北京公費醫(yī)療管理辦法一、總則（一）目的為加強北京市公費醫(yī)療管理，保障享受公費醫(yī)療人員的基本醫(yī)療需求，合理使用公費醫(yī)療經(jīng)費，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于北京市行政區(qū)域內(nèi)享受公費醫(yī)療待遇的各級各類機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體及國有企業(yè)等單位的在職人員、退休人員及其他符合規(guī)定的人員。（三）基本原則1.保障基本醫(yī)療原則公費醫(yī)療應(yīng)保障享受人員的基本醫(yī)療需求，確保其能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。2.合理使用原則嚴格控制公費醫(yī)療經(jīng)費的支出，杜絕浪費，提高經(jīng)費使用效益，確保經(jīng)費合理、合規(guī)使用。3.分級管理原則實行市、區(qū)（縣）分級管理，明確各級管理部門的職責，共同做好公費醫(yī)療管理工作。4.因病施治原則醫(yī)療服務(wù)應(yīng)根據(jù)患者病情，合理檢查、合理治療、合理用藥，避免過度醫(yī)療。二、管理職責（一）市公費醫(yī)療管理部門職責1.貫徹執(zhí)行國家和本市有關(guān)公費醫(yī)療管理的法律法規(guī)、政策規(guī)定，制定本市公費醫(yī)療管理的具體辦法和實施細則。2.負責組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全市公費醫(yī)療管理工作，監(jiān)督檢查各區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門及各享受單位的公費醫(yī)療管理工作。3.會同有關(guān)部門編制本市公費醫(yī)療經(jīng)費預(yù)算，審核各區(qū)（縣）公費醫(yī)療經(jīng)費預(yù)算，并對經(jīng)費使用情況進行監(jiān)督檢查。4.負責公費醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審定和管理，建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價機制。5.處理公費醫(yī)療管理中的重大問題，協(xié)調(diào)解決各方面的矛盾和糾紛。（二）區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門職責1.貫徹執(zhí)行市公費醫(yī)療管理部門制定的各項規(guī)定和要求，負責本轄區(qū)內(nèi)公費醫(yī)療管理工作的組織實施和監(jiān)督檢查。2.會同有關(guān)部門編制本轄區(qū)公費醫(yī)療經(jīng)費預(yù)算，報市公費醫(yī)療管理部門審核后組織實施，并對經(jīng)費使用情況進行監(jiān)督檢查。3.負責本轄區(qū)內(nèi)公費醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的管理和考核，定期向市公費醫(yī)療管理部門報告定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用控制等情況。4.負責本轄區(qū)內(nèi)享受公費醫(yī)療人員的就醫(yī)管理，審核報銷公費醫(yī)療費用，處理公費醫(yī)療報銷中的有關(guān)問題。5.負責收集、整理、分析本轄區(qū)公費醫(yī)療管理工作中的數(shù)據(jù)和信息，及時向上級部門報告工作情況。（三）享受單位職責1.貫徹執(zhí)行國家和本市有關(guān)公費醫(yī)療管理的法律法規(guī)、政策規(guī)定，負責本單位公費醫(yī)療管理工作的組織實施。2.確定本單位公費醫(yī)療管理的具體責任人，負責本單位享受公費醫(yī)療人員的就醫(yī)登記、費用報銷等日常管理工作。3.配合公費醫(yī)療管理部門做好公費醫(yī)療政策宣傳、教育工作，引導(dǎo)本單位人員合理使用公費醫(yī)療經(jīng)費。4.定期向公費醫(yī)療管理部門報告本單位公費醫(yī)療經(jīng)費使用情況和人員就醫(yī)情況。（四）定點醫(yī)療機構(gòu)職責1.嚴格遵守國家和本市有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)、政策規(guī)定，執(zhí)行公費醫(yī)療管理的各項制度和標準。2.按照公費醫(yī)療管理的要求，為享受公費醫(yī)療人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。3.建立健全公費醫(yī)療費用管理制度，嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，規(guī)范收費行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。4.及時、準確地向公費醫(yī)療管理部門報送公費醫(yī)療費用結(jié)算報表及相關(guān)資料，配合公費醫(yī)療管理部門做好費用審核和管理工作。5.加強對本單位醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，提高服務(wù)意識，自覺接受公費醫(yī)療管理部門的監(jiān)督檢查。三、就醫(yī)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)選擇1.享受公費醫(yī)療人員應(yīng)在本市公費醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)由市公費醫(yī)療管理部門定期公布。2.