一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腦血管意外護(hù)理與康復(fù)課件01前言前言站在急診室的走廊里，我常?？粗拼踩缌魉愦┧蟆獎偹瓦M(jìn)來的腦血管意外患者，家屬攥著CT報告的手在發(fā)抖；三天前收進(jìn)病房的張叔，今天終于能扶著欄桿挪兩步了；隔壁床的李阿姨，女兒紅著眼眶問我：“護(hù)士，我媽以后還能自己吃飯嗎？”這些場景，像一幀幀電影畫面，串起了我從業(yè)十年的護(hù)理記憶。腦血管意外（CVA），也就是我們常說的“中風(fēng)”，在2025年的流行病學(xué)數(shù)據(jù)里，依然是我國成年人致殘、致死的“頭號殺手”。《中國卒中防治報告2024》顯示，我國每年新發(fā)卒中約394萬人，其中70%的幸存者遺留不同程度的功能障礙。這組數(shù)字背后，是無數(shù)個家庭的生活軌跡被徹底改寫：原本能跑能跳的父親突然坐進(jìn)輪椅，相濡以沫的老伴兒突然認(rèn)不出最親的人，剛上小學(xué)的孩子對著病床上的媽媽喊“爸爸什么時候醒”……前言但我更常記住的，是那些“逆轉(zhuǎn)”的故事：王奶奶在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，用了三個月從完全不能吞咽到能喝稠粥；趙先生在我們的鼓勵下，每天堅(jiān)持患肢被動訓(xùn)練，現(xiàn)在能自己拿勺子吃飯了。這些變化讓我深刻意識到：腦血管意外的救治，從來不是“手術(shù)成功”就畫上句號，從急診搶救到急性期監(jiān)護(hù)，從恢復(fù)期康復(fù)到長期照護(hù)，護(hù)理工作貫穿全程，是連接醫(yī)學(xué)治療與患者生活質(zhì)量的“隱形橋梁”。今天，我想以一個一線護(hù)理工作者的視角，結(jié)合最近跟進(jìn)的一個典型病例，和大家聊聊腦血管意外護(hù)理與康復(fù)的那些“細(xì)節(jié)里的學(xué)問”。02病例介紹病例介紹先給大家講個“老熟人”的故事——58歲的劉師傅。劉師傅是我們科的“重點(diǎn)關(guān)注對象”，因?yàn)樗朐呵暗纳盍?xí)慣實(shí)在讓人揪心：患高血壓15年，卻總說“吃降壓藥頭暈，不如不吃”；愛喝高度白酒，每天至少半斤；煙不離手，最多一天兩包；體型肥胖（BMI28.5），總說“中年發(fā)福正常”。轉(zhuǎn)折發(fā)生在今年3月12日上午9點(diǎn)。據(jù)家屬描述，劉師傅早餐時突然放下筷子，說“右手使不上勁”，接著口角歪斜，言語含糊，不到10分鐘就癱倒在椅子上。老伴兒嚇壞了，立即撥打120。急救車到達(dá)時，劉師傅意識模糊，右側(cè)肢體完全不能活動，血壓210/130mmHg。急診CT提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約35ml），中線結(jié)構(gòu)輕度移位。病例介紹入院后，神經(jīng)外科評估暫不具備手術(shù)指征，予脫水降顱壓（甘露醇）、控制血壓（烏拉地爾微泵）、營養(yǎng)神經(jīng)（依達(dá)拉奉）等治療。3天后，劉師傅意識轉(zhuǎn)清，但右側(cè)肢體肌力0級（完全不能活動），言語含糊（Broca失語），吞咽時偶有嗆咳，情緒煩躁，反復(fù)說“活著有什么用”。這個病例幾乎涵蓋了腦血管意外的典型特征：有明確的高危因素（高血壓未控制、酗酒、吸煙、肥胖）；急性起病，神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)行性加重；急性期以搶救生命為主，恢復(fù)期則需重點(diǎn)關(guān)注功能重建與并發(fā)癥防控。接下來，我們的護(hù)理工作就圍繞這個病例展開。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定護(hù)理計劃的“地基”。面對劉師傅這樣的患者，我們需要從“身體-心理-社會”三個維度展開，像“剝洋蔥”一樣逐層深入。身體評估——從“生命體征”到“功能細(xì)節(jié)”生命體征與顱內(nèi)壓監(jiān)測：急性期重點(diǎn)觀察血壓（目標(biāo)140-160/90-100mmHg，過高易再出血，過低影響腦灌注）、意識（GCS評分從入院時9分升至13分）、瞳孔（等大等圓，對光反射靈敏）、血氧（維持95%以上，預(yù)防腦缺氧）。