膿毒性休克鑒別診斷模板演講人：日期:目錄02膿毒性休克的臨床表現(xiàn)01膿毒性休克概述03鑒別診斷要點(diǎn)04膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)05治療與干預(yù)原則06預(yù)后與隨訪01膿毒性休克概述定義膿毒性休克是一種由感染引起的急性全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織灌注不足和器官功能衰竭。病理生理機(jī)制感染引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管通透性增加、血容量下降、組織灌注不足，最終引起多器官功能衰竭。定義與病理生理機(jī)制常見致病微生物（如革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌等）革蘭陰性菌大腸桿菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌等。金黃色葡萄球菌其他微生物金黃色葡萄球菌是常見的革蘭陽性球菌，可引起皮膚、軟組織、血液、骨髓等多種感染。真菌、病毒、支原體等也可能引起膿毒性休克，但相對較少見。123流行病學(xué)高危人群慢性疾病患者、長期臥床患者、免疫功能低下者、靜脈藥物濫用者、接受過有創(chuàng)診療操作的患者等。膿毒性休克可發(fā)生于任何年齡和性別，但常見于老年人、兒童、慢性疾病患者和免疫功能低下者。流行病學(xué)與高危人群02膿毒性休克的臨床表現(xiàn)心動(dòng)過速表現(xiàn)為煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷。精神狀態(tài)改變呼吸急促呼吸頻率增快，但并非所有患者都會表現(xiàn)出呼吸困難。心率增快，通常>90次/分，且往往與體溫不成比例。全身癥狀（發(fā)熱/低體溫、心動(dòng)過速等）低血壓收縮壓<90mmHg或較基線下降≥40mmHg，且持續(xù)存在。組織灌注不足表現(xiàn)為口唇、甲床等毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長、皮膚花斑、四肢厥冷等。尿量減少尿量<0.5ml/(kg·h)，且持續(xù)存在。中心靜脈壓降低提示血容量不足，但需注意心功能不全的影響。血流動(dòng)力學(xué)特征（低血壓、組織灌注不足）表現(xiàn)為氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg，需機(jī)械通氣支持。尿量減少、血肌酐升高等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)無尿和氮質(zhì)血癥。表現(xiàn)為黃疸、肝酶升高等，但不一定與膿毒性休克直接相關(guān)。如應(yīng)激性潰瘍、腸麻痹等，表現(xiàn)為上消化道出血、腹脹、腸鳴音減弱或消失。器官功能障礙表現(xiàn)（如呼吸衰竭、腎功能損傷）呼吸衰竭急性腎功能損傷肝功能不全胃腸道功能障礙03鑒別診斷要點(diǎn)與其他類型休克的區(qū)分（心源性休克、低血容量性休克）休克類型區(qū)分膿毒性休克是由細(xì)菌感染引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的休克，與其他類型休克（如心源性休克、低血容量性休克）有本質(zhì)區(qū)別。臨床表現(xiàn)差異治療原則不同心源性休克主要表現(xiàn)為心功能不全和低血壓，而膿毒性休克則伴有明顯的感染癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)等。心源性休克需重點(diǎn)改善心功能，而膿毒性休克則需積極抗感染治療，同時(shí)糾正休克。123乳酸水平PCT是感染相關(guān)的敏感指標(biāo)，膿毒性休克時(shí)PCT水平顯著升高，有助于與非感染性休克區(qū)分。PCT（降鈣素原）血培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷膿毒性休克的重要方法，可明確致病菌種類，為抗感染治療提供依據(jù)。膿毒性休克時(shí)，乳酸水平通常顯著升高，反映組織缺氧和灌注不足。實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)鍵指標(biāo)（乳酸水平、PCT、血培養(yǎng)）胸部CT可迅速發(fā)現(xiàn)肺部感染等病變，有助于確定感染部位和范圍，為治療提供重要參考。感染灶定位通過病原學(xué)檢查，如細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離等，可明確感染灶的病原體，為針對性治療提供有力支持。影像學(xué)與病原學(xué)輔助診斷（胸部CT、感染灶定位）04膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥22次/分，意識狀態(tài)改變（Glasgow昏迷評分<15分），收縮壓≤100mmHg，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg等，符合≥2項(xiàng)即可診斷為膿毒性休克。SOFA評分呼吸頻率≥22次/分，意識狀態(tài)改變，收縮壓≤100mmHg，三項(xiàng)中符合≥2項(xiàng)即可診斷為膿毒性休克。qSOFA評分Sepsis-3診斷標(biāo)準(zhǔn)（SOFA評分、qSOFA評分）平均動(dòng)脈壓（MAP）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）ScvO2<70%提示組織缺氧，<50%提示嚴(yán)重組織缺氧。MAP<65mmHg提示灌注不足，<55mmHg提示嚴(yán)重灌注不足。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（MAP、SvO2）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間超過3秒提示微循環(huán)障礙。皮膚花斑出現(xiàn)花斑提示外周血管收縮，外周循環(huán)障礙，是膿毒性休克的重要體征之一。組織灌注評估（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、皮膚花斑）05治療與干預(yù)原則液體復(fù)蘇迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克狀態(tài)。血管活性藥物應(yīng)用去甲腎上腺素等血管活性藥物，升高血壓，改善組織灌注。初始復(fù)蘇（液體復(fù)蘇、血管活性藥物）根據(jù)原發(fā)病菌，合理選擇抗生素，及時(shí)控制感染?？股剡x擇對于局部感染病灶，及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)，清除壞死組織和膿液。手術(shù)清創(chuàng)感染源控制（抗生素選擇、手術(shù)清創(chuàng)）機(jī)械通氣CRRT（連續(xù)腎臟替代治療）對于呼吸衰竭患者，及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣，維持呼吸功能。對于腎功能衰竭患者，應(yīng)用CRRT技術(shù)，替代腎臟功能，維持水、電解質(zhì)平衡。器官功能支持（機(jī)械通氣、CRRT等）06預(yù)后與隨訪短期預(yù)后影響因素多器官衰竭出現(xiàn)多器官衰竭的患者預(yù)后較差，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。乳酸清除率乳酸清除率越快，預(yù)后越好，反之則預(yù)后較差。認(rèn)知功能障礙膿毒性休克可導(dǎo)致患者大腦缺氧，進(jìn)而引起認(rèn)知功能障礙。肌無力