修訂承保理賠管理辦法一、總則（一）目的本辦法旨在規(guī)范公司承保理賠業(yè)務(wù)流程，提高風險管控能力，保障公司穩(wěn)健經(jīng)營，維護客戶合法權(quán)益，促進保險業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展。（二）適用范圍本辦法適用于公司在[具體業(yè)務(wù)范圍]內(nèi)開展的各類保險業(yè)務(wù)的承保與理賠管理工作，包括但不限于財產(chǎn)險、人身險等相關(guān)險種。（三）基本原則1.合規(guī)性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)、監(jiān)管政策以及行業(yè)標準，確保承保理賠業(yè)務(wù)合法合規(guī)。2.風險可控原則：對承保風險進行科學評估，合理定價，有效防范風險；在理賠環(huán)節(jié)，準確核定損失，防止欺詐，確保賠付合理。3.客戶至上原則：以客戶需求為導向，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)，及時響應(yīng)客戶訴求，保障客戶權(quán)益。4.效率原則：優(yōu)化承保理賠流程，提高工作效率，縮短業(yè)務(wù)處理周期，提升客戶滿意度。二、承保管理（一）業(yè)務(wù)受理1.客戶咨詢設(shè)立專門的客服熱線及咨詢渠道，及時解答客戶關(guān)于保險產(chǎn)品、條款、費率等方面的疑問?？头藛T應(yīng)具備專業(yè)的保險知識，準確、清晰地向客戶提供信息，并記錄客戶咨詢內(nèi)容及相關(guān)需求。2.投保申請客戶提出投保申請時，應(yīng)提交完整、真實的投保資料，包括但不限于投保人及被保險人身份證明、保險標的相關(guān)信息、風險狀況說明等。業(yè)務(wù)人員負責指導客戶填寫投保單，確保信息準確無誤，并對客戶提交的資料進行初步審核，檢查資料的完整性和真實性。（二）風險評估1.風險識別根據(jù)不同險種的特點，對保險標的面臨的風險進行全面識別，包括但不限于自然風險、市場風險、信用風險、操作風險等。運用風險評估工具和方法，如風險矩陣、損失分布分析等，對風險進行定性和定量評估。2.風險評估報告風險評估人員應(yīng)根據(jù)風險識別和評估結(jié)果，撰寫詳細的風險評估報告，明確風險等級、風險特征及潛在損失程度。風險評估報告應(yīng)作為承保決策的重要依據(jù)，為確定承保條件、費率水平等提供參考。（三）承保決策1.承保條件確定根據(jù)風險評估結(jié)果，結(jié)合公司的承保政策和經(jīng)營策略，確定具體的承保條件，包括保險金額、保險期限、免賠額、費率、附加條款等。對于高風險業(yè)務(wù)，應(yīng)采取特殊的承保措施，如限制保險金額、增加免賠額、要求提供額外擔保等，以控制風險。2.核保審批業(yè)務(wù)人員將投保申請及風險評估報告提交至核保部門，核保人員按照公司核保權(quán)限進行審批。核保人員應(yīng)嚴格審查承保條件的合理性和合規(guī)性，確保承保業(yè)務(wù)符合公司利益和風險承受能力。對于超過本級核保權(quán)限的業(yè)務(wù)，應(yīng)及時上報上級核保部門審批。（四）保險合同簽訂1.合同條款審核在簽訂保險合同前，法律合規(guī)部門應(yīng)對合同條款進行審核，確保合同條款符合法律法規(guī)要求，不存在法律風險。審核內(nèi)容包括合同主體資格、權(quán)利義務(wù)約定、免責條款、爭議解決方式等，防止出現(xiàn)歧義或法律漏洞。2.合同簽訂與送達經(jīng)審核通過的保險合同，由授權(quán)人員與客戶簽訂。合同簽訂后，應(yīng)及時將保險合同送達客戶，并告知客戶保險責任、理賠流程等重要事項。建立保險合同簽收確認制度，確?？蛻羰盏讲⒋_認已了解合同內(nèi)容。三、理賠管理（一）報案受理1.報案渠道設(shè)立多種報案渠道，如客服熱線、手機APP、微信公眾號、營業(yè)網(wǎng)點等，方便客戶及時報案?？