云南醫(yī)保資金管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為加強(qiáng)云南省醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、有效使用，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會保險(xiǎn)基金會計(jì)制度》以及國家和云南省有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于云南省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、生育保險(xiǎn)等醫(yī)保資金的籌集、管理、使用和監(jiān)督。（三）基本原則1.收支平衡原則醫(yī)保資金的籌集和使用應(yīng)保持平衡，確?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行。在制定籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策時(shí)，充分考慮基金的承受能力，避免出現(xiàn)收支缺口過大的情況。2.?？顚Ｓ迷瓌t醫(yī)保資金必須?？顚Ｓ茫瑖?yán)格按照規(guī)定的用途使用，不得擠占、挪用。明確各項(xiàng)醫(yī)保待遇的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，確?；鹩糜趨⒈Ｈ藛T的醫(yī)療保障需求。3.安全規(guī)范原則建立健全醫(yī)保資金的安全管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部控制和監(jiān)督檢查，確?；鸬陌踩Ｒ?guī)范資金的收支流程、會計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理，防止出現(xiàn)違規(guī)操作和資金風(fēng)險(xiǎn)。4.公開透明原則醫(yī)保資金的管理和使用應(yīng)公開透明，接受社會監(jiān)督。定期公布基金的收支情況、政策執(zhí)行情況等信息，保障參保人員的知情權(quán)。二、醫(yī)保資金的籌集（一）籌資渠道1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照國家規(guī)定的本單位職工工資總額的一定比例繳納，職工按照本人工資收入的一定比例繳納。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民承受能力適時(shí)調(diào)整；政府按照規(guī)定給予補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政狀況逐步提高。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。具體繳費(fèi)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每年由省級醫(yī)保部門會同財(cái)政、稅務(wù)等部門根據(jù)國家政策和全省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入等因素研究確定，并向社會公布。（三）繳費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位應(yīng)按月將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)足額繳納到指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)的賬戶。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、移動終端繳費(fèi)等多種方式繳納個(gè)人參保費(fèi)用。各地應(yīng)積極推廣多元化繳費(fèi)方式，方便居民繳費(fèi)。（四）基金籌集管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的籌集工作，定期核定用人單位和個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)，確保繳費(fèi)足額到位。2.財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)足額安排政府補(bǔ)助資金，并將其納入財(cái)政專戶管理。3.稅務(wù)部門負(fù)責(zé)按照規(guī)定征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，加強(qiáng)費(fèi)款征收管理，確保應(yīng)征盡征。4.建立醫(yī)保資金籌集情況統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度，定期向上級主管部門和同級政府報(bào)告基金籌集情況。三、醫(yī)保資金的管理（一）賬戶管理1.醫(yī)保資金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在財(cái)政部門指定的國有商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶、支出戶和財(cái)政專戶。2.收入戶用于暫存醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入、利息收入等，除向財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)資金外，不得發(fā)生其他支出。支出戶用于暫存財(cái)政專戶撥入的基金，支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等費(fèi)用，除接收財(cái)政專戶撥入的資金及該賬戶的利息收入外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。財(cái)政專戶用于存儲醫(yī)療保險(xiǎn)基金，核算基金的收支和結(jié)余情況。3.嚴(yán)格規(guī)范賬戶的開設(shè)、變更和撤銷程序，確保賬戶管理安全、規(guī)范。定期對賬戶進(jìn)行清理和核對，防止出現(xiàn)賬戶閑置、資金沉淀等問題。（二）基金核算1.醫(yī)保資金的會計(jì)核算應(yīng)按照《社會保險(xiǎn)基金會計(jì)制度》的規(guī)定執(zhí)行，采用收付實(shí)現(xiàn)制，真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄和反映基金的收支情況。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門的會計(jì)崗位，配備專業(yè)的會計(jì)人員，負(fù)責(zé)基金的會計(jì)核算工作。建立健全會計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表等檔案管理制度，妥善保管會計(jì)資料。3.定期編制醫(yī)保資金財(cái)務(wù)報(bào)告，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、基金結(jié)余表等，如實(shí)反映基金的財(cái)務(wù)狀況和收支情況。財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)經(jīng)會計(jì)師事務(wù)所審計(jì)，并向社會公開。（三）內(nèi)部控制1.建立健全醫(yī)保資金內(nèi)部控制制度，明確各部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督和制約。2.對醫(yī)保資金的籌集、管理、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程監(jiān)控，重點(diǎn)防范基金安全風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。3.定期開展內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任。4.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，確保醫(yī)保資金信息的安全、準(zhǔn)確和完整。