醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理

一、院感組織管理、監(jiān)測(cè)監(jiān)管

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)流于形式，醫(yī)療

機(jī)構(gòu)的院領(lǐng)導(dǎo)非醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員，醫(yī)院感染管理工

作未能很好地開展；委員會(huì)成員發(fā)生變動(dòng)，文件未及時(shí)進(jìn)行

調(diào)整，使醫(yī)院感染管理工作無法安排和落實(shí)。

2、未制定醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科（辦

公室）職責(zé)或職責(zé)不符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求。

3、醫(yī)院感染管理委員會(huì)未建立例會(huì)制度或僅有制度但

落實(shí)不到位。未定期召開委員會(huì)工作會(huì)議，未能及時(shí)研究、

協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，未能真正發(fā)揮

委員會(huì)的決策作用。

4、100張床位以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科

（辦公室），未能出示科室獨(dú)立的正式文件，而實(shí)際為分別

隸屬護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科或預(yù)防保健科等，削弱了醫(yī)院感染管理

工作的力度。

5、醫(yī)院感染管理科（辦公室）主任身兼數(shù)職，衛(wèi)生部

“醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”中，醫(yī)院感染管理科主

任須由經(jīng)過一定醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)院感染管理學(xué)

科帶頭人擔(dān)任的要求。

6、未按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求做到200?250張

病床配備一名專職人員，或身兼數(shù)職，無法保質(zhì)、保量完成

醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作。

7、未及時(shí)修訂和完善本單位的醫(yī)院感染管理、消毒隔

離及重點(diǎn)部門的規(guī)章制度，不便于執(zhí)行和督導(dǎo)。

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)，有資料、有

分析，但感染率偏低，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模不相符；監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

匯總、反饋、評(píng)估等資料過于簡(jiǎn)單、缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，未將相

關(guān)信息反饋至臨床科室。醫(yī)院感染病例有漏報(bào)現(xiàn)象，隨機(jī)抽

查運(yùn)行病例發(fā)現(xiàn)臨床科室的醫(yī)院感染病例未及時(shí)上報(bào)。

9、醫(yī)院感染管理科不能按照《醫(yī)院感染管理辦法》要

求開展前瞻性監(jiān)測(cè)工作，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及匯總滯后，不能及時(shí)為

臨床提供準(zhǔn)確、可靠的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)仍以

回顧性調(diào)查為主，或至今未開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)工作。

二、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)：

1、對(duì)使用的滅菌器、被滅菌物品及器具未按照有關(guān)規(guī)

范要求定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)及滅菌物含菌量監(jiān)測(cè)；

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)報(bào)告為迎接上級(jí)衛(wèi)生行政部門檢查

的補(bǔ)遺報(bào)告，臨床科室或醫(yī)院感染管理科（辦公室）自填報(bào)

告單，簽名者不屬實(shí)等，失去了監(jiān)測(cè)的實(shí)際意義；

3、連續(xù)多年未定期進(jìn)行消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)

相關(guān)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的感染因素和流行趨勢(shì)

等問題；

三、手衛(wèi)生、手消毒:

6、脫去手套后未及時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生洗手或手消毒，造成個(gè)

人手部皮膚、衣物的再污染；以薄膜手套(PE)代替乳膠手

套接觸血液、體液、分泌物等，其選用的材質(zhì)過薄、各邊縫

密封不嚴(yán)，較易破損導(dǎo)致皮膚被污染。

7、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)洗手液及手消毒劑的領(lǐng)用量與實(shí)際工

作量、患者人數(shù)不相符。

四、診療用品管理需進(jìn)一步加大力度。

1、少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒、滅菌概念混淆，需達(dá)到滅菌的

器具采取了化學(xué)消毒方法；

2、采用戊二醛“殺菌柜”進(jìn)行手術(shù)器械的滅菌；

3、手術(shù)科室使用后電鉆未經(jīng)清潔處理直接存放于戊二

醛“殺菌柜”或非自動(dòng)加濕、加溫、控制甲醛熏箱內(nèi)“滅菌”；

4、眼科手術(shù)器械仍采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的方法，

未每天進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)、定期進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，容器內(nèi)壁

不潔凈、每次更換消毒劑未進(jìn)行清潔和滅菌;

5、清潔、無菌物品混放的現(xiàn)象較為突出，采用壓力蒸

汽滅菌、低溫滅菌方法的無菌物品、一次性使用醫(yī)療物品未

分柜存放，木質(zhì)柜或有銹跡鐵皮柜存放無菌物品，增加了被

污染的機(jī)率。

6、外科系統(tǒng)手術(shù)室的刷手刷由使用科室自行處理，清

洗質(zhì)量、干燥方法、包裝方式均不符合要求；

7、未使用硬式容器裝放而采取雙層布巾打包，導(dǎo)致刷

毛倒伏；

8、使用非啟閉式儲(chǔ)槽裝放刷手刷，滅菌后篩孔板未及

時(shí)關(guān)閉；

9、壁掛式儲(chǔ)刷盒密閉式打包，盒內(nèi)壁潮濕、有水珠，

包內(nèi)化學(xué)指示卡緊貼和內(nèi)壁放置，致使其變色不均勻而無法

判定滅菌效果；

10、仍使用木質(zhì)柄刷手刷，壓力蒸汽滅菌后刷毛變硬,

易損傷使用者皮膚。

五、院感知識(shí)及技能培訓(xùn)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專職人員中半數(shù)以上未接受