头藛T接到報案后，應(yīng)詳細記錄報案信息，包括報案時間、報案人身份、保險單號、出險時間、出險地點、出險原因、損失情況等，并對報案信息進行初步分類和登記。2.報案通知與指導客服人員在受理報案后，應(yīng)及時通知相關(guān)業(yè)務(wù)部門，并根據(jù)案件情況給予客戶必要的理賠指導，告知客戶需要準備的理賠資料。對于重大案件或復雜案件，應(yīng)安排專人跟進，確保客戶得到及時、有效的幫助。（二）理賠資料收集與審核1.資料要求根據(jù)不同險種的理賠特點，明確理賠所需的資料清單，并向客戶一次性告知。理賠資料應(yīng)包括但不限于保險合同、事故證明、損失清單、發(fā)票、檢驗報告、鑒定結(jié)論等。要求客戶提供的理賠資料應(yīng)真實、完整、有效，業(yè)務(wù)人員負責對客戶提交的資料進行初步審核，確保資料符合要求。2.資料審核流程業(yè)務(wù)人員將收集到的理賠資料提交至理賠部門，理賠人員按照規(guī)定的審核流程進行審核。審核內(nèi)容包括資料的真實性、完整性、關(guān)聯(lián)性以及與保險合同條款的符合性等。對于資料不全或不符合要求的，應(yīng)及時通知客戶補充或更正。在審核過程中，如發(fā)現(xiàn)存在疑問或需要進一步核實的情況，理賠人員可通過調(diào)查、走訪、委托第三方機構(gòu)等方式進行核實。（三）損失核定1.現(xiàn)場查勘對于需要現(xiàn)場查勘的案件，理賠部門應(yīng)及時安排查勘人員前往出險現(xiàn)場。查勘人員應(yīng)詳細了解事故經(jīng)過，核實出險原因、損失情況等，并拍攝現(xiàn)場照片、收集相關(guān)證據(jù)?，F(xiàn)場查勘應(yīng)遵循客觀、公正、及時的原則，確保查勘結(jié)果真實可靠。查勘人員應(yīng)填寫現(xiàn)場查勘報告，記錄查勘情況和結(jié)論。2.損失評估根據(jù)現(xiàn)場查勘結(jié)果和相關(guān)資料，對保險標的的損失進行評估。損失評估可采用市場詢價、專業(yè)鑒定、成本核算等方法，確定損失金額。對于復雜或重大損失案件，可聘請專業(yè)的評估機構(gòu)進行評估，確保損失核定準確合理。（四）理賠賠付1.賠付金額確定理賠人員根據(jù)損失核定結(jié)果，按照保險合同約定計算賠付金額。在計算賠付金額時，應(yīng)扣除免賠額、殘值等，并考慮保險金額、保險價值等因素。對于涉及多方責任或存在爭議的案件，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和保險合同約定進行責任劃分和賠付計算。2.賠付審批賠付金額確定后，按照公司理賠權(quán)限進行審批。審批人員應(yīng)嚴格審查賠付金額的合理性和合規(guī)性，確保賠付符合公司利益和保險合同約定。對于超過本級理賠權(quán)限的案件，應(yīng)及時上報上級審批。經(jīng)審批通過的賠付案件，應(yīng)及時通知客戶辦理賠付手續(xù)。3.賠付支付財務(wù)部門根據(jù)賠付審批結(jié)果，及時將賠付資金支付給客戶。賠付支付方式可根據(jù)客戶需求選擇銀行轉(zhuǎn)賬、支票、現(xiàn)金等方式。在賠付支付后，應(yīng)及時進行賬務(wù)處理，記錄賠付情況，并將相關(guān)資料歸檔保存。四、檔案管理（一）承保檔案管理1.檔案內(nèi)容承保檔案應(yīng)包括客戶投保資料、風險評估報告、承保決策文件、保險合同副本等相關(guān)資料。確保檔案資料完整、準確、清晰，能夠反映承保業(yè)務(wù)的全過程。2.檔案整理與歸檔業(yè)務(wù)部門負責對承保檔案進行整理，按照規(guī)定的分類標準和編號規(guī)則進行編號，并裝訂成冊。整理后的承保檔案應(yīng)及時移交至檔案管理部門歸檔保存，檔案管理部門應(yīng)建立健全檔案管理制度，確保檔案的安全保管和有效利用。（二）理賠檔案管理1.檔案內(nèi)容理賠檔案應(yīng)包括報案記錄、理賠資料、現(xiàn)場查勘報告、損失評估報告、賠付審批文件、賠付支付憑證等相關(guān)資料。