醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)行為，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本行政區(qū)域內(nèi)的各類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，包括負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等經(jīng)辦業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)。管理原則醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理應(yīng)遵循依法依規(guī)、公平公正、便民高效、科學(xué)管理的原則，確保醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠硎褂?，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)與權(quán)限職責(zé)1.參保登記與管理：負(fù)責(zé)辦理參保單位和參保人員的參保登記、變更、注銷等手續(xù)，建立和維護(hù)參保人員信息數(shù)據(jù)庫(kù)。2.基金征繳與管理：按照規(guī)定征收醫(yī)?；穑龊没鸬氖罩Ч芾?、核算和統(tǒng)計(jì)工作，確?；鸢踩?.待遇審核與支付：審核參保人員的醫(yī)保待遇申請(qǐng)，按照規(guī)定支付醫(yī)保費(fèi)用，包括門診、住院、大病保險(xiǎn)等費(fèi)用。4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理：與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)其服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督和管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量。5.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)：建立和完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，為參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供信息查詢和業(yè)務(wù)辦理服務(wù)。6.宣傳與咨詢服務(wù)：開展醫(yī)保政策宣傳和咨詢服務(wù)，解答參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的疑問，提高醫(yī)保政策知曉率。權(quán)限1.調(diào)查權(quán)：有權(quán)對(duì)參保單位、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.檢查權(quán)：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保費(fèi)用使用情況等進(jìn)行檢查。3.處罰權(quán)：對(duì)違反醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員，按照規(guī)定進(jìn)行處罰。4.協(xié)議簽訂與解除權(quán)：與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂、變更和解除服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理組織架構(gòu)與人員管理1.組織架構(gòu)設(shè)置：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)需要，合理設(shè)置內(nèi)部科室和崗位，明確各科室和崗位的職責(zé)和權(quán)限。2.人員招聘與培訓(xùn)：按照公開、公平、公正的原則招聘工作人員，定期組織工作人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)。3.績(jī)效考核與獎(jiǎng)懲：建立健全績(jī)效考核制度，對(duì)工作人員的工作業(yè)績(jī)、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。財(cái)務(wù)管理1.預(yù)算管理：編制年度醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算和單位經(jīng)費(fèi)預(yù)算，嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行，確?；鸷徒?jīng)費(fèi)的合理使用。2.會(huì)計(jì)核算：按照國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)?；鸷蛦挝唤?jīng)費(fèi)的會(huì)計(jì)核算，做到賬目清晰、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。3.財(cái)務(wù)監(jiān)督：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金和單位經(jīng)費(fèi)的財(cái)務(wù)監(jiān)督，定期進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。檔案管理1.檔案收集與整理：收集、整理醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案，包括參保登記檔案、待遇審核檔案、費(fèi)用結(jié)算檔案等，確保檔案的完整和安全。2.檔案保管與利用：建立檔案保管制度，妥善保管醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案，按照規(guī)定提供檔案查詢和利用服務(wù)。風(fēng)險(xiǎn)管理1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估：定期對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估，包括基金風(fēng)險(xiǎn)、信息安全風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)等。2.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施：針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，如加強(qiáng)基金監(jiān)管、完善信息安全保障體系、提高服務(wù)質(zhì)量等。醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理服務(wù)規(guī)范1.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：制定醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，明確各項(xiàng)業(yè)務(wù)的辦理流程、辦理時(shí)限、服務(wù)質(zhì)量要求等，為參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)。2.服務(wù)態(tài)度：工作人員應(yīng)熱情、耐心、細(xì)致地為參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)，使用文明用語(yǔ)，不得推諉、刁難服務(wù)對(duì)象。3.服務(wù)場(chǎng)所建設(shè)：合理規(guī)劃和建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)場(chǎng)所，配備必要的服務(wù)設(shè)施和設(shè)備，為服務(wù)對(duì)象提供舒適、便捷的服務(wù)環(huán)境。業(yè)務(wù)辦理流程優(yōu)化1.簡(jiǎn)化手續(xù)：對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理手續(xù)進(jìn)行全面梳理，簡(jiǎn)化不必要的環(huán)節(jié)和手續(xù)，提高業(yè)務(wù)辦理效率。2.網(wǎng)上辦理：積極推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理，建立網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)，讓參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以通過互聯(lián)網(wǎng)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。3.一站式服務(wù)：在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)場(chǎng)所設(shè)立一站式服務(wù)窗口，實(shí)現(xiàn)多項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的集中辦理，減少服務(wù)對(duì)象的辦事時(shí)間和成本。