專業(yè)知識(shí)崗位培訓(xùn)，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)時(shí)不達(dá)標(biāo)，對(duì)國(guó)家、衛(wèi)

生部及省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、部門規(guī)章、

規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、辦法不了解、不熟悉，制約了醫(yī)療機(jī)構(gòu)本專業(yè)

的發(fā)展。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專職人員能夠按照要求制定培訓(xùn)計(jì)劃，

對(duì)全院各級(jí)各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)、技能等培

訓(xùn)、考核，但培訓(xùn)計(jì)劃過于簡(jiǎn)單，無培訓(xùn)目的及要求，無培

訓(xùn)時(shí)間、授課內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象等，培訓(xùn)內(nèi)容未能結(jié)合本單位

實(shí)際和醫(yī)院感染管理中存在的主要問題進(jìn)行針對(duì)性授課等;

3、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)考試的試卷未標(biāo)注日期、未改

卷但卻有考試成績(jī)統(tǒng)計(jì)，或無培訓(xùn)記錄、考核后無評(píng)價(jià)。

4、提問醫(yī)院感染、消毒隔離及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識(shí),

部分醫(yī)、護(hù)、技和醫(yī)務(wù)人員回答不正確、不全面。

六、醫(yī)療廢物管理

1、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)后勤部門的醫(yī)療廢物管理工作不規(guī)范,

后勤科長(zhǎng)不了解相關(guān)知識(shí)和要求，措施不得力，工作不至I」位;

醫(yī)院感染管理科（辦公室）本應(yīng)履行的是監(jiān)管和技術(shù)指導(dǎo)工

作職責(zé)，但少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻安排醫(yī)院感染管理專職人員具體

負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理的各項(xiàng)工作。

2、醫(yī)療廢物暫存處緊鄰生活區(qū)、工作區(qū)，無明顯醫(yī)療

廢物和“禁止吸煙、禁止飲食”警示標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不規(guī)范；暫

存處房間的墻面、地面不光滑，不防滲，無地漏；暫存間天

花板、門窗密封不嚴(yán)，無法做到“四防”，無專用回收車,

未配置冰柜以暫時(shí)存放病理性廢物，冰柜露天放置。

3、個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)捍嫣幮杞?jīng)過職工

車輛存放處；醫(yī)療廢物暫存處設(shè)置在門診或其他樓房的樓梯

間，僅以一間房作為暫存處。

4、醫(yī)療廢物專用包裝袋的厚度、形狀不符合要求，未

使用加蓋桶裝放醫(yī)療廢物；未配置裝放醫(yī)療廢物的容器，而

將袋裝的醫(yī)療廢物直接棄置于地面。

5、使用后的輸液及注射針頭等銳利器具未棄置于專用

利器盒而裝放于塑料袋內(nèi)；口腔科探針等銳利器具未按照損

傷性廢物進(jìn)行分類、收集和處理；安甑等損傷性廢物棄置于

紙盒內(nèi)，未做到密閉收集。

6、醫(yī)療廢物包裝袋未注明產(chǎn)生科室，封扎袋口方法不

正確或未封扎；病理標(biāo)本未棄置于專用雙層標(biāo)本袋或密閉容

器內(nèi)。

7、少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未安排專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送手術(shù)室等

重點(diǎn)部門的醫(yī)療廢物，而由手術(shù)室工作人員代替其完成此項(xiàng)

工作。

8、醫(yī)療廢物回收登記項(xiàng)目不齊全，登記內(nèi)容有缺失,

未按感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物分類登記，院內(nèi)

交、接雙方只有一方簽字或無簽字。

9、醫(yī)療廢物暫存處工作用房不足，無工作人員更衣、

辦公室，未安裝流動(dòng)水洗手設(shè)施、非手觸式水龍頭開關(guān)、肥

皂等。

10、運(yùn)送收集人員的防護(hù)用品配置不齊全，防護(hù)不至U位,

無專用工作服、防水圍裙、橡膠手套、長(zhǎng)筒膠靴、護(hù)目鏡或

面罩，未配備皮膚消毒劑和棉簽等；運(yùn)送人員對(duì)職業(yè)暴露處

理流程及醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案不熟悉。

七、消毒供應(yīng)中心（室）

1、器械清洗質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，包布破損、有毛邊、附著毛

絮；

2、由廠家提供的手術(shù)器械未經(jīng)消毒供應(yīng)中心（室）清

洗或清洗質(zhì)量不