中國心力衰竭基層診療與管理指南（2024年

版）

心力衰竭（心衰）已成為我國重要的公共衛(wèi)生問

題，患病率逐年上升。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，受資源

和專業(yè)知識所限，心衰的管理存在一定困難。為此，

中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會雜志社、中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)

學(xué)分會、《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會等聯(lián)合組

織專家小組，結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國內(nèi)外相關(guān)

指南以及我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實際情況，制訂？

《中國心力衰竭基層診療與管理指南（2024年）》，

以提高全科醫(yī)師和心血管科醫(yī)師的心衰診療與管理能

力，確保醫(yī)療服務(wù)的均等化，優(yōu)化資源利用。該指南

已于2024年6月在《中華全科醫(yī)師雜志》正式發(fā)布。

為進(jìn)一步提高實用性和可操作性，特制訂《中國心力

衰竭基層診療與管理指南（實踐版?2（）24）》。實踐

版簡化了心衰的診療程序，強(qiáng)化了更適合基層的治療

方法，強(qiáng)調(diào)綜合管理。

本指南對推薦類別的表述沿用國際通用的方式，

具體如下：I類推薦，指已證實和/或一致公認(rèn)有益、

有用和有效的操作或治療；II類推薦，指有用和/或有

效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療，其

中Ha類推薦指有關(guān)證據(jù)/觀點傾句于有用和/或有

效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的，Hb類推薦指有

關(guān)證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和/或有效，可考

慮應(yīng)用；III類推薦，指已證實和/或一致公認(rèn)無用和/

或無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推

薦使用。

對證據(jù)級別的表達(dá)如下：A級，證據(jù)來自多項隨

機(jī)對照試驗或隨機(jī)對照試驗的薈萃分析；B級，證據(jù)

來自單項隨機(jī)對照試驗或多項大型非隨機(jī)研究；C

級，僅為專家共識和/或小型臨床試驗、回顧性研究或

注冊登記。

一、概述

（一）定義

心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由于多種原因

導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，使心臟在靜息或運動

時難以有效地收縮和/或充盈，導(dǎo)致心輸出量下降或心

腔內(nèi)壓力增高，引起相關(guān)癥狀（如呼吸困難、疲乏）

和/或體征（如頸靜脈壓力升高、肺部啰音和外周水

腫）。

（二）分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricular

ejectionfraction,LVEF）分類：分為射血分?jǐn)?shù)降低

的心衰(heartfailurewithreducedejection

fraction,HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)改善的心衰(heart

failurewithimprovedejectionfraction,

HFimpEF)、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰(heart

failurewithmildlyreducedejectionfraction,

HFmrEF)和射it分?jǐn)?shù)保留的心衰(heartfailure

withpreservedejectionfraction,IIFpEF)。詳見

表1o

表1心衰的分類與定義

癥狀和/或

分類LVEF范圍4奪征

體征

HFrEF有W40%一

HFimpEF有基線W40%,再次測—

量＞40%,且較

基線增加對（）%

HFmrEF有41%~49%心臟結(jié)構(gòu)和域功能異

常：左心室肥厚、左心

房擴(kuò)大、左心室舒張功

能異常b

利鈉肽水平升高,

HFpEF有250%心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異

常：左心室肥厚、左心

房擴(kuò)大、左心室舒張功

能異常b

利鈉肽水平升高’

注：心衰心力衰竭,LVEE左心室射血分?jǐn)?shù)，HFrEF射血分?jǐn)?shù)

降低的心衰.HFimpEF射血分?jǐn)?shù)改善的心衰，HFmrEF射血分?jǐn)?shù)輕

度降低的心衰,HFpEF射血分?jǐn)?shù)保留的心衰;，以LVEF為標(biāo)準(zhǔn)對心

衰竭進(jìn)行分類；I,平均提示充盈壓增加）、室間隔側(cè)

