提高急診醫(yī)生急救病歷書寫正確率匯報人：XX科XXX匯報提綱1.現(xiàn)狀調(diào)查2.原因分析3.確定要因4.擬定對策5.按對策實(shí)施6.效果檢查7.總結(jié)分析8.持續(xù)改進(jìn)PDCA選題背景1、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則多次提到急診病歷書寫重要性及規(guī)范選題背景2、多次病歷書寫規(guī)范檢查顯示急診急救病歷書寫存在較多問題一般情況書寫不完整病歷主體內(nèi)容書寫不完整急診病歷書寫一字千金?。?！PLAN:現(xiàn)狀調(diào)查（查檢表）PLAN：品管圈項目名稱：提高急診醫(yī)生急救病歷書寫正確率項目成立日期：2017年5月24日品管圈組成姓名職務(wù)/職稱組內(nèi)職責(zé)科主任/主任醫(yī)師指導(dǎo)員科副主任/主任醫(yī)師質(zhì)控組長主任助理/副主任醫(yī)師圈長主任醫(yī)師圈員副主任醫(yī)師圈員副主任醫(yī)師圈員副主任醫(yī)師圈員副主任醫(yī)師圈員主治醫(yī)師圈員住院醫(yī)師聯(lián)絡(luò)員圈長助手PLAN：現(xiàn)狀調(diào)查（結(jié)果分析）病歷數(shù)百分比未書寫急診急救病歷65%一般情況書寫不完整4235%病歷主體內(nèi)容書寫不完整3025%PLAN：設(shè)定目標(biāo)值PLAN：擬定計劃（甘特圖）提高急診病歷書寫質(zhì)量17年5月17年6月17年7月17年8月負(fù)責(zé)人4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周現(xiàn)狀調(diào)查原因分析確定要因擬定對策對策實(shí)施效果檢查總結(jié)分析持續(xù)改進(jìn)P30%D40%C20%制表人：制表時間：2017年5月26日A10%PLAN：確定要因病歷書寫不規(guī)范原因匯總存在問題提出問題人數(shù)累計百分比對病歷書寫重要性認(rèn)識不足及習(xí)慣差1530%對書寫要求掌握差1356%患者未能提供完善信息1280%工作量大人員緊張590%科室獎懲制度不明確396%科室質(zhì)控小組工作職責(zé)未落實(shí)2100%

病歷書寫不規(guī)范原因匯總PLAN：確定要因（柏拉圖）制表人：制表時間：2017年6月96%30%80%PLAN：擬定對策（5W1H）病歷書寫不規(guī)范原因匯總WhatWhyHowWhoWhenWhere對病歷書寫重要性認(rèn)識不足及習(xí)慣差未落實(shí)責(zé)任人醫(yī)療法律法規(guī)學(xué)習(xí)不足獎懲力度不足指定專人負(fù)責(zé)質(zhì)控小組監(jiān)督檢查組織專項學(xué)習(xí)加強(qiáng)績效考核2017年5月26日急診各點(diǎn)辦公室對書寫要求掌差培訓(xùn)不到位建立講課培訓(xùn)制度建立明確制度流程2017年5月28日急診二樓示教室患者未能提供完善信息系統(tǒng)不完善患者文化程度病情差異落實(shí)責(zé)任人做好宣教提供有效證件2017年5月28日急診二樓示教室工作量大人員緊張人均診療工作量大調(diào)整人員結(jié)構(gòu)加強(qiáng)一樓2017年5月29日急診三樓示教室DO2：對策實(shí)施（建立書寫規(guī)范及制度）重點(diǎn)突出簡明扼要全面仔細(xì)及時準(zhǔn)確DO6：對策實(shí)施(加強(qiáng)急診急救人員配置)CHECK:檢查效果CHECK：檢查效果病歷數(shù)百分比未書寫急診急救病歷00%一般情況書寫不完整1210%病歷主體內(nèi)容書寫不完整1613.3%ACTION：效果評價1.2.將平時抽查病歷書寫質(zhì)量與績效獎金掛鉤3.醫(yī)院各部門協(xié)調(diào)互助，相關(guān)制度相對完善4.病歷書寫相關(guān)培訓(xùn)制度及內(nèi)容落實(shí)有效科主任重視，質(zhì)控小組監(jiān)督，專人負(fù)責(zé),效果明顯ACTION：總結(jié)分析ACTION：持續(xù)改進(jìn)