青海醫(yī)保資金管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為加強(qiáng)青海醫(yī)保資金管理，保障醫(yī)?；鸢踩?、有效運(yùn)行，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我省實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于青海省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險（含職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）、生育保險等醫(yī)保資金的籌集、使用、管理和監(jiān)督。（三）基本原則醫(yī)保資金管理遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行?？顚Ｓ?、收支兩條線管理，確?；鸢踩?、公平、高效使用。堅持依法合規(guī)、公開透明、便民利民，強(qiáng)化預(yù)算管理、績效管理和監(jiān)督檢查，保障醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。二、醫(yī)保資金籌集管理（一）繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率1.職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)按照國家和我省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，用人單位以本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工個人以本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。費(fèi)率根據(jù)國家政策和我省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況適時調(diào)整。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)保部門會同財政、稅務(wù)等部門根據(jù)國家規(guī)定和我省實際制定，并向社會公布。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)充分考慮城鄉(xiāng)居民收入水平、醫(yī)療消費(fèi)需求等因素，確?；I資水平與保障水平相適應(yīng)。（二）繳費(fèi)方式1.用人單位應(yīng)按照規(guī)定按時足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，可通過銀行托收、網(wǎng)上申報繳費(fèi)等方式進(jìn)行繳費(fèi)。職工個人繳費(fèi)由用人單位代扣代繳。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)實行集中征收，可通過銀行代收、稅務(wù)部門代征等方式進(jìn)行。各地應(yīng)加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，確保繳費(fèi)工作順利完成。鼓勵參保居民通過手機(jī)APP、網(wǎng)上銀行等便捷方式繳費(fèi)。（三）基金收入管理1.醫(yī)?；鹗杖氚▍⒈挝缓蛡€人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)、生育保險費(fèi)，財政補(bǔ)貼收入，利息收入，滯納金收入，以及依法納入醫(yī)保基金的其他收入。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時足額征收醫(yī)?；?，確?；鹗杖爰皶r、準(zhǔn)確入賬。嚴(yán)禁截留、擠占、挪用醫(yī)保基金收入。基金收入應(yīng)按照規(guī)定的預(yù)算科目和級次進(jìn)行核算，定期編制基金收入報表，報送同級財政、醫(yī)保部門。三、醫(yī)保資金使用管理（一）醫(yī)保待遇支付范圍1.職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇支付范圍按照國家和我省醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費(fèi)用。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。（二）醫(yī)保支付方式1.推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)覆蓋范圍。對部分復(fù)雜病例可采取按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按床日付費(fèi)等方式。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確醫(yī)保支付方式、結(jié)算周期、結(jié)算辦法等內(nèi)容。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算時，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)提供真實、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療服務(wù)記錄和費(fèi)用清單等資料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核結(jié)算，對符合規(guī)定的費(fèi)用予以支付，對不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對費(fèi)用結(jié)算的管理，建立健全結(jié)算審核制度，嚴(yán)格審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報的費(fèi)用。對發(fā)現(xiàn)的問題及時與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通核實，督促其整改。同時，要定期對費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行分析評估，不斷完善結(jié)算辦法。（四）基金支出管理1.醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，確?；饘？顚Ｓ?。嚴(yán)禁超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)保費(fèi)用，嚴(yán)禁將醫(yī)?；鹩糜谄胶庳斦A(yù)算、償還債務(wù)等其他用途。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對基金支出的審核管理，建立健全基金支出審批制度。對每一筆基金支出進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保支出合規(guī)、合理。同時，要加強(qiáng)對基金支出的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和糾正異常支出行為。四、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)資格申請與審批1.凡愿意承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，均可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請。申請時應(yīng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照、法定代表人身份證明等相關(guān)材料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的條件和程序?qū)ι暾埐牧线M(jìn)行審核評估，符合條件的確定為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單應(yīng)向社會公布。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括醫(yī)保服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等內(nèi)容。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議約定提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，定期對其服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等情況進(jìn)行考核評估，對違反協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行處理。（三）醫(yī)療服務(wù)管理1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育，提高其醫(yī)保政策水平和服務(wù)意識。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；?。五、醫(yī)保資金監(jiān)督管理（一）監(jiān)督管理體制1.建立健全政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的醫(yī)保資金監(jiān)督管理體制。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)組織實施醫(yī)保資金監(jiān)督管理工作，財政、審計、衛(wèi)生健康等部門按照各自職責(zé)協(xié)同做好相關(guān)工作。2.鼓勵社會各界參與醫(yī)保資金監(jiān)督，暢通舉報渠道，對舉報查實的違規(guī)行為給予舉報人獎勵。（二）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對基金籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。定期開展內(nèi)部審計，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和工作紀(jì)律，不得利用職務(wù)之便謀取私利。對違反規(guī)定的工作人員依法依規(guī)給予處分。（三）外部監(jiān)督1.醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查，采取現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查等方式，對其醫(yī)保服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算等情況進(jìn)行監(jiān)督。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為依法依規(guī)進(jìn)行處理。2.財政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；鹭攧?wù)收支的監(jiān)督管理，定期對基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，確?；鹭攧?wù)安全。審計部門應(yīng)依法對醫(yī)?；疬M(jìn)行審計監(jiān)督，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。（四）違規(guī)處理1.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的違規(guī)行為，醫(yī)保部門應(yīng)按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。違規(guī)行為包括誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，串通騙取醫(yī)?；鸬?。2.對違規(guī)使用醫(yī)?；鸬亩c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門可采取拒付費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等措施，并依法依規(guī)進(jìn)行行政處罰。對違規(guī)的參保人員，可暫停其醫(yī)保待遇，追回違規(guī)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究法律責(zé)任。六、信息管理與統(tǒng)計分析（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)?；鸹I集、使用、管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲、傳輸、分析等功能，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時、完整。2.醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)與財政、稅務(wù)、銀行、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門和單位的信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)信息共享，提高醫(yī)保管理服務(wù)效率。（二）數(shù)據(jù)管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)管理制度，加強(qiáng)對數(shù)據(jù)的采集、錄入、審核、存儲、使用等環(huán)節(jié)的管理。數(shù)據(jù)錄入應(yīng)準(zhǔn)確、及時，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。2.嚴(yán)格數(shù)據(jù)訪問權(quán)限管理，防止數(shù)據(jù)泄露和濫用。定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。同時，要做好數(shù)據(jù)的保密工作，保護(hù)參保人員的隱私信息。（三）統(tǒng)計分析1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期編制醫(yī)?；鸾y(tǒng)計報表，及時、準(zhǔn)確反映醫(yī)?；鹗罩?、結(jié)余等情況。統(tǒng)計報表應(yīng)按照國家和我省有關(guān)規(guī)定進(jìn)行編制，數(shù)據(jù)應(yīng)真實