7cm/s、側(cè)壁6yocm/s、三尖瓣反流速度＞2.8m/s、估測的肺動脈收

縮壓＞35mmHg（1mmHg=0.133kPa）;。B型利鈉肽＞35ng/L和/或

N末端B型利鈉肽原＞125ng/L；-無相關(guān)內(nèi)容

2.根據(jù)發(fā)病時間和進(jìn)展速度分類：分為慢性心衰

和急性心衰。

（三）發(fā)展階段

心衰的發(fā)生和進(jìn)展可分為A（有心衰風(fēng)險）、B

（臨床前心衰）、C（癥狀性心衰）、D（晚期心衰）4

個階段，詳見表2。

表2心衰發(fā)生發(fā)展的4個階段

階段定義及；診斷標(biāo)準(zhǔn).，

A階段有心衰風(fēng)險的患者（如有高血壓、冠心病、糖尿病、

（有心衰風(fēng)險）代謝綜合征、肥胖、心臟毒性藥物使用史、攜帶

心肌病致病基因或心肌病家族史）;無心衰癥狀

和體征、無心臟結(jié)構(gòu)異常和功能下降、無心肌牽

拉或損傷標(biāo)志物異常（利鈉肽、肌鈣蛋白）

B階段無心衰癥狀和體征的患者,但有以下證據(jù)之一：

（臨床前心衰）①心臟結(jié)構(gòu)改變和/或功能下降：左心室或右

心室收縮功能降低，心肌肥厚，心臟擴(kuò)大，

室壁運動異常，心臟瓣膜病

②心室充盈壓升高：通過無創(chuàng)心臟影像學(xué)檢

查（如多普勒超聲心動佟I）或有創(chuàng)血流動力

學(xué)測量得出

③有心衰危險因素和利鈉肽水平升高二或肌

鈣蛋白水平持續(xù)升高，需排除其他可導(dǎo)致

上述標(biāo)志物升高的情況（如ACS、慢性腎臟

病、肺栓塞、心肌炎、心包炎等）

C階段當(dāng)前或既往有心衰癥狀和/或體征的器質(zhì)性心臟

（癥狀性心衰）病患者

I）階段R常生活中存在明髭心衰癥狀、經(jīng)過優(yōu)化藥物治

（晚期心衰）療后病情可能短期穩(wěn)定但仍需反復(fù)住院的心

衰患者

注：心衰心力衰竭，ACS急性冠狀動脈綜合征;，B型利鈉肽〉

35ng/L和/或N末端B型利鈉肽原＞125ng/L

二、病因及誘因

原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病

因，主要包括冠心病、擴(kuò)張型心肌病和心臟瓣膜病。

高血壓、心房顫動、糖尿病及慢性腎臟病是心衰患者

最常見的合并癥。心衰可由感染、心律失常、肺栓塞

等因素誘發(fā)。

三、診斷及病情評估

（一）診斷

心衰的診斷應(yīng)基于病史、體格檢查和輔助檢查。

完整準(zhǔn)確的病史采集和全面仔細(xì)的體格檢查是心衰診

斷的基礎(chǔ)。

1.癥狀和體征

（1）主要癥狀：呼吸困難、運動耐量下降、夜間

陣發(fā)呼吸困難、疲乏、踝部水腫等。

（2）不典型癥狀：夜間咳嗽、納差、抑郁、心

悸、頭暈等。

（3）體征：特異性體征如頸靜脈擴(kuò)張、肝頸靜脈

回流征陽性、病理性第三心音（奔馬律）、心尖搏動

向左或左下移位、心界擴(kuò)大等。非特異性體征包括體

重增加、水腫、肺部濕啰音、心動過速等。

2.常規(guī)檢查

（1）心電圖：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行心電

圖檢查（I,C）。

（2）胸部X線片：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行

胸部X線片檢查（1,0。

（3）血及尿液分析：包括血常規(guī)，尿常規(guī)，血

鈉、鉀，血尿素氮、肌酎或估算的腎小球濾過率

（estimatedglomerularfi1trationrate,

eGFR）,肝功能，血糖、糖化血紅蛋白，血脂，促日

狀腺激素（I,C）,B型利鈉肽（B-type

natriureticpeptide,BNP）/N末端B型利鈉肽原

（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide,

NT-proBNP）（I,A）o

（4）超聲心動圖：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行

超聲心動圖檢查（I,C）。

（二）心功能分級

紐約心臟協(xié)會（NewYorkHeartAssociation,

NYHA）心功能分級按誘發(fā)心衰癥狀的活動程度將心功

能分為4級，詳見表3。心衰患者初次診斷及隨訪時

應(yīng)行6min步行試驗，以評估患者活動耐量和心衰嚴(yán)