劉師傅入院第5天出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐（噴射性），復(fù)查CT提示腦水腫加重，及時調(diào)整甘露醇劑量后緩解。神經(jīng)功能缺損評估：采用NIHSS量表（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）量化評分。劉師傅入院時NIHSS評分18分（重度缺損），2周后降至12分（中度缺損），提示病情趨于穩(wěn)定。運(yùn)動功能：右側(cè)肢體肌力0級（Brunnstrom分期Ⅰ期），肌張力低下；左側(cè)肢體肌力5級（正常）。身體評估——從“生命體征”到“功能細(xì)節(jié)”吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)3級（分2次以上喝完，有嗆咳），存在誤吸風(fēng)險。認(rèn)知與言語：簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）20分（輕度認(rèn)知障礙），Broca失語（能理解他人語言，但表達(dá)困難）。心理社會評估——“他抗拒治療，是因?yàn)楹ε峦侠奂胰恕眲煾等朐旱?天，我去給他做口腔護(hù)理，他突然別過頭說：“別管我了，我這樣活著就是累贅?！边@句話讓我心里一揪。進(jìn)一步溝通發(fā)現(xiàn)：他擔(dān)心自己喪失勞動能力后，家庭經(jīng)濟(jì)壓力全落在老伴兒身上；害怕“半身不遂”被鄰居議論；更恐懼“以后連大小便都不能自理”。老伴兒偷偷告訴我，他發(fā)病前是家里的“頂梁柱”，現(xiàn)在突然從“照顧者”變成“被照顧者”，自尊心受挫。（三）環(huán)境與照護(hù)能力評估——“家里的老房子，對康復(fù)是個挑戰(zhàn)”劉師傅家住老式單元樓，沒有電梯，臥室在二樓；衛(wèi)生間地面濕滑，沒有扶手；老伴兒62歲，有糖尿病，體力有限。這些細(xì)節(jié)提示我們：出院后的居家康復(fù)需要針對性改造環(huán)境，同時要加強(qiáng)家屬照護(hù)技能培訓(xùn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)閯煾抵贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：011.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、再出血——與腦出血后腦水腫、血壓控制不佳有關(guān)。022.軀體活動障礙——與腦出血致錐體束損害、右側(cè)肢體肌力0級有關(guān)。033.有誤吸的危險——與吞咽功能障礙（洼田3級）、咳嗽反射減弱有關(guān)。044.焦慮/抑郁——與疾病導(dǎo)致的功能喪失、角色轉(zhuǎn)變、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)。055.知識缺乏（特定的）——缺乏高血壓管理、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可測量、可實(shí)現(xiàn)、有時限”。我們?yōu)閯煾翟O(shè)定了3個階段目標(biāo)：急性期（1-2周）——穩(wěn)定生命體征，預(yù)防并發(fā)癥；恢復(fù)期（3-8周）——促進(jìn)功能恢復(fù)，提升自理能力；后遺癥期（3個月后）——建立長期康復(fù)計劃，回歸家庭。急性期：“穩(wěn)住，就是勝利”目標(biāo)：2周內(nèi)血壓控制在140-160/90-100mmHg，無顱內(nèi)壓增高加重、肺部感染等并發(fā)癥。血壓管理：使用電子血壓計每2小時監(jiān)測1次（平穩(wěn)后改每4小時），避免血壓驟升驟降。劉師傅入院時用烏拉地爾微泵，我們根據(jù)血壓調(diào)整泵速，同時教育他“不要用力排便，否則血壓會飆升”。他一開始不理解，直到有天用力解大便后頭痛加劇，才真正配合。體位與制動：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓），頭偏向一側(cè)（防嘔吐誤吸）。