎病綜合征急癥03急進(jìn)性腎炎危象04尿毒癥急癥05高血壓腎危象06急性尿路梗阻01急性腎損傷01急性腎損傷PART病因分類與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)腎前性急性腎損傷腎后性急性腎損傷腎性急性腎損傷急性腎損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括血容量不足、心排出量降低、血管舒張功能障礙等導(dǎo)致的腎臟灌注不足。包括腎小球疾病、腎小管壞死、腎間質(zhì)病變等實(shí)質(zhì)性腎損傷。主要由尿路梗阻所致,包括腎結(jié)石、尿路狹窄、腫瘤等。根據(jù)血肌酐升高程度、尿量減少情況等因素,將急性腎損傷分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。早期診斷指標(biāo)尿量變化尿量減少是急性腎損傷的早期表現(xiàn),需密切監(jiān)測(cè)。01腎功能指標(biāo)血肌酐、尿素氮等指標(biāo)升高,提示腎功能受損。02尿液檢查尿常規(guī)異常,如蛋白尿、血尿、管型尿等,可提示腎臟病變。03影像學(xué)檢查超聲、CT等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟大小、形態(tài)等異常改變。04緊急處理流程去除病因維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持腎臟替代治療積極治療導(dǎo)致急性腎損傷的原發(fā)病,如糾正血容量不足、解除尿路梗阻等。包括水、電解質(zhì)、酸堿平衡等,以保證內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。早期給予營(yíng)養(yǎng)支持,以維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)于嚴(yán)重急性腎損傷患者,需及時(shí)行腎臟替代治療,如血液透析、腹膜透析等。02腎病綜合征急癥PART低血容量性休克風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸等生命體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克征象。液體復(fù)蘇快速補(bǔ)充血容量,糾正低血容量狀態(tài),選用晶體液或膠體液。評(píng)估腎臟功能監(jiān)測(cè)尿量、肌酐、尿素氮等指標(biāo),以評(píng)估腎臟功能。病因治療針對(duì)腎病綜合征的原發(fā)病進(jìn)行治療,如使用免疫抑制劑等。血栓栓塞并發(fā)癥管理抗凝治療出血監(jiān)測(cè)溶栓治療預(yù)防措施根據(jù)患者情況選用肝素、華法林等抗凝藥物,預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生血栓栓塞的患者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療??鼓委熯^程中需密切監(jiān)測(cè)患者出血情況,及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量。臥床休息,抬高患肢,使用彈力襪等物理方法預(yù)防血栓栓塞。急性腎功能惡化干預(yù)去除誘因積極尋找并去除導(dǎo)致腎功能惡化的誘因,如感染、脫水等。01藥物治療使用腎毒性小的藥物,如免疫抑制劑、利尿劑等,保護(hù)腎臟功能。02營(yíng)養(yǎng)支持給予高熱量、低蛋白、低鹽飲食,保證患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。03透析治療對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全的患者,需及時(shí)進(jìn)行透析治療,以維持生命。0403急進(jìn)性腎炎危象PART病理分型與鑒別診斷急進(jìn)性腎炎危象主要分為I型、II型和III型,其中II型又分為免疫復(fù)合物型和抗體介導(dǎo)型。病理分型需與急性腎炎、急進(jìn)性腎炎其他類型、原發(fā)性小血管炎腎損害、溶血尿毒癥綜合征等疾病進(jìn)行鑒別。鑒別診斷免疫抑制治療策略如潑尼松等,通過抑制免疫反應(yīng),減輕腎臟炎癥。糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒藥物其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等,可抑制免疫細(xì)胞活性,減少免疫復(fù)合物形成。如環(huán)孢素、他克莫司等,可抑制T細(xì)胞功能,減輕免疫反應(yīng)。