重程度（I,C）。6min步行距離＜150m為重度心

衰，150~450m為中度心衰，〉450m為輕度心衰，6

min步行距離＜300m提示預(yù)后不良。

表3紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級

分級癥狀

1級活動不受限，日?；顒硬灰鹈黠@的氣促、疲乏或心悸

II級活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣

促、疲乏或心悸

HI級活動明顯受限，休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆鹈?/p>

顯的氣促、疲乏、心悸

N級休息時也有癥狀，任何身體活動均會引起不適；無需靜脈

給藥可在室內(nèi)或床邊活動者為Wa級，不能下床并需靜

脈給藥支持者為Wb級

（三）診斷流程

首先，根據(jù)病史（危險因素、癥狀）、體格檢

查、心電圖、胸片判斷有無心衰的可能性。然后，通

過利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰，并進(jìn)

一步確定心衰的病因和誘因。最后，還需評估并發(fā)

癥、合并癥、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。全面準(zhǔn)確的診斷

是心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)。心衰的診斷流程

見圖1。

疑似心衰患者

心衰危險因素癥狀、體征心電圖、胸部影像學(xué)

高血壓'冠心病、物尿病、療力性呼吸困卷.夜網(wǎng)陣發(fā)性心電圖片常

代謝庫合征?肥胖，心臟毒呼吸用慰.活動耐及卜?降、我M淤血

性藥坊使陰史、攜帶心肌病乏、水腫、頸眇昧擴(kuò)張、心臟肺水腫

致病柒火或有心肌轎率族史（雜音、心尖搏動彌散心臟少大

超聲心動圖、

心臟結(jié)構(gòu)和/或功能弁常

否■否

,,是

心衰可能性小心衰可能性小

診斷心衰,根1RIVEF進(jìn)行分類，明?病因

HFrEFHF-rEFHFpEF

LVEF<40%)LVEF41%~4。%LVEF>S)%)

評估合并癥,啟動治療

注：心衰心力衰竭，BNPB型利鈉肽，NT-

proBNPN末端B型利鈉肽原，LVEF左心室射血分

數(shù)，HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，HFmrEF射血分?jǐn)?shù)輕

度降低的心衰，HFpEF射血分?jǐn)?shù)俁留的心衰

▲圖1慢性心衰的診斷流程

（四）鑒別診斷

在診斷心衰時，需考慮癥狀相似的其他疾病，進(jìn)

行鑒別診斷，這些疾病也可能是心衰的病因或誘因，

主要包括以下幾類疾病。

1.肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺

炎、支氣管哮喘。

2.腎臟疾?。郝阅I臟病、腎功能衰竭可引起水

腫和高血壓。

3.肝臟疾?。焊斡不烷T靜脈高壓癥可引起腹

水、下肢水腫。

4.貧血：嚴(yán)重貧血可引起心率快、呼吸困難。

5.甲狀腺功能異常：甲狀腺功能亢進(jìn)可引起心

悸，甲狀腺功能減退可引起疲勞、體重增加。

6.腫瘤：某些腫瘤可能導(dǎo)致液體潴留。

四、心衰的預(yù)防

對于高危人群應(yīng)定期進(jìn)行心衰風(fēng)險評估，并通過

改善生活方式進(jìn)行管理，心衰危險因素主要包括高血

壓、糖尿病、血脂異常等。糖尿病患者應(yīng)考慮使用鈉-

葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑(sodium-glucose

cotransporter2inhibitor,SGLT-2i)(I,A)o

對于臨床前心衰患者，應(yīng)控制心衰危險因素、治療器

質(zhì)性心臟病。對于無癥狀性左心室收縮功能障礙的患

者，應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin

convertingenzymeinhibitor,ACEI)和B受體阻

滯劑預(yù)防心衰，不耐受者應(yīng)使用血管緊張素n受體阻

滯劑(angiotensinIIreceptorblocker,ARB)

(I,B)o

五、慢性心衰的治療

（一）心衰的一般治療

心衰患者應(yīng)保持健康的生活方式，限制鈉攝入和

液體攝入，低脂飲食，戒煙限酒，病情穩(wěn)定時鼓勵進(jìn)

