北京醫(yī)療保險管理辦法一、總則（一）目的與依據為了加強本市醫(yī)療保險管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據國家有關法律法規(guī)及本市實際情況，制定本辦法。本辦法旨在規(guī)范醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理，確保醫(yī)療保險制度的公平、公正、可持續(xù)發(fā)展，維護參保人員的合法權益。（二）適用范圍本辦法適用于本市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等各類醫(yī)療保險制度的管理。凡在本市參加醫(yī)療保險的用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民等，均應遵守本辦法。（三）基本原則1.保障基本：醫(yī)療保險保障參保人員的基本醫(yī)療需求，重點保障符合規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費用。2.公平與效率相結合：合理確定醫(yī)療保險待遇水平，既要體現(xiàn)制度的公平性，又要提高基金使用效率，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用。3.屬地管理：醫(yī)療保險實行屬地化管理，由本市各級醫(yī)療保險經辦機構負責組織實施。4.統(tǒng)籌共濟：通過統(tǒng)籌基金的調劑使用，發(fā)揮互助共濟作用，分散參保人員的醫(yī)療風險。二、醫(yī)療保險基金籌集（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌集1.用人單位繳費：用人單位按照國家和本市規(guī)定的繳費基數和比例繳納基本醫(yī)療保險費。繳費基數一般為職工上一年度月平均工資，繳費比例根據不同行業(yè)和企業(yè)性質有所差異。2.職工個人繳費：職工個人按照本人繳費基數的一定比例繳納基本醫(yī)療保險費。個人繳費全部計入個人賬戶，用于支付門診醫(yī)療費用等。3.補充醫(yī)療保險：鼓勵用人單位建立補充醫(yī)療保險，提高職工的醫(yī)療保障水平。補充醫(yī)療保險費由用人單位按照國家和本市有關規(guī)定自行籌集和管理。（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌集1.個人繳費：城鄉(xiāng)居民按照規(guī)定的標準繳納基本醫(yī)療保險費。繳費標準根據不同年齡段和人員類別分為若干檔次，由居民自主選擇。2.政府補助：政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險給予適當補助，補助標準根據經濟社會發(fā)展水平和財政承受能力適時調整。3.其他籌資渠道：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金還可以通過社會捐贈、公益金等渠道籌集。（三）基金管理與監(jiān)督1.基金專戶管理：醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。2.基金預決算：醫(yī)療保險經辦機構應按照規(guī)定編制基金預決算，報同級財政部門審核，經同級人民政府批準后執(zhí)行。3.基金監(jiān)督：建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理制度，加強對基金籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。財政、審計、監(jiān)察等部門應按照各自職責，對基金進行監(jiān)督管理，確保基金安全。三、醫(yī)療保險待遇（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇1.門診待遇：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準的，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，由個人自付。2.住院待遇：參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和個人按照一定比例分擔。起付標準和支付比例根據醫(yī)院等級和費用分段確定。3.門診大病待遇：參保人員患有規(guī)定的門診大病病種，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按照住院待遇報銷。4.其他待遇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險還包括生育保險待遇、離休人員醫(yī)療待遇、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇等。（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇1.門診待遇：城鄉(xiāng)居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準的，由統(tǒng)籌基金支付一定比例；在其他醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由個人自付。2.住院待遇：城鄉(xiāng)居民住院發(fā)生的醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和個人按照一定比例分擔。起付標準和支付比例根據醫(yī)院等級和費用分段確定。3.門診特殊病待遇：城鄉(xiāng)居民患有規(guī)定的門診特殊病病種，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按照住院待遇報銷。4.其他待遇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險還包括大病保險待遇、醫(yī)療救助待遇等。（三）醫(yī)療保險待遇調整1.調整原則：醫(yī)療保險待遇調整應根據經濟社會發(fā)展水平、基金收支情況、醫(yī)療費用增長等因素，遵循保障基本、合理調整、統(tǒng)籌兼顧的原則。2.調整機制：建立健全醫(yī)療保險待遇動態(tài)調整機制，定期對醫(yī)療保險待遇進行評估和調整。調整內容包括起付標準、支付比例、最高支付限額等。3.信息公開：醫(yī)療保險經辦機構應及時向社會公布醫(yī)療保險待遇調整政策和標準，接受社會監(jiān)督。四、醫(yī)療保險服務管理（一）定點醫(yī)療機構管理1.定點資格申請：醫(yī)療機構自愿向醫(yī)療保險經辦機構提出定點申請，提交相關材料。醫(yī)療保險經辦機構按照規(guī)定進行審核，符合條件的確定為定點醫(yī)療機構。2.服務協(xié)議管理：醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。