心力衰竭

【定義】

心力衰竭（heartfaihure）是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起

心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血

及組織血液灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭，常是各種病因所致心臟病的終末階

段。

中醫(yī)雖無心力衰竭的病名，但類似心力衰竭的一些證候，多屬于“心悸”“水腫”“喘咳”

“痰飲”等范疇。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（一）左心功能不全

1.陣發(fā)性呼吸困難，常在體力活動后、睡眠時發(fā)作，嚴(yán)重時呈端坐呼吸及心源性哮喘；

2.咳嗽,平臥時加重：

3.咳痰，咳白色泡沫樣漿液痰，嚴(yán)重時咳粉紅色泡沫樣痰：

4.左心擴(kuò)大，第一心音低鈍，可聽到心尖區(qū)舒張期奔馬律；

5.交替脈；

6.肺部濕羅音，多分布于兩肺底。

（二）右心功能不全

1.腹脹、食欲低下，惡心、嘔吐;

2.頸靜脈怒張：

3.肝大，肝頸回流陽性。

4.右心擴(kuò)大，可聽到奔馬律。

5.下肢浮腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)腹水或胸水。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.X線檢查:

左心衰：

肺靜脈充盈期：見肺.上葉靜脈擴(kuò)張，下葉靜脈較細(xì)，肺門血管陰影清晰；

肺間質(zhì)水腫期：肺門血管影增粗，模糊不清，肺血管分支擴(kuò)張?jiān)龃郑?/p>

肺泡水腫期：密度增高的栗粒狀陰影，繼而發(fā)展為云霧狀陰影；

急性肺水腫：可見自肺門伸向肺野中部及周圍的扇形云霧狀陰影：

此外左心衰還可見局限性肺葉間、單側(cè)或雙側(cè)胸水。

右心衰：心影增大，上腔靜脈增寬，右房、右室增大，可伴有單側(cè)或雙側(cè)胸水。

2.心超：EFVO.50o

3.血流動力學(xué)檢查：肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）>2.4KPa,出現(xiàn)肺瘀血；>3.3KPa重

度肺瘀血，4Kpa肺水腫。

心臟指數(shù)（CI）,<2.2L/minm2,出現(xiàn)低心排血量癥狀群。

（四）心功能分級（參照美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年標(biāo)準(zhǔn)）

心功能I級：患者患有心臟病但活動最不受限制，平時一般體力活動不引起疲乏、心悸、

氣促或心絞痛。通常稱心功能代償期。

心功能I【級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，靜息時無不適，但平時一般活動后

可出現(xiàn)疲乏、心悸、氣促或心絞痛。亦稱I度或輕度心力衰竭。

心功能HI級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。亦

稱II度或中度心力衰竭。

心功能IV級：心臟病患者不能勝任任何體力活動，休息狀態(tài)下也可有心力衰竭或心絞痛

癥狀，體力活動后加重不適。亦稱01度或重度心力衰竭.

A1LA/ACC公布2005年修訂心衰診斷治療指南將心力衰竭分為A、B、C、D四個階段。A

期及B期并無心衰的癥狀或體征，但由于特異的危險因子或心臟結(jié)構(gòu)上的異常，病人的危險

增加。A期無癥狀，有心力衰竭的危險因素，左室功能（LVF）無不正常；B期無癥狀，但

LVF不正常；C期指病人以前或目前有氣促等心衰癥狀，有心臟結(jié)構(gòu)不正常；D期指頑固性

心衰，可能需用心臟移植等先進(jìn)的治療或臨終關(guān)懷。該分級方法是對NYHA心功能分級的補(bǔ)

充，NYHA心功能分級主要針對C期和D期病人癥狀嚴(yán)重性的分級。

【辨證分型】

心力衰竭病位在心，涉及五臟，病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)記，由虛致實(shí)，因?qū)嵰嫣?。在臨床上

有穩(wěn)定期和急性加重期之分。穩(wěn)定期以本虛為主:，根據(jù)狷情變化的不同階段，可分為心氣不

足、心臟氣陰兩虛以及心腎陽虛等。急性加重期每有誘因，以邪實(shí)為主，其中又以飲邪更為

顯著。故辨證首先要明確是心衰穩(wěn)定期還是心衰急性加重期，在次基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨清本虛、