行適度規(guī)律活動，失代償期需臥床休息。應(yīng)給予心衰

患者心埋支持，若存在抑郁、焦慮，應(yīng)及時進(jìn)行干

預(yù)。心衰患者應(yīng)接種肺炎、流感和新型冠狀病毒感染

（C0VID-19）等的相關(guān)疫苗，以預(yù)防感染。

（二）HFrEF的治療

1.藥物治療：HFrEF藥物治療的目標(biāo)是改善臨床

癥狀、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，預(yù)防因心衰加重導(dǎo)致的

住院以及降低死亡率。HFrEF患者藥物治療推薦意見

見表4。HFrEF的治療流程總結(jié)如圖2。

表4HFrEF患者藥物治療推薦

推薦證據(jù)

藥物推薦意見

類別級別

利尿劑存在液體潴留證據(jù)的HFrEF患IC

者應(yīng)使用利尿劑

ARNINYHA心功能n~m級的HFrEFIA

患者應(yīng)使用ARNI,除非有禁

忌證或不能耐受,以降低心衰

住院和死亡風(fēng)險

ACEINYHA心功能fl~IV級的HFrEFIA

患者,如果不能使用ARNI,應(yīng)

使用ACEI,以降低心衰住院

和死亡風(fēng)險，除非有禁忌證或

不能耐受

B受體阻滯劑HFrEF患者應(yīng)使用B受體阻滯IA

劑，以降低心衰住院和死亡風(fēng)

險,除非彳i禁忌證或不能耐受

MRA有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用IA

MKA.以降低心衰住院和死亡

風(fēng)險,除IE有禁忌i應(yīng)戈不能耐受

SGLT-2i有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用IA

SGLT-2i,以降低心衰住院和

心血管死亡風(fēng)險，除非有禁忌

證或不能耐受

ARBNYHA心功能U~W級的HFrEFIA

患者，不能耐受ACE【或不能

使用ARNI時,應(yīng)使用ARB

維立西呱對于近期發(fā)生過心衰加重事件0aB

的有癥狀的心衰患者(LVEF<

45%),可在GDMT基礎(chǔ)上加

用維立西呱，以降低心血管死

亡和心宸住院風(fēng)險

伊伐布雷定對于LVEFW35%,竇性心律,已使HaB

用GDMT且B受體阻滯劑已達(dá)

到目標(biāo)劑量或最大耐受劑hi.

心率仍>70次/min的心衰患

者,可使用伊伐布雷定,以降低

心衰住院和心血管死亡的風(fēng)險

竇性心律，心率心0次/min,存在DaC

B受體阻滯劑禁忌證或不能

耐受的HFrEF患者,可使用

伊伐布雷定,以降低心衰住院

和心血管死亡風(fēng)險

地高辛使用GDMT后,仍持續(xù)右癥狀的HaB

HFrEF患者，可使用地高辛,

以降低心衰住院風(fēng)險

注：HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心衰,ARNI血管緊張素受體腦啡

肽施抑制劑,ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)化醐抑制劑,MHA鹽皮質(zhì)激素受

體拮抗劑,SCLT?2i鈉湎萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白?2抑制劑,ARB血管緊