理賠檔案應(yīng)全面、詳細地記錄理賠案件的處理過程和結(jié)果。2.檔案整理與歸檔理賠部門負責對理賠檔案進行整理，按照理賠案件的處理順序進行編號，并將相關(guān)資料裝訂成冊。整理后的理賠檔案應(yīng)及時移交至檔案管理部門歸檔保存，檔案管理部門應(yīng)定期對理賠檔案進行檢查和清理，確保檔案的質(zhì)量和完整性。（三）檔案查閱與借閱1.查閱權(quán)限公司內(nèi)部人員因工作需要查閱承保理賠檔案的，應(yīng)按照規(guī)定的查閱權(quán)限進行申請。查閱權(quán)限應(yīng)根據(jù)工作崗位和職責進行設(shè)定，確保檔案信息的安全。未經(jīng)授權(quán)的人員不得查閱承保理賠檔案。2.借閱管理因特殊情況需要借閱承保理賠檔案的，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)相關(guān)部門負責人審批后，方可借閱。借閱期限應(yīng)根據(jù)實際需要進行設(shè)定，借閱人應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還檔案，并確保檔案的安全和完整。借閱期間，借閱人不得擅自涂改、轉(zhuǎn)借、復印檔案資料。五、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.合規(guī)檢查定期開展承保理賠業(yè)務(wù)合規(guī)檢查，檢查內(nèi)容包括業(yè)務(wù)操作流程、合同條款執(zhí)行、資料審核、賠付支付等方面是否符合法律法規(guī)和公司規(guī)定。合規(guī)檢查可采用現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查等方式進行，對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。2.風險監(jiān)測建立健全承保理賠風險監(jiān)測機制，對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)潛在風險點。風險監(jiān)測指標應(yīng)包括但不限于賠付率、出險率、案均賠款、欺詐風險等，通過對指標的分析評估，為公司決策提供參考依據(jù)。（二）外部監(jiān)督1.接受監(jiān)管嚴格遵守監(jiān)管部門的要求，及時報送承保理賠業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和相關(guān)報告，接受監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查。積極配合監(jiān)管部門的工作，對監(jiān)管部門提出的問題和整改要求，應(yīng)認真落實，確保公司業(yè)務(wù)合規(guī)經(jīng)營。2.客戶投訴處理建立健全客戶投訴處理機制，及時受理客戶關(guān)于承保理賠業(yè)務(wù)的投訴。對于客戶投訴，應(yīng)認真調(diào)查核實，妥善處理，并及時反饋處理結(jié)果。通過客戶投訴處理，發(fā)現(xiàn)公司業(yè)務(wù)存在的問題和不足，及時進行改進，提高客戶滿意度。（三）考核機制1.考核指標設(shè)定制定科學合理的承保理賠業(yè)務(wù)考核指標體系，考核指標應(yīng)包括業(yè)務(wù)質(zhì)量、工作效率、客戶滿意度等方面。業(yè)務(wù)質(zhì)量指標可包括承保風險控制、理賠準確率、欺詐防范等；工作效率指標可包括承保周期、理賠時效等；客戶滿意度指標可通過客戶調(diào)查、投訴率等進行衡量。2.考核結(jié)果應(yīng)用根據(jù)考核結(jié)果，對承保理賠業(yè)務(wù)部門及相關(guān)人員進行獎懲。對于考核成績優(yōu)秀的部門和個人，給予表彰和獎勵；對于考核不達標或存在違規(guī)行為的部門和個人