急性期絕對臥床，避免不必要的搬動（翻身時保持頭、頸、軀干一條直線）。并發(fā)癥預(yù)防：每2小時翻身拍背（用軟枕墊空骨隆突處），觀察皮膚有無壓紅；指導(dǎo)家屬做雙下肢被動按摩（從遠(yuǎn)端向近端，每次15分鐘，每日3次），預(yù)防深靜脈血栓；口腔護(hù)理每日2次（用生理鹽水棉球，避免刺激）?；謴?fù)期：“從‘動不了’到‘動起來’”目標(biāo)：8周內(nèi)右側(cè)肢體肌力達(dá)3級（能抬離床面），洼田飲水試驗(yàn)降至2級（分2次喝完，無嗆咳），能完成部分進(jìn)食、穿衣等日?；顒印＿\(yùn)動康復(fù)：從被動到主動良肢位擺放（貫穿全程）：患側(cè)肩關(guān)節(jié)前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈；下肢膝關(guān)節(jié)下墊軟枕（防過伸），踝關(guān)節(jié)背屈（防足下垂）。劉師傅一開始總說“這樣躺著不舒服”，我們就用他喜歡的象棋當(dāng)“教具”——“您看，棋子擺歪了容易倒，咱們的胳膊腿也一樣，擺正了才能有力氣下棋??！”被動訓(xùn)練（BrunnstromⅠ-Ⅱ期）：入院第7天開始，由康復(fù)治療師和護(hù)士共同操作，從大關(guān)節(jié)（肩、髖）到小關(guān)節(jié)（腕、指），每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每日2次。劉師傅的右手一開始像“面條”一樣軟，我們就握著他的手說：“咱們慢慢來，今天比昨天多彎10度，就是進(jìn)步！”恢復(fù)期：“從‘動不了’到‘動起來’”主動訓(xùn)練（BrunnstromⅢ-Ⅳ期）：入院第3周，劉師傅右側(cè)肢體出現(xiàn)“聯(lián)合反應(yīng)”（用力抬左手時，右手不自主收縮），我們抓住機(jī)會引導(dǎo)他做“助力運(yùn)動”——用左手幫右手抬舉啞鈴（從0.5kg開始），用健側(cè)下肢帶動患側(cè)做“橋式運(yùn)動”（抬臀）。他第一次自己抬起臀部時，眼睛亮得像孩子：“護(hù)士，我感覺腿上有勁兒了！”吞咽訓(xùn)練：從“喝水嗆”到“能喝粥”我們請康復(fù)科會診，制定了“階梯式”訓(xùn)練方案：間接訓(xùn)練（入院第5天開始）：冰刺激（用冰棉棒輕擦軟腭、咽后壁），每日3次，每次10下（刺激吞咽反射）；舌肌訓(xùn)練（用壓舌板抵抗舌尖前伸，鍛煉舌肌力）?；謴?fù)期：“從‘動不了’到‘動起來’”直接訓(xùn)練（入院第10天，洼田試驗(yàn)仍3級，但咳嗽反射增強(qiáng)）：選擇糊狀食物（如藕粉），用小勺子從健側(cè)口角喂入，每次5ml；喂食時讓劉師傅低頭、下頜內(nèi)收（防誤吸）。第一次喂時他嗆了，急得直拍床，我們安慰他：“嗆一兩口沒關(guān)系，咱們調(diào)整下角度，慢慢來?！爆F(xiàn)在他已經(jīng)能吃稠粥，洼田試驗(yàn)降到2級了。心理支持：“您不是一個人在戰(zhàn)斗”我們組織了“卒中患者互助小組”，讓恢復(fù)較好的病友分享經(jīng)驗(yàn)（比如老陳說：“我剛得病時也覺得活不下去，現(xiàn)在能自己買菜了，日子不還得往前過？”）；給劉師傅看他治療前后的對比視頻（從完全不能動到能抬胳膊），幫他建立信心；同時和家屬溝通，讓老伴兒多鼓勵（“昨天您給老張削蘋果，他雖然沒說，但我看到他笑了”）?，F(xiàn)在劉師傅每天主動問：“今天做什么訓(xùn)練？”后遺癥期：“回家，不是終點(diǎn)”目標(biāo)：3個月后能獨(dú)立完成進(jìn)食、穿衣，在輔助下行走50米，掌握高血壓自我管理技能。居家康復(fù)指導(dǎo)：教家屬做“良肢位擺放”“關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練”，推薦使用“康復(fù)訓(xùn)練APP”（實(shí)時記錄訓(xùn)練數(shù)據(jù)）；建議改造衛(wèi)生間（加裝扶手、防滑墊），臥室移到一樓。用藥管理：用“分藥盒”幫劉師傅區(qū)分降壓藥（氨氯地平）、抗血小板藥（阿司匹林）、調(diào)脂藥（阿托伐他汀），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“降壓藥不能隨便停，血壓高了容易再中風(fēng)”。