張素II受體阻滯劑，NYHA紐約心臟協(xié)會，心衰心力衰竭，LVEF

左心室射血分?jǐn)?shù).GDMT指南指導(dǎo)的藥物治療

注：心衰心力衰竭，ARNI血管緊張素受體腦啡肽

酶抑制劑，ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB±

管緊張素H受體阻滯劑，LVEF左心室射血分?jǐn)?shù)，CRT

心臟再同步化治療，CRT-D心臟再同步化治療除顫起

搏器，ICD植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；綠色框為I類推

薦，黃色框為Ha類推薦

▲圖2射血分?jǐn)?shù)降低的心衰的治療流程

（1）利尿劑：利尿劑可消除水鈉潴留，有效緩解

呼吸困難和水腫，改善運動耐量，降低心衰住院風(fēng)險

（I,C）o應(yīng)根據(jù)患者液體潴留情況、血壓和腎功能

選擇利尿劑和調(diào)整劑量。使用利尿劑過程中應(yīng)監(jiān)測尿

量和體重?；颊叽嬖陔娊赓|(zhì)失衡、低血壓、腎功能惡

化的風(fēng)險，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)測。HFrEF患者常用口服利

尿劑及其劑量見表5O

表5IIFr卜下患檸常川”服利尿劑及其?劑lit

藥物起始劑情每H常用劑hi每日防劣劑依

岸利尿劑

吹塞米20-40mg.ftjFl1次20-80mg120-16()mg

布美他尼0.5*1mg,II1次1*4mg6-8mg

托拉塞米l()~20mg,每H1次10-40mg200mg

噪嗨類利尿劑

輒氯啜膝12.5-251-2次25-50mg100mg

呻達(dá)帕胺2.5mg,得II1次2.5-5mg5mg

保押利尿劑

阿米洛利5tng(2.5m().年日1次IO-2Omg(5-IOmgJ)20mg

過荒柒艇50mg(251次200rng(100mg*)200mg

血管加壓索V：受體拮抗劑

托伐替坦7.5-15mg.hjII1次15ing30ing

注：1升rEF射肌分?jǐn)?shù)降低的心力我溝;?。面管密張素受體腦啡肽地抑制劑/恥管緊張素轉(zhuǎn)化解抑制劑/血竹緊張素II受體阻滯劑聯(lián)用時的劑址

(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(

renin-angiotensin-aIdosteronesystem,RAAS)抑

制劑：RAAS抑制劑［血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

(ARND/ACEI/ARB］可有效改善HFrEF患者的心臟重

構(gòu)，降低其心血管死亡及因心衰住院的風(fēng)險(I,

A)o應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和癥狀選擇適當(dāng)?shù)腞AAS抑

制劑，需逐漸增加劑量至目標(biāo)劑量，并長期維持使

用。使用過程中應(yīng)監(jiān)測患者的血壓、腎功能、電解質(zhì)

等，必要時調(diào)整劑量。HFrEF患者常用RAAS抑制劑及

其劑量見表6o

表6HFrEF患者常用腎素-血管緊張素.醛固酮系統(tǒng)

抑制劑及其劑量

藥物起始劑量目標(biāo)劑量

ARNI

沙庫巴曲緬沙坦25~100mg,每日2次2200mg，每日2次

ACEI

卡托普利6.25mg,每日3次50mg,每日3次

依那普利2.5mg,每日2次10mg,每日2次

福辛普利5mg,每日1次20?30mg,每日1次

賴諾普利5mg,每日1次20?30mg,每日1次

培噪普利2mg,每日1次4?8mg,每日1次

雷米普利1.25mg,每日1次10mg,每日1次

貝那普利2.5mg,每日1次10~20mg,每日1次

ARB

坎地沙垣4mg,每日1次32mg,每日1次

繳沙坦40mg,每日1次160mg，每日2次

氯沙坦25?50mg,每日1次150mg，每日1次

注：HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，ARNI血管緊張素受體

腦啡肽酶抑制劑，ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB血.管緊張

素n受體阻滯劑;“標(biāo)準(zhǔn)起始劑量通常是50mg、每日2次，對于血壓

較低的患者可以考慮使用更低的起始劑量，對于可耐受中/高劑量

ACEI/ARB（相當(dāng)于依那普利210mg每日2次或緬沙坦280mg每日

2次）的患者可以使用更高的起始劑量

（3）B受體阻滯劑：穩(wěn)定的HFrEF患者應(yīng)使生

B受體阻滯劑以降低心衰住院和死亡風(fēng)險，除非有禁

忌證或不能耐受（I,A）。具有適應(yīng)證的HFrEF患

者，應(yīng)盡早使用B受體阻滯劑，以小劑量起始，逐漸

滴定至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量后長期維持使用。使

用B受體阻滯劑期間，應(yīng)監(jiān)測心率和血壓，患者出現(xiàn)

心動過緩或低血壓時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。慢性HFrEFM

者常用8受體阻滯劑及其劑量見表7。

表7HFrEF患者常用B受體阻滯劑及其劑量

藥物起始劑量目標(biāo)劑量

琥珀酸美托洛爾11.875?23.75呷每日1次190mg，每日1次

比索洛爾1.25mg,每日1次10mg,每日1次

卡維地洛3.125nlg,每日2次25mg,每日2次

酒石酸美托洛爾6.25mg,每日2次50mg,每日2次

注：HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；為方便滴定，起始治療

考慮使用酒石酸美托洛爾，6.25mg每口2次，若可耐受，推薦改為

琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛

（4）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

（mineralocorticoidreceptorantagonists,

MRA）：對于有癥狀的HFrEF患者推薦使用MRA,以降

低心衰住院和死亡風(fēng)險（I,A）。MRA起始劑量應(yīng)謹(jǐn)

