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房顫的治療方案房顫的定義房顫是指規(guī)那么有序的心房電活動(dòng)喪失,代之以快速無(wú)序的顫抖波,是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。心房無(wú)序的顫抖失去了有效的收縮與舒張,心房泵血功能惡化或喪失,加之房室結(jié)對(duì)快速心房沖動(dòng)的遞減傳導(dǎo),引起心室極不規(guī)那么的反響。因此,心室律〔率〕紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點(diǎn)房顫的分類歐洲心血管病學(xué)會(huì)心律失常工作組〔WGA-ESC〕和北美起搏和電生理學(xué)會(huì)〔NASPE〕房顫病因及誘因心房顫抖的并發(fā)癥與預(yù)后房顫與血栓栓塞(左心耳經(jīng)食管心臟彩超)房顫與心力衰竭〔心房泵血功能異常,快速心室反響、心室率不規(guī)那么〕房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病〔心室率>130次/分,可導(dǎo)致~〕房顫與心肌缺血心房顫抖的治療轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律控制心室率抗凝心房顫抖的治療-復(fù)律瓣膜病房顫:病程小于1年,左房?jī)?nèi)徑<60(45)mm,無(wú)高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和SSS房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短是能否自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的最重要因素藥物或電擊都可實(shí)現(xiàn)復(fù)律:初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦應(yīng)用藥物復(fù)律;對(duì)于房顫伴較快心室率、病癥重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者,那么應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律。超過(guò)48小時(shí)復(fù)律應(yīng)抗凝,前3后4.伴有潛在病因的患者,如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等,在病因未糾正前,一般不予復(fù)律心房顫抖的治療-復(fù)律心房顫抖的治療-復(fù)律心房顫抖的治療-復(fù)律心房顫抖的治療-控制心室率控制心室率在以下情況可作為一線治療:①無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律指證的持續(xù)性房顫;②有證據(jù)說(shuō)明房顫已持續(xù)幾年,在沒(méi)有其他方法干預(yù)的情況下〔如經(jīng)導(dǎo)管消融治療〕,即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后,也很難維持竇性心律;③抗心律失常藥物復(fù)律和維持竇性心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫本身的風(fēng)險(xiǎn);④心臟器質(zhì)性疾病,如左心房?jī)?nèi)徑大于55mm,二尖瓣狹窄等,如未糾正,很難長(zhǎng)期保持竇性節(jié)律。心房顫抖的治療-控制心室率控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)心室率控制的目標(biāo)是減少和/或消除病癥、預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病。控制標(biāo)準(zhǔn)是靜息時(shí)心室率60~80次/min,而運(yùn)動(dòng)時(shí)90~115次/min。心房顫抖的治療-控制心室率心房顫抖的治療-抗凝風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔ESC房顫指南〕非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

CHA2DS2-VASc出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

HAS-BLED血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASc

(a)Riskfactorsforstrokeandthrombo-embolisminnon-valvularAF‘Major’riskfactors‘Clinicallyrelevantnon-major’riskfactorsHeartfailureormoderatetosevereLVsystolicdysfunctionHypertensionAge>75yearsDiabetesmellitusPreviousstroke,TIA,orsystemicembolismVasculardiseaseaAge65–74yearsFemalesex(b)Riskfactor-basedapproachexpressedasapointbasedscoringsystem,withtheacronymCHA2DS2-VASc(Note:maximumscoreis10sinceagemaycontribute0,1,or2points)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASc

RiskfactorsScorsCongestiveheartfailure/LVdysfunction1Hypertension1Age>752Diabetesmellitus1Stroke/TIA/thrombo-embolism2Vasculardiseasea1Age65–741Sexcategory(i.e.femalesex)1Maximumscore9血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASc

RiskcategoryCHA2DS2-VAScscoreRecommendedantithrombotictherapyOne‘major’riskfactoror>2‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactors>2OACOne‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactor1EitherOACoraspirin75–325mgdaily.Preferred:OACratherthanaspirinNoriskfactors0Eitheraspirin75–325mgdailyornoantithrombotictherapy.Preferred:noantithrombotictherapyratherthanaspirin.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED

LetterClinicalcharacteristicaPointsawardedHHypertension1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)1or2SStroke1BBleeding1LLabileINRs1EElderly(e.g.age>65years1DDrugsoralcohol(1pointeach)1or2Maximum9points華法林的應(yīng)用華法林通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用,因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后到達(dá),停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。華法林的應(yīng)用華法林的應(yīng)用新型口服抗凝劑

新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性的環(huán)節(jié),在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。新型口服抗凝藥物治療過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能,更便于患者長(zhǎng)期治療。達(dá)比加群酯:直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯作用于凝血酶〔即IIa因子〕發(fā)揮抗凝療效。達(dá)比加群酯為前體藥物,其活性形式是達(dá)比加群。達(dá)比加群酯治療過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能,但對(duì)于高齡〔≥75歲〕、腎功能減退、體質(zhì)虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè),以免引起嚴(yán)重出血事件。利伐沙班對(duì)游離型和結(jié)合型Xa因子以及凝血酶原酶復(fù)合物均有強(qiáng)效的抑制作用,因而具有顯著的抗凝療效?,F(xiàn)有證據(jù)說(shuō)明利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林,且具有更好的平安性。阿哌沙班是另一種直接X(jué)a因子抑制劑。對(duì)于不適于華法林治療的患者,應(yīng)用阿哌沙班能夠較阿司匹林更為有效的預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件,且不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定冠心病藥物保守治療者栓塞風(fēng)險(xiǎn)治療方案選擇高危VKA單藥治療,不建議加用阿司匹林INR2.0-3.0阿司匹林(75-150mg)+氯吡格雷75mg低?;蛑形0槌鲅L(fēng)險(xiǎn)阿司匹林(75-150mg)/氯吡格雷75mg穩(wěn)定冠心病擬擇期行PCI者高危避免DES,盡可能選擇BMSBMSVKA+阿司匹林+氯吡格雷4周出血風(fēng)險(xiǎn)高者2-4周加用PPI后VKA單藥終生INR2.0-3.0DES雷帕霉素三聯(lián)3個(gè)月2.0-2.5紫杉醇三聯(lián)6個(gè)月2.0-2.5后VKA+阿司匹林/波立維至術(shù)后12個(gè)月后VKA單藥終生抗凝低中危低危者,無(wú)需VKA治療,擇期PCI依支架術(shù)常規(guī)抗凝方案VKA抗凝任何階段均需密切監(jiān)測(cè)INR及出血傾向急性冠脈綜合征藥物保守治療

三聯(lián)

3-6個(gè)月出血風(fēng)險(xiǎn)低者進(jìn)一步延長(zhǎng)時(shí)間加用PPI

后VKA+阿司匹林/波立維至12個(gè)月后VKA終生急性冠脈綜合征服用抗凝劑量華法林的NSTEMI擬行PCI者急性冠脈綜合征服用抗凝劑量華法林的STEMI擬行PCI者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危者,口服

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