享受單位應(yīng)組織本單位人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，并將選擇結(jié)果報所在區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門備案。享受人員原則上應(yīng)選擇一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）作為首診醫(yī)院。3.因病情需要轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，公費醫(yī)療費用原則上不予報銷。（二）就醫(yī)憑證享受公費醫(yī)療人員就醫(yī)時，應(yīng)持本人有效身份證件及公費醫(yī)療就醫(yī)憑證（如北京市社會保障卡、公費醫(yī)療證等），到定點醫(yī)療機構(gòu)掛號、就診、繳費、報銷。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.享受公費醫(yī)療人員因病情需要轉(zhuǎn)往上級定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院就醫(yī)的，應(yīng)由首診醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，并報所在區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門備案。2.轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)經(jīng)所在區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門審核批準，并報市公費醫(yī)療管理部門備案。未經(jīng)批準自行到外地就醫(yī)的，公費醫(yī)療費用原則上不予報銷。3.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，應(yīng)按照規(guī)定及時辦理報銷手續(xù)。（四）急診就醫(yī)管理1.享受公費醫(yī)療人員因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在就醫(yī)后5個工作日內(nèi)，將急診診斷證明、病歷、費用明細清單等資料報送所在區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門審核。經(jīng)審核符合規(guī)定的，按照公費醫(yī)療報銷規(guī)定予以報銷。2.因急診在本市以外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在就醫(yī)后10個工作日內(nèi)，將急診診斷證明、病歷、費用明細清單、住院病歷復(fù)印件等資料報送所在區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門審核。經(jīng)審核符合規(guī)定的，按照公費醫(yī)療報銷規(guī)定予以報銷。四、費用報銷（一）報銷范圍1.符合國家和本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準的醫(yī)療費用，按照公費醫(yī)療報銷規(guī)定予以報銷。2.下列醫(yī)療費用，公費醫(yī)療不予報銷：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等費用；各種減肥、增胖、增高項目費用；各種健康體檢、預(yù)防保健性的診療項目費用；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定費用；因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆等原因發(fā)生的醫(yī)療費用；出國及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用；其他不符合公費醫(yī)療報銷規(guī)定的費用。（二）報銷比例1.在職人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，符合報銷范圍的醫(yī)療費用，在起付線以上、封頂線以下的部分，按照規(guī)定比例報銷。具體報銷比例由市公費醫(yī)療管理部門根據(jù)實際情況確定，并適時調(diào)整。2.退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，符合報銷范圍的醫(yī)療費用，在起付線以上、封頂線以下的部分，報銷比例高于在職人員。具體報銷比例由市公費醫(yī)療管理部門根據(jù)實際情況確定，并適時調(diào)整。3.享受公費醫(yī)療人員住院發(fā)生的符合報銷范圍的醫(yī)療費用，在起付線以上、封頂線以下的部分，按照規(guī)定比例報銷。具體報銷比例由市公費醫(yī)療管理部門根據(jù)實際情況確定，并適時調(diào)整。4.享受公費醫(yī)療人員因患特殊疾病（如惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療等）需要長期門診治療的，其符合報銷范圍的醫(yī)療費用，按照住院報銷比例報銷。（三）報銷程序1.享受公費醫(yī)療人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)（一般為出院后或門診就醫(yī)后次月），持就醫(yī)憑證、病歷、費用明細清單、診斷證明等資料，到所在單位或區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門辦理報銷手續(xù)。2.所在單位或區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門應(yīng)在收到報銷資料后的規(guī)定時間內(nèi)（一般為15個工作日）完成審核，對符合報銷規(guī)定的費用予以報銷，并將報銷金額支付給享受人員。