慎，應(yīng)逐步滴定至目標(biāo)劑量，并定期監(jiān)測血鉀和腎功

能。需注意腎功能惡化和高鉀血癥風(fēng)險，應(yīng)避免同時

使用補(bǔ)鉀劑。HFrEF患者常用MRA及其劑量見表8。

表8HFrEF患者常用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑及其劑量

eGFR水平

藥物起始劑量目標(biāo)劑量

(nil-min1-1.73nJ)

螺內(nèi)酯25020mg,每日1次20?40mg，每日1次

31-4910mg,每日1次20?40mg,每日1次

W3()禁用禁用

依普利酮25()25mg,每日1次50mg,每日1次

31-49謹(jǐn)慎使用謹(jǐn)慎使用

W30禁用禁用

注:cCFR估算的仔小球濾過率

(5)SGLT-2i：有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用

SGLT-2i,以降低心衰加重和心血管死亡風(fēng)險(I,

A)o達(dá)格列凈、恩格列凈的推薦劑量均為每日10

mg,起始劑量可減半。使用期間需定期監(jiān)測腎功能和

血糖水平，注意泌尿生殖系統(tǒng)感染、容量狀態(tài)、酮癥

酸中毒癥狀，必要時調(diào)整治療方案。

(6)新型可溶性鳥甘酸環(huán)化酶(soluble

guanylatecyclase,sGC)刺激劑：對于近期心衰加

重的LVEF<45%的患者，可考慮使用維立西呱，以降低

心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(Ha,B)o起始劑量為

2.5mg每日1次，與食物同服，每2周左右劑量加

倍,最終滴定至10mg/d的目標(biāo)劑量。不推薦與磷酸

二酯酶-5抑制劑或長效硝酸鹽同時服用，因可能增加

低血壓風(fēng)險。妊娠期婦女、嚴(yán)重腎功能不全以及癥狀

性低血壓患者避免使用sGC刺激劑。

(7)伊伐布雷定：對于已使用指南指導(dǎo)的藥物治

療(guideline-directedmedicaltherapy,

GDMT),但心率仍與70次/min的竇性心律的HFrEF患

者，當(dāng)B受體阻滯劑達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量

(Ila,B)或不耐受時(Ha,C),可考慮使用伊伐

布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險。需根據(jù)

心率調(diào)整伊伐布雷定的使用劑量，以使靜息心率維持

在55~60次/min。

(8)洋地黃類藥物：對于已使用GDMT(包括利

尿劑、ARNI/ACEI/ARB.B受體阻滯劑、SGLT-2i、

MRA)后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用地高辛以增加

心肌收縮力、減緩房室傳導(dǎo)(Ila,B)o推薦劑量為

0.125^0.25mg/d,使用期間需監(jiān)測血藥濃度(維持在

0.5飛.9ug/L)、腎功能和電解質(zhì)。使用期間還需監(jiān)