生活方式干預(yù)：制定“低鹽低脂飲食食譜”（每日鹽＜5g，油＜25g），建議每天散步30分鐘（從5分鐘開始，逐漸增加），戒煙限酒（劉師傅現(xiàn)在每天只喝一小杯紅酒，老伴兒監(jiān)督）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦血管意外的并發(fā)癥像“隱形的敵人”，稍有疏忽就可能讓前期努力“功虧一簣”。結(jié)合劉師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：顱內(nèi)壓增高與再出血觀察要點(diǎn)：頭痛是否加劇、嘔吐是否為噴射性、意識是否模糊（GCS評分下降）、血壓是否持續(xù)＞180/110mmHg。護(hù)理：避免用力排便（必要時用開塞露）、保持情緒穩(wěn)定（家屬避免刺激患者）、嚴(yán)格按醫(yī)囑使用脫水劑（甘露醇快速靜滴，30分鐘內(nèi)滴完）。肺部感染（卒中相關(guān)性肺炎）觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃、咳嗽咳痰（痰色變黃變稠）、血氧飽和度＜95%。護(hù)理：每2小時翻身拍背（從下往上，空心掌）、指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳）、吞咽障礙者鼻飼飲食（劉師傅入院前3天鼻飼，吞咽功能改善后改經(jīng)口進(jìn)食）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、Homan征（伸膝時足背屈疼痛）。護(hù)理：早期被動活動下肢（入院第2天開始）、使用氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘）、避免在患側(cè)下肢輸液（減少血管損傷）。壓瘡觀察要點(diǎn)：骶尾部、腳踝等骨隆突處皮膚發(fā)紅（壓之不褪色）、出現(xiàn)水皰或破潰。護(hù)理：使用氣墊床（每2小時充氣放氣）、翻身時避免拖拉（用“滑板”輔助）、保持皮膚清潔干燥（大小便后及時清洗）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“按需施教”。我們根據(jù)劉師傅一家的需求，分階段做了這些事：住院期：“先解決最緊迫的問題”患者：用圖片+簡單語言解釋“為什么要擺良肢位”“吞咽訓(xùn)練為什么不能急”；教他用“手勢+關(guān)鍵詞”表達(dá)需求（比如拍肚子表示“餓了”）。家屬：培訓(xùn)“鼻飼操作”（溫度38-40℃，速度緩慢）、“翻身技巧”（兩人協(xié)作，托住肩和臀）、“識別再出血征兆”（突然頭痛、嘔吐、肢體無力加重）。出院前：“把‘注意事項(xiàng)’變成‘生活習(xí)慣’”發(fā)放《卒中患者居家康復(fù)手冊》（圖文版，重點(diǎn)標(biāo)紅），內(nèi)容包括“每日訓(xùn)練時間表”“血壓監(jiān)測記錄單”“常見問題解答（如‘便秘怎么辦？’‘頭暈是不是復(fù)發(fā)？’）”。建立“隨訪群”，由責(zé)任護(hù)士定期推送康復(fù)知識，及時解答疑問（劉師傅的女兒在群里問：“我爸最近總說腿麻，是不是血栓？”我們指導(dǎo)她觀察皮膚溫度，建議來院復(fù)查，結(jié)果是神經(jīng)恢復(fù)的正常現(xiàn)象）。出院后：“康復(fù)是場‘馬拉松’，不是‘沖刺賽’”強(qiáng)調(diào)“循序漸進(jìn)”：運(yùn)動強(qiáng)度以“微微出汗，不感疲勞”為宜；吞咽訓(xùn)練從糊狀→軟食→普食過渡，每階段至少觀察3天無嗆咳再升級。提醒“定期復(fù)診”：出院后1周、1個月、3個月復(fù)查血壓、血脂、頭顱CT；出現(xiàn)“言語突然不清”“肢體無力加重”等情況立即就診。08總結(jié)總結(jié)站在劉師傅出院的那天，他扶著助行器，一步一步挪到護(hù)士站，把一兜自己種的青菜塞給我們：“姑娘們，這菜沒打農(nóng)藥，你們嘗嘗。”老伴兒在旁邊抹眼淚：“要不是你們，他現(xiàn)在還躺在床上呢?！边@十年的護(hù)理生涯讓我明白：腦血管意外的護(hù)理，從來不是“執(zhí)行醫(yī)囑”那么簡單。它需要我們像“偵探”一樣觀察細(xì)微變化（比如劉師傅某天突然不愛說話，可能是抑郁的