標(biāo)實(shí)孰輕孰重，辨清本虛的臟腑歸屬和氣、血、陰、陽歸屬，以及所兼邪實(shí)的性質(zhì)。

（-）穩(wěn)定期：

1.心之氣虛血淤證：

心悸、氣短、面色晦暗，口唇青紫，頸靜脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，或痰中帶血,

舌有紫斑、淤點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)或代。

2.心之氣陰兩虛證：

心悸、氣短、倦怠乏力，面色蒼白，動輒汗出，出汗或盜汗，頭暈，面顓暗紅，夜寐不

安，口干，舌質(zhì)紅或淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)或代。

3.心腎陽虛證：

心悸、喘息不能平臥?顏面及肢體浮腫，或伴胸水、腹水，脫痞腹脹，形寒肢冷，大便

油泄，小便短少，舌體胖大，質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力或結(jié)或代。

（二）急性加重期：

1.陽虛水泛證:

喘促氣急，痰涎上涌?咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌

質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促，

2.陽虛脫證：

心悸、煩躁，呼吸短促，不能平臥，喘促不寧，額汗不止，精神委靡，顏面發(fā)綃，唇甲

青紫，四肢厥冷，舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)微欲絕。

【治療方案】

（一）治療原則

1.改善癥狀，提高生活質(zhì)量。

2.針對心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和

住院率。

（二）辨證施治

1.辨證論治：針對慢性心功能不全的治療0應(yīng)分期治療，以扶正固本為大法，穩(wěn)定期

以扶正固本為主（補(bǔ)益心氣或心腎同治等），參以活血通絡(luò)，寬胸利水之品；穩(wěn)定加重期宜

及時祛除誘因，加強(qiáng)祛邪慶正，遵循“急則治標(biāo)”的原則。扶正辨清臟腑病位，祛邪注意病

邪的偏盛。

（1）穩(wěn)定期：

心氣陰虛證：

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈散合酸棗仁湯加減。

黨參15克、麥冬6克、五味子9克、生黃芭15克、川連3克、化龍骨15克、炒棗仁

30克、夜交藤30克、拳防子15克、炙甘草5克、川茸12克、知母12克、茯苓15克、丹

參15克

氣虛血淤證：

治法：益氣活血，疏肝通絡(luò)。

方藥：補(bǔ)陽還五湯合柴胡疏肝散加減。

生黃黃15克、川茸12克、赤芍12克、當(dāng)歸12克、柴胡15克、白芍15克、炙甘草5

克、枳殼6克、川楝子1E克、玄胡15克、制香附15克。

心腎陽虛證：

治法：益氣溫陽，降逆平喘。

方藥：參附湯合金啜腎氣丸加減。

人參（另燉）5克、熟附子9克、桂枝9克、熟地15克、白術(shù)10克、白芍15克、豬

苓15克、茯苓15克、澤瀉12克、車前子10克、大腹皮1（）克、淮山藥3（）克。

（2）急性加重期：

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療已形成規(guī)范，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物利尿劑、

ACE抑制劑、B-受體阻滯劑、洋地黃制劑。利尿劑是惟一能夠最充分控制心力衰竭液體潴

留的藥物，所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。

ACE抑制劑是心衰治療的基石，適用于慢性心力衰竭（輕、中、重度）患者的長期治療，只有

長期治療才有可能降低病死率。所有NYHA心功能H、HI級患者病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，

均必須應(yīng)用8-受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上

加用B-受體阻滯劑，洋地黃亦可應(yīng)用。病情不穩(wěn)定的或NYHA心功能IV級的心力衰竭患者,

一般不用B-受體阻滯劑。但NYHA心功能IV級患者，如病情已穩(wěn)定，無液體潴留，體重恒定，

且不需要靜脈用藥者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。地高辛是一種有效、安

全、使用方便、價格低廉的心力衰竭治療的輔助藥物，對心力衰竭死亡率的下降是中性的結(jié)

果。其他藥物：醛固酮拮抗劑能阻斷心衰患者醛固酮（ALD）的有害效應(yīng)，具有抗心肌纖維

化作用，適用于NYHA心功能N級心力衰竭患者，至于醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的

有效性和安全性則尚有待確定。ARB治療心力衰竭有效，但其效應(yīng)是否相當(dāng)于或是優(yōu)于ACE

抑制劑尚未定論，仍不宜以ARB取代ACE抑制劑廣泛用于心力衰竭治療，未應(yīng)用過ACE抑制

劑和能耐受ACE抑制劑的心力衰竭患者，仍以ACE抑制劑為首選。cAMP依賴性正性肌力藥

由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到藥物的毒性，不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇靜脈

滴注此類正性肌力藥。對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心

力衰竭、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3?5do

（三）中醫(yī)治療特色

中醫(yī)中藥治療本病具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)干預(yù)的特點(diǎn)，高效、不良反應(yīng)少、可廣

泛應(yīng)用等優(yōu)勢，已被證明能提高患者生活質(zhì)量，延長壽命，治療多以益氣溫陽、利水消腫、

活血化瘀為法。我們治療冠心病心力衰竭以益氣溫陽為