測不良反應(yīng)，包括心律失常、胃腸道癥狀和神經(jīng)精神

癥狀等。

(9)中藥：在HFrEFGDMT的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者

意愿和具體情況，可考慮選擇相應(yīng)的中藥制劑作為輔

助治療方法，如芭蕩強(qiáng)心膠囊、,參益氣滴丸等。

2.心臟植入型電子器械治療：對于優(yōu)化GDMT3、6

個月后仍有癥狀，竇性心律，LVEFW35%,存在左束支

傳導(dǎo)阻滯，QRS時限N150ms的患者，推薦進(jìn)行心臟

再同步化治療（cardiacresynchronization

therapy,CRT）,以改善生活質(zhì)量，降低心衰住院和

死亡風(fēng)險（I,A）。對于發(fā)生過血流動力學(xué)不穩(wěn)定的

室性心律失?；颊撸蛘週VEFW35%,NYHA心功能

^?I^級的HFrEF患者，推薦植入植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫

器（implantablecardioverterdefibrillator,

ICD）,以預(yù)防心臟猝死（I,A）。

基層醫(yī)師需熟悉HFrEF患者的器械植入指征，對

有介入指征者建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院心血管專科進(jìn)行評

估、治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)隨訪、

管理。

（三）HFpEF的治療

診斷HFpEF時應(yīng)排查心臟瓣膜病、肥厚型心肌病

等特定病因，并進(jìn)行針對性的治療。應(yīng)對HFpEF患者

進(jìn)行綜合管理，包括基礎(chǔ)疾病及合并癥治療，如冠心

病、高血壓等。應(yīng)根據(jù)具體情況選擇SGLT-2i、利尿

劑、ARNI/ARB.MRA等藥物進(jìn)行治療。HFpEF患者藥物

治療推薦意見詳見表9,治療流程見圖3。

表9HFpEF患者的藥物治療推薦

推薦證據(jù)

藥物推薦意見

類別級別

SGLT-2iHFpEF患者應(yīng)使用SGLT⑵（達(dá)格列凈、恩IA

格列凈），除非有禁忌證或不能耐受，以降

低心力衰竭住院和心血管死亡風(fēng)險

利尿劑有液體潴留的HFpEF患者，應(yīng)使用利尿劑，IB

以減輕癥狀

ARNI有癥狀的HFpEF患者使用ARNI可能是有11bB

益的,或可降低心力衰竭住院風(fēng)險

ARB對有ARNI適應(yīng)證但ARNI不耐受或不可獲HbB

取的HFpEF患者.使用ARB可能是有益

的,或可降低心力衰竭住院風(fēng)險

MRA有癥狀的HFpEF患者，使用MRA可能是有l(wèi)ibB

益的,或可降低心力衰竭住院風(fēng)險

注：HFpEF射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭,SGLT⑵鈉-葡萄糖協(xié)同

轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑，ARNI血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ARB

血管緊張素n受體阻滯劑，MRA鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

步步驟2步第3步要4

根據(jù)病因分型治療緩解淤血,啟動GDMT動態(tài)評估）調(diào)整治療方案

危險因素與合并癥管理，持續(xù)GDMT,動態(tài)評估和優(yōu)化治疔，運動康復(fù)，患者軟鼻，提高治療依從性

注：GDMT指南指導(dǎo)的藥物治療，SGLT-21鈉-葡

萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑，ARNI血管緊張素受體腦

啡肽酶抑制劑，MRA鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，ARB血

管緊張素H受體阻滯劑，HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力

衰竭，HFmrEF射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭，HFpEF

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，LVEF左心室射血分?jǐn)?shù)；綠

色為I類推薦，橙色為11b類推薦

▲圖3HFpEF的治療流程

六、急性心衰的診斷與治療

（一）定義、病因和誘因

急性心衰是一種由多種病因引起的急性嚴(yán)重臨床

綜合征，心衰的癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，表

現(xiàn)為呼吸困難和肺水腫，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。

新發(fā)急性心衰的常見病因包括急性心肌梗死、重

癥心肌炎和高血壓危象等。慢性心衰急性失代償可能

由心肌缺血、心律失常、感染等誘發(fā)。早期識別和干

預(yù)可有效改善急性心衰患者預(yù)后。

（二）診斷和病情評估

急性心衰的診斷主要基于病史、癥狀（如呼吸因

難、心臟增大、肺部濕啰音、水腫等）和體征，同時

需結(jié)合心電圖、血氧飽和度、胸雷X線片以及

BNP/NT-proBNP等輔助檢查結(jié)果。急性心衰的診斷流

程見圖4O

實驗室檢查和影像學(xué)評估

胸片

肺

淤血

肺

水

腫

心

臟

擴(kuò)

診斷急性心衰，評估病因

在：BNPB型利鈉肽，NT-proBNPN末端R型利鈉

肽原，心衰心力衰竭

▲圖4急性心衰的診斷流程

（三）治療

應(yīng)迅速識別威脅生命的臨床情況，并給予相關(guān)指

南推薦的針對性治療。應(yīng)根據(jù)是否存在淤血和低灌注

（將急性心衰分為4種類型，即“干暖”“干

冷”“濕暖”“濕冷”），選擇最優(yōu)的治療策略。

對于有明顯呼吸困難的患者，建議采用半臥位或

端坐位。血氧飽和度＜90%時應(yīng)立即進(jìn)行吸氧治療。需

控制水鈉攝入量，根據(jù)具體病情調(diào)整治療方案。藥物

治療包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、洋地

黃類藥物和抗凝治療等，需根據(jù)具體病情進(jìn)行調(diào)整。

對于低血壓和組織灌注不足的患者，應(yīng)立即進(jìn)行循環(huán)