3.享受人員對報銷結(jié)果有異議的，可以在收到報銷通知后的規(guī)定時間內(nèi)（一般為10個工作日），向所在區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門提出申訴。區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門應(yīng)在收到申訴后的規(guī)定時間內(nèi)（一般為15個工作日）進行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果通知享受人員。五、經(jīng)費管理（一）經(jīng)費預(yù)算編制1.市公費醫(yī)療管理部門應(yīng)會同有關(guān)部門，根據(jù)本市公費醫(yī)療政策、享受人員數(shù)量、醫(yī)療費用增長趨勢等因素，編制本市公費醫(yī)療經(jīng)費年度預(yù)算草案。2.各區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門應(yīng)根據(jù)市公費醫(yī)療管理部門下達的預(yù)算控制指標，結(jié)合本轄區(qū)實際情況，編制本轄區(qū)公費醫(yī)療經(jīng)費年度預(yù)算草案，并報市公費醫(yī)療管理部門審核。3.享受單位應(yīng)根據(jù)本單位享受公費醫(yī)療人員數(shù)量、醫(yī)療費用支出情況等因素，編制本單位公費醫(yī)療經(jīng)費年度預(yù)算草案，并報所在區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門審核。（二）經(jīng)費籌集與撥付1.公費醫(yī)療經(jīng)費來源主要包括財政撥款、單位自籌等。財政撥款應(yīng)按照規(guī)定及時足額撥付到市公費醫(yī)療管理部門指定的賬戶。2.市公費醫(yī)療管理部門應(yīng)根據(jù)各區(qū)（縣）公費醫(yī)療經(jīng)費預(yù)算執(zhí)行情況和實際需要，及時撥付公費醫(yī)療經(jīng)費。各區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門應(yīng)按照規(guī)定及時將公費醫(yī)療經(jīng)費撥付到定點醫(yī)療機構(gòu)和享受單位。3.享受單位應(yīng)按照規(guī)定及時足額繳納本單位應(yīng)承擔的公費醫(yī)療經(jīng)費。（三）經(jīng)費使用與監(jiān)督1.公費醫(yī)療經(jīng)費應(yīng)專款專用，嚴格按照規(guī)定的報銷范圍和標準使用，不得挪作他用。2.市、區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門應(yīng)建立健全公費醫(yī)療經(jīng)費監(jiān)督檢查制度，定期對經(jīng)費使用情況進行檢查和審計。對發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時責令整改，并依法追究相關(guān)人員的責任。3.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全公費醫(yī)療費用管理制度，嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，規(guī)范收費行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。公費醫(yī)療管理部門應(yīng)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制等情況進行考核評價，并將考核結(jié)果與經(jīng)費結(jié)算掛鉤。4.享受單位應(yīng)加強對本單位公費醫(yī)療經(jīng)費使用情況的管理和監(jiān)督，定期向本單位人員公布經(jīng)費使用情況，接受群眾監(jiān)督。六、監(jiān)督檢查（一）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.公費醫(yī)療政策法規(guī)的執(zhí)行情況；2.公費醫(yī)療管理部門、享受單位及定點醫(yī)療機構(gòu)的職責履行情況；3.公費醫(yī)療經(jīng)費的預(yù)算編制、籌集、撥付、使用及管理情況；4.享受公費醫(yī)療人員的就醫(yī)管理、費用報銷情況；5.定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制情況。（二）監(jiān)督檢查方式1.定期檢查與不定期檢查相結(jié)合。市、區(qū)（縣）公費醫(yī)療管理部門應(yīng)定期組織對公費醫(yī)療管理工作進行檢查，同時不定期開展專項檢查。2.日常監(jiān)督與重點抽查相結(jié)合。公費醫(yī)療管理部門應(yīng)加強對享受單位和定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)督，同時對重點單位、重點項目進行抽查。3.現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查相結(jié)合。公費醫(yī)療管理部門可以通過現(xiàn)場查閱資料、實地查看、問卷調(diào)查等方式進行現(xiàn)場檢查，也可以通過數(shù)據(jù)分析、信息系統(tǒng)監(jiān)測等方式進行非現(xiàn)場檢查。（三）違規(guī)處理1.對違反公費醫(yī)療政策法規(guī)、管理規(guī)定的單位和個人，公費醫(yī)療管理部門應(yīng)責令其限期整改，并依法依規(guī)給予相應(yīng)的處罰。2.對騙取公費醫(yī)療經(jīng)費的單位和個人