服務(wù)監(jiān)督與評(píng)價(jià)1.內(nèi)部監(jiān)督：建立內(nèi)部服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)工作人員的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決服務(wù)中存在的問題。2.外部監(jiān)督：主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，通過設(shè)立投訴舉報(bào)電話、郵箱等方式，廣泛收集參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見和建議，及時(shí)處理投訴舉報(bào)案件。3.服務(wù)評(píng)價(jià)：定期開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)評(píng)價(jià)工作，邀請(qǐng)參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理定點(diǎn)申請(qǐng)與評(píng)估1.申請(qǐng)條件：符合國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保定點(diǎn)管理要求的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)。2.評(píng)估程序：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，包括實(shí)地考察、資料審核等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定是否納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。服務(wù)協(xié)議管理1.協(xié)議簽訂：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等內(nèi)容。2.協(xié)議履行：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議的約定提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定支付醫(yī)保費(fèi)用。3.協(xié)議變更與解除：在服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)，如遇政策調(diào)整、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)情況變化等原因，需要變更或解除服務(wù)協(xié)議的，雙方應(yīng)按照規(guī)定程序辦理。監(jiān)督與考核1.日常監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保費(fèi)用使用情況等進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)責(zé)令整改。2.年度考核：每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，考核內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行等方面，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。醫(yī)?；鸸芾砘鹫骼U管理1.征繳政策執(zhí)行：嚴(yán)格按照國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)?；鹫骼U政策的規(guī)定，確定參保單位和參保人員的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例，按時(shí)足額征收醫(yī)保基金。2.欠費(fèi)催繳：對(duì)欠費(fèi)的參保單位和參保人員進(jìn)行催繳，確保醫(yī)?；鸬恼Ｕ骼U?；鹬Ц豆芾?.待遇審核：按照醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，對(duì)參保人員的醫(yī)保待遇申請(qǐng)進(jìn)行審核，確保待遇支付的準(zhǔn)確性和合理性。2.費(fèi)用結(jié)算：與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的結(jié)算方式和結(jié)算周期進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，及時(shí)支付醫(yī)保費(fèi)用。3.基金支出監(jiān)控：建立醫(yī)保基金支出監(jiān)控機(jī)制，對(duì)醫(yī)?；鸬闹С銮闆r進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，防范基金風(fēng)險(xiǎn)?；鸨O(jiān)督管理1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的內(nèi)部監(jiān)督，建立健全基金管理制度和監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)基金收支情況進(jìn)行審計(jì)和檢查。2.外部監(jiān)督：主動(dòng)接受財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，配合做好相關(guān)工作。信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)1.系統(tǒng)規(guī)劃與設(shè)計(jì)：根據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展需要，制定醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃，進(jìn)行系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和開發(fā)。2.系統(tǒng)安全保障：建立健全信息系統(tǒng)安全保障體系，采取必要的安全技術(shù)措施，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。信息數(shù)據(jù)管理1.數(shù)據(jù)采集與錄入：準(zhǔn)確、及時(shí)地采集和錄入醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。2.數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與備份：對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行安全存儲(chǔ)和定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。3.數(shù)據(jù)共享與交換：按照規(guī)定與相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的共享和交換，實(shí)現(xiàn)信息資源的有效利用。信息安全管理1.安全制度建設(shè)：建立信息安全管理制度，明確信息安全管理職責(zé)和權(quán)限，規(guī)范信息安全操作流程。2.安全培訓(xùn)與教育：定期組織工作人員參加信息安全培訓(xùn)和教育，提高工作人員的信息安全意識(shí)和防范能力。3.安全事件應(yīng)急處理：制定信息安全事件應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)處理信息安全事件，降低事件造成的損失。監(jiān)督與處罰監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)自身業(yè)務(wù)活動(dòng)的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題。2.外部監(jiān)督：接受上級(jí)主管部門、財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，以及社會(huì)公眾的監(jiān)督。處罰措施1.對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處罰：對(duì)違反本辦法規(guī)定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由上級(jí)主管部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人依法給予處分。2.對(duì)工作人員的處罰：對(duì)違反本辦法規(guī)定的工作人員，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予批評(píng)教育、警告、記過等處分；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法