支持，并采取緊急措施。對于病情嚴(yán)重的患者，可考

慮機(jī)械通氣、超濾、腎臟替代治療及機(jī)械循環(huán)支持

等。

急性心衰治療流程見圖5o

▲圖5急性心力衰竭的治療流程

七、心衰常見病因及合并癥的管理

心衰患者常伴有多種合并癥，其的識別與評估對

于判斷心衰預(yù)后至關(guān)重要。應(yīng)基于合并癥與心衰之間

的相關(guān)性進(jìn)行合理的轉(zhuǎn)診或遵循相應(yīng)治療指南，同時

關(guān)注心衰的病因管理和合并癥治療。在此過程中，應(yīng)

注意藥物相互作用及潛在不良反應(yīng)?；鶎俞t(yī)師與專科

醫(yī)師之間應(yīng)緊密合作，包括及時轉(zhuǎn)診、藥物調(diào)整和對

患者的教育。

八、構(gòu)建心衰中心一一全面管理與團(tuán)隊合作

心衰管理的多學(xué)科團(tuán)隊包括心臟?？漆t(yī)師、全科

醫(yī)師、護(hù)士、藥師、康復(fù)治療師和營養(yǎng)師等。應(yīng)根據(jù)

患者病情制定個性化隨訪計劃，建議在出院后2周隨

訪1次，病情穩(wěn)定后可延長至每02個月隨訪1次。

隨訪內(nèi)容包括癥狀、NYHA心功能分級、生理指標(biāo)、藥

物治療、器械治療指征等。推薦患者規(guī)律進(jìn)行有氧運

動，并通過患者教育提高其治療依從性和自我管理能

力。心衰患者教育內(nèi)容詳見表10,隨訪管理建議詳見

表llo

表10心力衰竭患者教育內(nèi)容

項目主要內(nèi)容

疾病相關(guān)知識理解心力衰竭的基本概念、常見病因，識別心

衰癥狀，了解治療原則

限制鈉攝入急性期鈉攝入＜2g/d；NYHA心功能111?IV級的

患者,鈉攝入＜3g/d有助于控制淤血的癥狀和

體征;穩(wěn)定期按醫(yī)囑調(diào)整，不主張將限制鈉攝

入擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心力衰竭患者

限制水?dāng)z入病情嚴(yán)重的心力衰竭患者水?dāng)z入量限制在

1500-2000ml/d,輕中度患者按需調(diào)整

體重和尿量監(jiān)測每日同一時間監(jiān)測體重、記錄尿量

血壓/心率管理定期測量，保持在推薦范圍內(nèi)

營養(yǎng)與飲食均衡飲食，低脂飲食，按醫(yī)囑調(diào)整

常規(guī)檢測定期檢測血脂、血糖、腎功能和電解質(zhì),確保血

脂達(dá)標(biāo)

隨訪定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪，按醫(yī)囑調(diào)整治療方案

家庭成員培訓(xùn)基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇，識別病情加重的癥狀，幫助做

好患者管理

藥物指導(dǎo)了解常用藥物名稱、作用、劑量、不良反應(yīng)及注

意事項，提高治療依從性

癥狀自我管理學(xué)會識別病情加重，知道何時求醫(yī)，出現(xiàn)心力

衰竭加重癥狀和體征時［疲乏加重、呼吸困

難加重、活動耐量降低、靜息心率增加?

15次/min、水腫（尤其下肢）再現(xiàn)或加重、體

重增加（3d內(nèi)突然增加2kg以上）］,知道增

加利尿劑劑量并及時就診

運動適度進(jìn)行有氧運動（如步行），避免劇烈運動;需

在醫(yī)生指導(dǎo)下制定個性化的運動計劃；運動

時應(yīng)注意身體反應(yīng)，感到不適時應(yīng)立即停止

心理支持維持良好心態(tài)，必要時進(jìn)行心理咨詢

預(yù)防感染疫苗接種，提高個人衛(wèi)生習(xí)慣，避免人群聚集

注:NYHA紐約心臟協(xié)會

表