金華醫(yī)保醫(yī)師管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》及國(guó)家、省有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于金華市行政區(qū)域內(nèi)，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門(mén)注冊(cè)，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，并在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）執(zhí)業(yè)，為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)師。（三）基本原則醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)管理遵循以下原則：1.保障基本：確保參保人員獲得基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。2.規(guī)范行為：規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.強(qiáng)化監(jiān)督：建立健全監(jiān)督考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的管理。4.信息共享：實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門(mén)與衛(wèi)生健康行政部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享。二、醫(yī)保醫(yī)師資格管理（一）資格申請(qǐng)符合本辦法第二條規(guī)定的醫(yī)師，可向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保醫(yī)師資格申請(qǐng)，并提交以下材料：1.《金華市醫(yī)保醫(yī)師資格申請(qǐng)表》；2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)原件及復(fù)印件；3.身份證原件及復(fù)印件；4.近期一寸免冠照片。（二）資格審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，初審合格后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生健康行政部門(mén)對(duì)申請(qǐng)醫(yī)師進(jìn)行審核，審核合格的授予醫(yī)保醫(yī)師資格，并發(fā)放《金華市醫(yī)保醫(yī)師資格證書(shū)》。（三）資格變更醫(yī)保醫(yī)師因工作調(diào)動(dòng)、退休等原因需要變更執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在變更執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)后30日內(nèi)，向原授予資格的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保醫(yī)師資格變更手續(xù)。醫(yī)保醫(yī)師因違規(guī)被暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師資格的，自處理決定生效之日起，其醫(yī)保醫(yī)師資格自動(dòng)失效。三、醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)規(guī)范（一）診療服務(wù)1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得推諉、拒診參保患者。2.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參?；颊呱矸?，確保人證相符。對(duì)急診、急救等特殊情況無(wú)法核實(shí)身份的，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄，并及時(shí)報(bào)告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門(mén)。3.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）規(guī)定，為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)。不得超目錄范圍診療、用藥，不得分解住院、掛床住院，不得虛開(kāi)、多開(kāi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。（二）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)在參?；颊叱鲈簳r(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確地為其結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。費(fèi)用明細(xì)清單應(yīng)包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、金額，診療項(xiàng)目名稱、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量、金額，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施名稱、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、金額等內(nèi)容。2.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算規(guī)定，不得將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，不得套取醫(yī)保基金。（三）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、住院病歷等醫(yī)療文書(shū)，做到書(shū)寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容完整、字跡清晰。醫(yī)療文書(shū)應(yīng)如實(shí)記錄患者病情、診斷、治療過(guò)程及費(fèi)用等情況。2.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)限完成醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、審核、歸檔工作。醫(yī)療文書(shū)不得偽造、篡改、隱匿、銷毀。（四）信息系統(tǒng)使用1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)熟練掌握醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作使用，及時(shí)準(zhǔn)確地錄入患者基本信息、診療信息、費(fèi)用信息等。2.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)妥善保管醫(yī)保信息系統(tǒng)賬號(hào)和密碼，不得轉(zhuǎn)借他人使用。發(fā)現(xiàn)賬號(hào)被盜用或密碼泄露的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門(mén)。四、醫(yī)保醫(yī)師考核管理（一）考核組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生健康行政部門(mén)成立醫(yī)保醫(yī)師考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師考核工作?？己斯ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)考核工作的組織協(xié)調(diào)和日常工作。（二）考核內(nèi)容醫(yī)保醫(yī)師考核內(nèi)容包括職業(yè)道德、業(yè)務(wù)水平、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況等方面，具體考核指標(biāo)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生健康行政部門(mén)制定。（三）考核方式考核方式分為年度考核和不定期抽查。年度考核每年進(jìn)行一次，考核時(shí)間為每年的1月1日至12月31日。不定期抽查由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生健康行政部門(mén)根據(jù)工作需要組織實(shí)施。（四）考核結(jié)果考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等次?？己说梅?0分及以上為優(yōu)秀，60分至89分為合格，60分以下為不合格。醫(yī)保醫(yī)師考核結(jié)果將作為醫(yī)保醫(yī)師資格延續(xù)、晉級(jí)、獎(jiǎng)懲等的重要依據(jù)。（五）結(jié)果公示與告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將考核結(jié)果在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置進(jìn)行公示，公示期為7個(gè)工作日。公示無(wú)異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將考核結(jié)果書(shū)面告知醫(yī)保醫(yī)師本人及所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（六）結(jié)果處理1.對(duì)考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，并在醫(yī)保醫(yī)師管理信息系統(tǒng)中予以標(biāo)注。2.對(duì)考核合格的醫(yī)保醫(yī)師，正常授予下一年度醫(yī)保醫(yī)師資格。3.對(duì)考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生健康行政部門(mén)將視情節(jié)輕重，給予警告、暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3至6個(gè)月、取消醫(yī)保醫(yī)師資格等處理。被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的，在暫停期間不得為參?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)；被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的，自取消之日起5年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保醫(yī)師資格。五、醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定醫(yī)保醫(yī)師在為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，有下列行為之一的，屬于違規(guī)行為：1.違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，造成醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的；2.超目錄范圍診療、用藥，分解住院、掛床住院，虛開(kāi)、多開(kāi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的；3.偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療文書(shū)的；4.不認(rèn)真核對(duì)參?；颊呱矸?，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的；5.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，套取醫(yī)保基金的；6.利用職務(wù)之便，收受藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)或經(jīng)銷人員給予的財(cái)物、回扣或其他不正當(dāng)利益的；7.其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為。（二）違規(guī)處理程序1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并收集相關(guān)證據(jù)材料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)調(diào)查核實(shí)情況，提出初步處理意見(jiàn)，并告知違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師本人及所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師本人及所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生健康行政部門(mén)根據(jù)違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師的陳述、申辯情況，進(jìn)行復(fù)核，并作出最終處理決定。處理決定應(yīng)書(shū)面送達(dá)違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師本人及所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）違規(guī)責(zé)任追究1.對(duì)違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生健康行政部門(mén)將按照本辦法第四章的規(guī)定進(jìn)行考核處理。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究其法律責(zé)任。2.對(duì)因醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)追回?fù)p失的醫(yī)?；?。無(wú)法追回的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算款中予以扣除。六、醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等要求，制定醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理、職業(yè)道德等方面。（三）培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式可采用集中培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、專題講座、案例分析等多種形式。（四）培訓(xùn)要求醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)積極參加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生健康行政部門(mén)組織的培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容，按時(shí)完成培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)結(jié)束后，醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)參加培訓(xùn)考核，考核合格的獲得相應(yīng)的培訓(xùn)學(xué)分。七、醫(yī)保醫(yī)師信息管理（一）信息采集醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保醫(yī)師信息管理系統(tǒng)，采集醫(yī)保醫(yī)師的基本信息、資格信息、考核信息、違規(guī)信息等，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。（二）信息維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)更新醫(yī)保醫(yī)師的基本信息、執(zhí)業(yè)信息等，并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)師信息進(jìn)行審核，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（三）信息查詢與共享醫(yī)保經(jīng)辦