定點醫(yī)療機構應按照服務協(xié)議提供醫(yī)療服務，履行相關職責。3.監(jiān)督考核：醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構的服務質量、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進行監(jiān)督考核?？己私Y果與醫(yī)保費用結算、定點資格掛鉤。（二）定點零售藥店管理1.定點資格申請：零售藥店自愿向醫(yī)療保險經辦機構提出定點申請，提交相關材料。醫(yī)療保險經辦機構按照規(guī)定進行審核，符合條件的確定為定點零售藥店。2.服務協(xié)議管理：醫(yī)療保險經辦機構與定點零售藥店簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。定點零售藥店應按照服務協(xié)議提供藥品銷售服務，履行相關職責。3.監(jiān)督考核：醫(yī)療保險經辦機構對定點零售藥店的藥品銷售、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進行監(jiān)督考核。考核結果與醫(yī)保費用結算、定點資格掛鉤。（三）參保人員就醫(yī)管理1.就醫(yī)選擇：參保人員可在定點醫(yī)療機構范圍內自主選擇就醫(yī)。參保人員在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，但急診、搶救除外。2.就醫(yī)流程：參保人員就醫(yī)時，應持本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，在定點醫(yī)療機構掛號、就診、結算。定點醫(yī)療機構應按照醫(yī)保政策規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務，并及時上傳醫(yī)保結算信息。3.費用結算：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構結算；屬于個人支付的部分，由參保人員與定點醫(yī)療機構結算。五、醫(yī)療保險費用結算（一）結算原則1.總額控制：醫(yī)療保險經辦機構根據定點醫(yī)療機構的服務量、醫(yī)療費用等因素，確定年度醫(yī)保費用總額控制指標。定點醫(yī)療機構應在總額控制指標內合理使用醫(yī)?；?。2.按項目結算：對于符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用，按照規(guī)定的項目和標準進行結算。3.多種結算方式相結合：根據不同情況，可采用按病種付費、按床日付費、總額預付等多種結算方式，促進醫(yī)療機構合理控制醫(yī)療費用。（二）結算流程1.費用申報：定點醫(yī)療機構應定期向醫(yī)療保險經辦機構申報醫(yī)保費用結算信息，包括醫(yī)療費用明細、結算清單等。2.審核結算：醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構申報的醫(yī)保費用進行審核，審核通過后按照規(guī)定進行結算。結算金額通過銀行轉賬等方式支付給定點醫(yī)療機構。3.結算爭議處理：定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構在醫(yī)保費用結算過程中發(fā)生爭議的，可通過協(xié)商、行政復議、行政訴訟等方式解決。六、醫(yī)療保險信息管理（一）信息系統(tǒng)建設1.建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)：整合各類醫(yī)療保險信息資源，實現(xiàn)醫(yī)療保險業(yè)務的信息化管理，包括參保登記、繳費核定、待遇支付、費用結算、基金管理等功能。2.信息系統(tǒng)安全保障：加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的安全防護，采取數據加密、訪問控制、備份恢復等措施，確保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，保護參保人員信息安全。（二）信息共享與交換1.與相關部門信息共享：醫(yī)療保險信息系統(tǒng)應與公安、民政、財政、稅務、衛(wèi)生健康等部門實現(xiàn)信息共享與交換，及時獲取參保人員基本信息、醫(yī)療救助信息、財政補助信息等，提高醫(yī)療保險管理效率。2.與醫(yī)療機構和藥店信息對接：醫(yī)療保險信息系統(tǒng)應與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接，實時傳輸醫(yī)保結算信息、藥品銷售信息等，方便參保人員就醫(yī)結算和醫(yī)保管理。（三）信息公開與查詢1.信息公開：醫(yī)療保險經辦機構應通過政府網站、服務窗口等渠道，及時公開醫(yī)療保險政策法規(guī)、辦事流程、基金收支情況、定點醫(yī)療機構和藥店信息等，接受社會監(jiān)督。2.信息查詢：參保人員可通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、自助終端、服務熱線等方式，查詢本人的參保信息、繳費記錄、待遇享受情況、醫(yī)療費用明細等，方便參保人員了解自身權益。七、醫(yī)療保險監(jiān)督檢查（一）監(jiān)督檢查主體與職責1.醫(yī)療保險經辦機構監(jiān)督檢查：負責對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的醫(yī)保服務行為進行日常監(jiān)督檢查，包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質量、費用結算等方面。2.行政部門監(jiān)督檢查：財政、審計、監(jiān)察等部門按照各自職責，對醫(yī)療保險基金的籌集、使用、管理等情況進行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?.社會監(jiān)督：鼓勵社會組織、媒體和公眾對醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題及時向有關部門反映。（二）監(jiān)督檢查內容與方式1.監(jiān)督檢查內容：包括定點醫(yī)療機構和藥店的醫(yī)保服務行為、醫(yī)療費用合理性、醫(yī)保基金使用情況、參保人員就醫(yī)管理等方面。重點檢查是否存在掛床住院、分解住院、過度醫(yī)療、串換藥品和診療項目等違規(guī)行為。2.監(jiān)督檢查方式：可采取日常巡查、專項檢查、飛行檢查、數據監(jiān)測分析等方式進行監(jiān)督檢查。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，責令限期整改，并依法依規(guī)進行處理。（三）違規(guī)處理1.對定點醫(yī)療機構和藥店的處理：對于違反醫(yī)保服務協(xié)議和相關規(guī)定的定點醫(yī)療機構和藥店，醫(yī)療保險經辦機構可