建立信息系統(tǒng)訪問控制機(jī)制，防止信息泄露和濫用。四、醫(yī)保資金的使用（一）待遇支付范圍1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用等。具體支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等。生育醫(yī)療費(fèi)用包括女職工因懷孕、生育發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)等；生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用：按照規(guī)定的報(bào)銷比例和限額進(jìn)行支付。一般門診費(fèi)用在起付線以上、封頂線以下的部分，由醫(yī)保基金按比例支付；門診慢性病、門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用按照相應(yīng)的病種支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。住院醫(yī)療費(fèi)用：根據(jù)醫(yī)院等級和費(fèi)用分段，設(shè)定不同的報(bào)銷比例和起付線、封頂線。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。2.生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用：按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，在規(guī)定的支付范圍內(nèi)進(jìn)行報(bào)銷。生育津貼按照職工生育或流產(chǎn)時(shí)所在用人單位上年度職工月平均工資÷30×產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。（三）支付方式1.直接結(jié)算參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分。2.零星報(bào)銷對于參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、異地就醫(yī)等符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，由參保人員先墊付，然后持相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將報(bào)銷費(fèi)用支付給參保人員。（四）費(fèi)用審核與結(jié)算1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、費(fèi)用的合理性、藥品和診療項(xiàng)目的使用是否符合規(guī)定等。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保管理規(guī)定，及時(shí)上傳醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)信息，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好費(fèi)用審核工作。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)整改。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，結(jié)算周期根據(jù)實(shí)際情況確定。結(jié)算時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照審核后的費(fèi)用金額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算，支付醫(yī)?；饝?yīng)承擔(dān)的部分。五、醫(yī)保資金的監(jiān)督（一）行政監(jiān)督1.各級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保資金的籌集、管理、使用等情況進(jìn)行行政監(jiān)督。定期開展專項(xiàng)檢查和日常巡查，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。2.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，規(guī)范監(jiān)督檢查程序和方式。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理，包括責(zé)令改正、追回違規(guī)費(fèi)用、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。3.加強(qiáng)與財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門的協(xié)作配合，形成監(jiān)管合力。定期向同級政府和上級醫(yī)保部門報(bào)告醫(yī)保資金監(jiān)督情況。（二）社會監(jiān)督1.鼓勵(lì)社會組織、新聞媒體、參保人員等對醫(yī)保資金的管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對舉報(bào)醫(yī)保違規(guī)行為查證屬實(shí)的，給予舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)。2.定期公布醫(yī)保資金的收支情況、政策執(zhí)行情況、監(jiān)督檢查結(jié)果等信息，接受社會公眾的監(jiān)督。及時(shí)回應(yīng)社會關(guān)切，保障公眾的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。（三）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，建立健全內(nèi)部審計(jì)制度。定期對本機(jī)構(gòu)的醫(yī)保資金管理和使用情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.加強(qiáng)對工作人員的培訓(xùn)和教育，提高其業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識，防止出現(xiàn)內(nèi)部人員違規(guī)操作和濫用職權(quán)的行為。六、法律責(zé)任（一）對醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的責(zé)任追究1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保管理規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)保部門責(zé)令改正，追回違規(guī)費(fèi)用，并處違規(guī)費(fèi)用一定比例的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：分解住院、掛床住院的；違反診療規(guī)范過度醫(yī)療的；重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)的；串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；拒絕、阻撓醫(yī)保部門監(jiān)督檢查的。2.醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)?；鹬С龅?，由醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）對參保人員的責(zé)任追究參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)?；鸫龅?，由醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）對醫(yī)保部門及工作人員的責(zé)任追究醫(yī)保部門及工作人員在醫(yī)保資金管理工作中，有下列行為之一的，由上級主管部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接