福州醫(yī)保分級管理辦法一、引言親愛的同事們，在我們?nèi)粘５墓ぷ髦?，醫(yī)保管理是一項至關(guān)重要的任務(wù)。隨著福州醫(yī)保事業(yè)的不斷發(fā)展，為了更好地服務(wù)廣大參保人員，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩覀冎贫诉@份醫(yī)保分級管理辦法。希望大家能夠認(rèn)真了解并積極配合執(zhí)行，共同推動醫(yī)保管理工作邁向新的臺階。二、適用范圍本辦法適用于福州市行政區(qū)域內(nèi)所有參與醫(yī)保服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的相關(guān)管理工作。我們鼓勵各類醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)積極參與到分級管理中來，共同營造一個規(guī)范、有序、高效的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境。三、分級管理的目標(biāo)與原則（一）目標(biāo)通過實施醫(yī)保分級管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的提升，保障醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂?，為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。同時，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)之間的良性競爭，推動醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。（二）原則1.公平公正原則：在分級管理過程中，我們將嚴(yán)格按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行評定，確保每一家醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)都能在公平公正的環(huán)境中參與競爭。希望大家相信我們的評定結(jié)果，共同維護(hù)公平公正的市場秩序。2.動態(tài)管理原則：醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的分級并非一成不變，我們將根據(jù)其服務(wù)質(zhì)量、管理水平、費用控制等情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。這就要求大家不斷提升自身的服務(wù)能力和管理水平，以適應(yīng)不斷變化的醫(yī)保管理要求。3.激勵約束原則：對于分級較高的醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)，我們將給予一定的政策支持和獎勵；對于分級較低的機構(gòu)，將采取相應(yīng)的約束措施。希望大家能夠積極爭取更高的分級，為參保人員提供更好的服務(wù)。四、分級標(biāo)準(zhǔn)與評定方法（一）分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、管理水平、費用控制、信息化建設(shè)等方面的情況，將醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)分為A、B、C三個等級。1.A級：服務(wù)質(zhì)量高、管理規(guī)范、費用控制合理、信息化建設(shè)先進(jìn)，能夠為參保人員提供全方位、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)。我們鼓勵各機構(gòu)向A級標(biāo)準(zhǔn)看齊，不斷提升自身的綜合實力。2.B級：服務(wù)質(zhì)量較好、管理基本規(guī)范、費用控制較為合理，能夠滿足參保人員的基本醫(yī)保服務(wù)需求。希望處于B級的機構(gòu)能夠進(jìn)一步提升服務(wù)水平，爭取向A級邁進(jìn)。3.C級：服務(wù)質(zhì)量和管理水平有待提高、費用控制存在一定問題，需要加強整改。對于C級機構(gòu)，我們將給予更多的指導(dǎo)和幫助，希望你們能夠盡快改進(jìn)存在的問題，提升服務(wù)質(zhì)量。（二）評定方法1.資料審核：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將定期收集醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的相關(guān)資料，包括服務(wù)質(zhì)量報告、費用結(jié)算數(shù)據(jù)、信息化建設(shè)情況等，并進(jìn)行審核。希望各機構(gòu)能夠及時、準(zhǔn)確地提供相關(guān)資料，積極配合我們的工作。2.現(xiàn)場檢查：組織專業(yè)人員對醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，實地了解其服務(wù)流程、管理情況、醫(yī)療設(shè)備等方面的情況。在檢查過程中，希望大家能夠積極配合，如實反映情況。3.社會評價：通過問卷調(diào)查、網(wǎng)絡(luò)評價等方式，收集參保人員對醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的評價和意見。我們非常重視參保人員的反饋，希望各機構(gòu)能夠不斷優(yōu)化服務(wù)，提高參保人員的滿意度。五、不同等級醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的管理措施（一）A級醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)1.政策支持：在醫(yī)保費用結(jié)算、醫(yī)保定點資格續(xù)簽等方面給予優(yōu)先考慮；適當(dāng)提高醫(yī)保報銷比例，鼓勵參保人員選擇A級機構(gòu)就醫(yī)購藥。2.宣傳推廣：通過官方網(wǎng)站、媒體等渠道，對A級機構(gòu)進(jìn)行宣傳推廣，提高其社會知名度和美譽度。希望A級機構(gòu)能夠珍惜榮譽，繼續(xù)發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。3.培訓(xùn)交流：組織A級機構(gòu)之間開展培訓(xùn)交流活動，分享先進(jìn)的管理經(jīng)驗和服務(wù)理念，共同提升醫(yī)保服務(wù)水平。（二）B級醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)1.正常管理：按照醫(yī)保管理的相關(guān)規(guī)定，對B級機構(gòu)進(jìn)行正常的監(jiān)管和服務(wù)。希望B級機構(gòu)能夠嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策，不斷提升服務(wù)質(zhì)量。2.指導(dǎo)幫扶：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將定期對B級機構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，幫助其解決存在的問題，提升管理水平。希望B級機構(gòu)能夠積極接受指導(dǎo)，不斷改進(jìn)工作。（三）C級醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)1.重點監(jiān)管：加強對C級機構(gòu)的日常監(jiān)管，增加檢查頻次，對其醫(yī)保費用支出進(jìn)行重點監(jiān)控。希望C級機構(gòu)能夠認(rèn)識到自身存在的問題，積極配合整改。2.限期整改：要求C級機構(gòu)在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行整改，并提交整改報告。對于整改不力的機構(gòu)，將采取降低分級、暫停醫(yī)保定點資格等措施。3.培訓(xùn)教育：組織C級機構(gòu)的管理人員和工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高其政策水平和業(yè)務(wù)能力。六、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的分級管理職責(zé)（一）市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)1.制定政策：負(fù)責(zé)制定福州市醫(yī)保分級管理的相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展分級管理工作。2.組織評定：組織對全市醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的分級評定工作，審核評定結(jié)果，并向社會公布。3.監(jiān)督管理：對全市醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的分級管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時處理分級管理過程中出現(xiàn)的問題。（二）縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)1.貫徹落實：貫徹落實市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定的醫(yī)保分級管理政策和標(biāo)準(zhǔn)，具體組織實施本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的分級管理工作。2.資料收集：負(fù)責(zé)收集本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的相關(guān)資料，為分級評定提供依據(jù)。3.日常監(jiān)管：對本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用控制等情況進(jìn)行日常監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。七、醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.知情權(quán)：醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)有權(quán)了解醫(yī)保分級管理的政策、標(biāo)準(zhǔn)和評定方法，以及自身的分級評定結(jié)果。2.申訴權(quán)：對分級評定結(jié)果有異議的，醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)有權(quán)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申訴，要求重新評定。3.建議權(quán)：醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)可以就醫(yī)保分級管理工作提出意見和建議，參與醫(yī)保管理政策的制定和完善。（二）義務(wù)1.遵守規(guī)定：嚴(yán)格遵守醫(yī)保分級管理的相關(guān)政策和規(guī)定，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展分級管理工作。2.提升服務(wù)：不斷提升自身的服務(wù)質(zhì)量和管理水平，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)。3.數(shù)據(jù)報送：按照要求及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送相關(guān)數(shù)據(jù)和資料，接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查。八、監(jiān)督與評估（一）監(jiān)督機制建立健全醫(yī)保分級管理的監(jiān)督機制，加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督檢查。設(shè)立舉報電話和郵箱，接受社會各界的監(jiān)督和舉報。對于違反醫(yī)保分級管理規(guī)定的行為，將依法依規(guī)進(jìn)行處理。（二）評估機制定期對醫(yī)保分級管理工作進(jìn)行評估，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整和完善分級