血漿置換適應(yīng)癥病情嚴(yán)重免疫復(fù)合物沉積腎功能急劇惡化對(duì)于急進(jìn)性腎炎危象病情嚴(yán)重,且藥物治療效果不佳的患者,可考慮血漿置換。當(dāng)腎功能急劇惡化,且存在明顯的高氮質(zhì)血癥、高鉀血癥等嚴(yán)重情況,需及時(shí)采取血漿置換。對(duì)于免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致的急進(jìn)性腎炎危象,血漿置換可迅速清除體內(nèi)的免疫復(fù)合物,減輕腎臟損害。04尿毒癥急癥PART高鉀血癥緊急處理靜脈推注鈣劑當(dāng)血鉀升高到一定程度時(shí),可以通過靜脈推注10%葡萄糖酸鈣來拮抗高鉀對(duì)心肌的毒性作用。02040301口服陽離子交換樹脂可從消化道帶走鉀離子,降低血鉀濃度。葡萄糖加胰島素靜脈滴注通過促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,從而降低血鉀濃度。透析治療當(dāng)血鉀濃度過高,且上述方法效果不佳時(shí),需采用透析治療來快速降低血鉀濃度。給予高濃度氧氣吸入,以緩解缺氧癥狀。通過利尿作用減少體液潴留,降低肺水腫程度。如硝普鈉等,可降低肺循環(huán)壓力,減輕肺水腫。對(duì)于尿毒癥合并嚴(yán)重肺水腫的患者,透析治療可有效清除體內(nèi)多余的水分和毒素,緩解癥狀。急性肺水腫控制方案吸氧利尿劑應(yīng)用血管擴(kuò)張劑透析治療血液透析啟動(dòng)指征嚴(yán)重高鉀血癥嚴(yán)重水、鈉潴留嚴(yán)重酸中毒藥物或毒物中毒當(dāng)血鉀濃度超過6.5mmol/L時(shí),需立即開始透析治療。導(dǎo)致肺水腫、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),需進(jìn)行透析治療。當(dāng)血漿HCO3-濃度低于12mmol/L時(shí),需進(jìn)行透析治療以糾正酸中毒。血液透析可清除體內(nèi)的藥物或毒物,減輕對(duì)臟器的損害。05高血壓腎危象PART惡性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展性靶器官損害包括心、腦、腎等重要器官的功能損害和衰竭。03持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿,伴或不伴腎功能不全。02腎臟損害血壓急劇升高舒張壓持續(xù)≥130mmHg,出現(xiàn)頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視盤水腫等高血壓腦病表現(xiàn)。01初始治療選用快速降壓藥物,如硝普鈉、硝酸甘油等,使血壓盡快降至安全水平。藥物階梯降壓原則階梯治療根據(jù)患者情況,逐步降低血壓,避免降壓過快導(dǎo)致靶器官灌注不足。藥物選擇合并心力衰竭者,首選硝普鈉;合并腦水腫者,選用甘露醇、呋塞米等利尿劑;合并腎功能不全者,選用袢利尿劑或透析治療。終末器官保護(hù)措施降低血壓,減輕腎小球?yàn)V過膜損傷,維持水、電解質(zhì)平衡,避免使用腎毒性藥物。腎臟保護(hù)采取降壓措施,預(yù)防高血壓腦病,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。腦血管保護(hù)減輕心臟后負(fù)荷,降低心肌耗氧量,預(yù)防心力衰竭,及時(shí)處理心律失常。心臟保護(hù)06急性尿路梗阻PART梗阻定位與病因識(shí)別01尿路梗阻的定位可根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查及影像學(xué)檢查,如超聲、CT等,確定尿路梗阻的部位,包括上尿路梗阻和下尿路梗阻。02梗阻的病因識(shí)別識(shí)別尿路梗阻的病因?qū)χ委熤陵P(guān)重要,常見病因包括結(jié)石、腫瘤、前列腺增生、炎癥、神經(jīng)源性膀胱等。腎后性腎功能衰竭處理急性尿路梗阻導(dǎo)致的腎后性腎功能衰竭需緊急處理,以解除梗阻、保護(hù)腎功能為首要原則。緊急處理原則治療方法腎功能監(jiān)測(cè)根據(jù)梗阻部位及病因,選擇合適的治療方法,如導(dǎo)尿、膀胱穿刺造瘺、輸尿管插管、經(jīng)皮腎穿刺造瘺等,以迅速引流尿液、緩解梗阻。在解除梗阻的同時(shí),需密切監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)平衡,及時(shí)糾正酸中毒、高鉀血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。外科介入時(shí)機(jī)選擇早期介入對(duì)于因結(jié)石、腫瘤等導(dǎo)致的尿路梗阻,應(yīng)盡早進(jìn)行外科介入,以解除

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